占位討論，重在參與:有難度，單簡單病史+心電圖，既使心電圖再經(jīng)典事實(shí)上也可能有變數(shù)。答題時不單單是考驗(yàn)站友們直接命中答案的準(zhǔn)確率，還有重要的鑒別診斷。我直言我應(yīng)該會有一半那么多答歪??
病例一：
60歲男性，因陣發(fā)性胸悶就診。心電圖如下：
I,AVL輕度ST段下移伴T波倒置，V2—V6T波正負(fù)雙向或?qū)ΨQ性T波倒置(V4明顯)伴ST-T改變，陣發(fā)胸悶癥狀，首先警惕Wellens綜合征左前降支近端或左主干牽扯回旋支處嚴(yán)重狹窄，近期短期內(nèi)血管閉塞發(fā)生心肌梗死可能性大，需高度重視。鑒別:(心尖或典型)肥厚型心肌病(這亦可岀現(xiàn)胸悶癥狀及心電圖改變)、左右心室肥厚伴勞損
處理:急做床旁心臟彩超一來了解心室動動情況是否有間接心梗征象，二來可排除或確診是否存在心肌病或心肌結(jié)構(gòu)改變，同時化驗(yàn)心梗三項(xiàng)、BNP等相關(guān)檢查，有條件不管心彩是否有心肌病，均建議急診冠造確診和治療，誰知道是否合并，注意電解質(zhì)
答案預(yù)測:心尖肥厚型心肌病可能因?yàn)?，上圖為6期心電圖挑戰(zhàn)，T波是不是很像??但岀于臨床和癥狀，急診降階梯是必要的
為了0.5分我無恥的更改答案為:心尖肥厚型心肌病??
病例二：
73歲男性，因排尿不暢2年，停止排尿10 h入院。心電圖如下：
典型的Niagara瀑布樣T波，寬大深倒置，顯著QT間期延長(尿潴留引起交感神經(jīng)興奮引起Niagara瀑布樣T波)
路人甲:等下！這波不是常見于腦血管意外嗎？
??我:沒錯，但不是它的專利，這巨波嗯~T波常見于顱內(nèi)出血，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，還見于顱內(nèi)損傷、急性腦梗塞、大腦靜脈血栓、腦外科手術(shù)、阿斯發(fā)作后、急腹癥等患者。
路人乙:嗯~有道理。不對！人家只是10小時沒唏噓提示尿潴留，難道憋岀個腦血管意外
我:(內(nèi)心:你們兩個損蔥??凈找茬)咳咳，那個也是有一定可能的！哈哈(尷尬)。不過此患者有尿潴留可能，你們還要想到憋尿憋的心慌慌時反射引起交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺風(fēng)暴時也可以引起心臟岀現(xiàn)Niagara瀑布樣T波。
可能是like this:自主神經(jīng)因素：激動、緊張、運(yùn)動時交感神經(jīng)興奮，可使T波幅度降低，甚至倒置。
and:兒茶酚胺風(fēng)暴：交感神經(jīng)過度興奮，大量的兒茶酚胺分泌入血，刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節(jié)，引起T波的改變和Q-T間期的顯著延長；過量的兒茶酚胺也可直接作用于心室肌使心肌復(fù)極過程明顯受影響；兒茶酚胺風(fēng)暴還能使心外膜的冠狀動脈痙攣，造成透壁性缺血，使心外膜復(fù)極延長。
路人甲乙丙……:哦~SO如此
我:(內(nèi)心:??總算忽悠過去了，對不對？咳咳，就看他們的悟性了，陰險的我笑了??)提示:注意電解質(zhì)及腎功能，導(dǎo)尿不要太過分，必要時頭顱CT
對不對不重要，霸屏才重要??:
尼加拉（Niagara）瀑布樣T波心電圖特點(diǎn)： ①巨大倒置的T波，倒置的T波的振幅多數(shù)大于1mv，部分可達(dá)2.0mv，倒置的T波常出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，集中在中胸及左胸V4-6導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)，而在aVR、V1、Ⅲ等導(dǎo)聯(lián)可能存在寬而直立的T波； ② Niagara瀑布樣T波的演變迅速，持續(xù)數(shù)日后自行消失； ③T波寬大畸形 異常寬大的T波形成與T波前肢和ST段融合有關(guān)，與T波后肢和隱匿，倒置的U波融合有關(guān)。T波的開口及頂部都增寬，T波最低點(diǎn)長呈鈍圓形； ④不伴有ST段的偏移及病理性Q波； ⑤QTc間期顯著延長是重要的特征； ⑥U波幅度常>0.15mV； ⑦常伴有快速性室性心律失常。
因排尿有問題，所以要警惕慢性梗阻性腎功能不全電解質(zhì)紊亂，尤其高鉀，但高鉀這么霸氣的T波沒見過，而且還是倒置的，如果是，我服
病例三：
55歲男性，因突發(fā)持續(xù)性胸痛30 h入院。心電圖如下：
這個膩害:我不知說哪個好，持續(xù)胸痛30個小時，胸導(dǎo)T波廣乏對稱深倒置，V2V3r波遞增不良，并開始形成病理性Q波，還是常規(guī)考慮:非ST段抬高型前壁急性心肌梗死可能，I型Wellens胸痛到不要不要的時候也不除外，De winter綜合征雖然也有類似結(jié)局，但開始T波正向比較多，如發(fā)生梗死后衍變期也可岀現(xiàn)T波倒置，持續(xù)時間這么長不管哪種情況考慮梗了，只不過給了個不同名字，急查心梗三項(xiàng)，床旁心彩等相關(guān)檢查，患都雖已持續(xù)胸痛30小時(??持續(xù)痛30小時還要注意排查心包或胸膜炎之類的，可能性不大，夾層那些危重癥不在討論范疇??)，表面過了PCI最佳時間，但一來胸痛仍持續(xù)存在，二來具體可能梗塞時間不詳，談好話，個人覺得還是應(yīng)該急診PCI開通血管。當(dāng)然本身已溶栓演變期另算??30小時太長應(yīng)該為急性心肌梗死演變過程
病例四：
65歲男性。臨床診斷：腦出血。心電圖如下：
腦岀血病史，T波亦符合Niagara瀑布樣T波，這節(jié)律有點(diǎn)看不明白，有箭頭的可能為P'但是否為T波一部分開始快速復(fù)極岀問題？這樣的沒見過??就瞎猜個房早三聯(lián)未下傳吧(圖短又不是十二導(dǎo)同步我能力有限)??
好了已經(jīng)霸屏好幾段了，再霸而又沒一個答中，估計(jì)明年我頭頂?shù)牟菥鸵呀?jīng)跟你們那么高了??
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