I 前言：本文主要記錄群內(nèi)圍繞干姜附子湯所展開的討論?！秱摗返?1條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！?br>
MX老師：《傷寒論》第61條中，如何理解“煩躁”，不嘔，則排除了少陽之膽熱擾心之煩；不渴，則排除了陽明里熱里實之上擾心神之煩；無表證，則排除了大青龍證之煩。脈沉微，可知此煩躁，應(yīng)是肌體躁動而不自知之躁煩證。此“躁”有別干“燥”。夜里安靜，并非夜間好了，而是夜里陰氣重，腎陽得不到資助，無力與陰相爭。因下之后復(fù)發(fā)汗，不只心陰虧虛，心陽也虛，白天陽氣足，又衛(wèi)陽行表，爭而無力，無可奈何，故而躁煩。以干姜附子湯頓服，不用甘草之甘緩，證雖急，但未如四逆湯證重。
SXL老師：我認為干姜附子是用來治療陽脫重癥的方劑，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)一篇某中醫(yī)老師文章的部分內(nèi)容:
為什么要用回陽救急之力較四逆湯更峻更速的干姜附子湯來治永療條文列舉的晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,脈沉微,身無大熱等癥狀呢？從諸多的注釋本可知道,正因為干姜附子湯這一回陽之力較四逆湯更峻更速,故大部份注家都認為本條之証較四逆湯證為重,如程應(yīng)旄（郊倩）認為。＂晝?nèi)諢┰瓴坏妹?虛陽擾亂,外見假熱也,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內(nèi)系真寒也,宜干姜附子湯,直從陰中回陽,不當于晝?nèi)諢┰暌患贌嶙C狐疑也＂,劉渡舟是這樣理解本條的。＂下之后復(fù)發(fā)汗＂在治法上是一誤再誤,誤下傷里陽,下后復(fù)汗則表陽亦傷.陽主晝.陰主夜.也就是白天陽氣旺盛,夜睌陰氣旺盛,汗下后陽虛之體能在白天陽旺之時與邪抗爭,故＂晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸?入夜陰盛,陽虛無力與邪抗爭,故＂夜而安靜＂,陽虛陰盛,病入三陰,故不見少陽病的喜嘔,陽明病的口渴,以及太陽病的頭痛脈浮等表証,脈沉主里,微主陽虛,＂脈沉微,身無大熱＂而見微熱,說明陽虛陰盛,格陽于外,證情危重,當急救回陽,用干姜附子湯.否則,貽誤病機,恐一身脫汗而不可救，就就連我學傷寒論最為敬重的人之一冉雪峰,亦認為＂晝煩夜靜,這兩個證象,很易認為陽證,其實此為假陽,乃陽虛至極,浮越于外,陰陽離絕,陰氣獨治,水極似火,陰極似陽,為陽虛重篤,更進一步,行將亡陽的險象＂, 用證情危重,急救回陽的理由來解釋干姜附子湯回陽之力為什么要較四逆湯更峻更速,當然是正確的,問題是條文列舉的證狀從那方靣可以說明是較四逆湯證為重呢？我們只要通過分析就可以知道,干姜附子湯證的證較四逆湯證為輕,所有持上述觀點的注家都錯誤理解了本條。
特別是休克病人表現(xiàn)的煩躁應(yīng)該如此癥類似。
ZWX老師：請問亡陽證為什不用干姜附子湯？這個證應(yīng)該夠嚴重了吧！
MX老師：對此條的注解，許多傷寒大家都有不同意見，何況我輩？只是討論學習吧。仲公凡用生附，都有回陽救逆之意。也有近賢，學西人用青蛙心做實驗，用四逆湯和附子干姜湯做實驗，得出之結(jié)論是加了甘草，持續(xù)時間較長，但不用甘草之甘緩，則蛙心起博快。此方，干姜用了一兩，而四逆湯則干姜用了一兩半，通脈四逆則干姜用了二兩。故此證不至于格陽，實際上腎陽也未至于大衰。躁煩，此躁有點陰證，應(yīng)該是撮空理線，循衣摸床，這正是陰盛而陽衰，但這個陽衰只是腎陽虛衰，未至于亡陽，仲公用干姜開路先驅(qū)，驅(qū)散陰霾，再用附子補坎中一陽。
我讀此條，后讀第69條：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之，和后面的少陰病篇之少陰病提綱，脈微細但欲寐，以及諸注疏大家之注，心也有疑。
SXL老師：我再轉(zhuǎn)發(fā)網(wǎng)上中醫(yī)老師發(fā)的文章以便參考:
