最近有很多網友找我咨詢，為什么積極抗病毒治療了，還是出現(xiàn)了肝病進展。很多患者因為出現(xiàn)了肝炎活動或肝病進展發(fā)現(xiàn)較大，也選擇了一線抗病毒藥物，隨訪中發(fā)現(xiàn)乙肝病毒DNA快速轉陰，并且都已經持續(xù)低于檢測下限了，為什么還會出現(xiàn)肝功能異常，甚至出現(xiàn)肝臟B超的異常改變呢？
近日有位網友咨詢：我上小學的時候檢查出來乙肝，隨后治療轉陰之后就沒管了。去年我們夫妻做試管嬰兒的時候做了次復查， 當時的病毒量找不到了，我大概記的是10的5次方吧。隨后抗病毒治療，當時要試管，吃了三個月的進口替諾福韋，以后吃的是國產的替諾福韋。病毒降下來了，低于檢測下限，沒有做高靈敏度的檢測。有中度脂肪肝。后來近一年在本地醫(yī)院拿的藥，轉氨酶一直沒有降下去，近半年兩次B超檢測看著門內靜脈粗了，身體沒有什么大的不舒服，胯骨感覺有點酸，藥一直按時吃，現(xiàn)在吃的肝爽顆粒和雙脂滴丸有5個月。身高1.70，體重73KG，從去年4月份B超檢測有中度脂肪肝，一直到現(xiàn)在，平常愛吃辣椒， 近一年肉類正常食用，近三個月吃羊肉，豬肉有點多。想知道為什么抗病毒治療，病情還是有進展？
這位患者去年開始抗病毒治療，目前病毒量低于檢測下限，但是出現(xiàn)反復的肝功能的異常，最近2次隨訪發(fā)現(xiàn)肝