陽亡欲脫，當以救陽為先，稍有差遲，陽氣難保。此方干姜1兩，生附1枚，方中以大辛大熱之附子伍干姜竣補其陽，徹上徹下，周遍全身，絕不加一味陰藥摯其肘，此方所治乃陽虛陰盛，附子無姜不熱，姜附同用，為扶陽之峻劑，若不以此方急補其陽，星火將難以接續(xù)，縱觀《傷寒》附子湯輩如四逆湯與此方僅一藥之差，附子湯也是陽虛陰盛的主方，此三方可對比參看。少陰寒化，陰盛陽衰，四肢厥逆，惡寒蜷臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微細等癥，一派虛寒之象。四逆湯所治系寒邪深入少陰所致的寒厥證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂趦?nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”；“寒淫所勝，平以辛熱”。附子、干姜味辛性熱，炙甘草甘溫，三藥合用，辛甘化陽，四逆湯中附子用量同干姜附子湯，即生附子1枚，而干姜用量較之有所增加，即干姜1兩半，但有炙甘草2兩監(jiān)制及緩和藥性，是方火土合德，且不至于造成格拒之勢。此二方比較，同為陰盛陽虛之證，干姜附子湯證為虛陽將脫，發(fā)病較急，不可緩圖，宜當機立斷，從其方后注“頓服”也可窺知，方用在于峻補亡陽。而四逆湯證乃虛陽欲脫，相對較緩，用炙甘草之義又在于扶火暖土，使藥力停于中下二焦。誠如喻嘉言所述：“用附子、干姜以勝陰復(fù)陽者，取飛騎突人重圍，騫旗樹幟，使既散之陽望而爭趨，頃之復(fù)全耳。不知此義，加增藥味，和合此湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功?！?/span>
MX老師：討論很好，論附子甘草干姜，我還是喜歡黃元御鄭欽安之說。此條重在如何理解這個“躁”字和脈沉微。
附子干姜湯、附子甘草湯、四逆湯、茯苓四逆湯、麻黃附子細辛湯等等，都早早見于《傷寒論》之太陽篇，有深意。蓋足太陽與足少陰互為表里。而后之陽明少陽未見用附子，又于太陰篇中277條不出方，但來個“宜服四逆輩”，而理中丸(湯)卻在六經(jīng)外之辯霍亂病篇才出現(xiàn)。一部傷寒論，一輩子都讀不透。我輩應(yīng)努力。
ZWX老師：干姜附子湯：干姜入脾溫脾陽，守而不走；附子入腎溫腎陽，走而不守，能通行十二經(jīng)純陽之要藥！脾為后天之本，腎為先天之本；干姜附子同用一是溫先天以生后天，一是溫后天以養(yǎng)先天；是治脾腎陽虛之要方！但我并不認為是治療陽脫重證之劑！但明賢老師的解釋我確非常認同“證雖急，但未如四逆湯證重”。
從傷寒論第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗……無表證，脈沉微，身無大熱”來看；干姜附子湯除了治脾腎陽虛之外，還可以治療比較輕的亡陽證。這是一個本來脾腎就陽虛之人，在誤治后引起亡陽輕證；如果換一個身體強壯之人，下之后、復(fù)發(fā)汗，不一定就會亡陽；或者如果說一個溫病之人，下之后、復(fù)發(fā)汗，可能會引起津液損傷嚴重，就可能變成亡陰之證！說明這里只是傷寒脾腎陽虛誤治后才會有的證！雖然每個人理解不同，但我是這樣認為的。
四逆湯就不同，他的病機是 ：少陰陽虛、四肢厥逆；治法 ： 回陽救逆法。說明比干姜附子湯更加嚴重！甘草在這里的作用是補元氣，通經(jīng)脈，益血氣，并能制姜附之猛峻，又能增強回陽救逆之效久。明賢老師說的那個實驗就證明這些！
但這里也只是比干姜附子湯要重，其實還有更嚴重的亡陽證。如四逆加人參湯，病機是元陽虛脫，治法是回陽救脫法。孫興亮老師說干姜附子湯是陽脫重癥的方劑，我認為這個四逆加人參湯才比較合適陽脫重癥之劑。這里不但是脾腎陽虛、誤汗或過汗亡陽，完全是屬于陽氣虛弱到欲脫之象！也就是離死亡只是一步之遙！陽隨氣脫、陽隨陰亡，這里還涉及陰津外泄，陽失陰戀，陽氣衰微到極點！人參補五臟之體、補五臟之氣，用人參大補元氣，加甘草助人參益氣，干姜助附子回陽；陽氣得其溫補，心陽振奮，陽氣充盛，陰得陽護而自 汗止！能夠鼓動血流而脈實有力，五臟生機一旺，從而使陽有所依、陰有陽護，人體得以生機。
所以在我的理論里，干姜附子湯是脾腎陽虛引起諸多變證的基礎(chǔ)方。
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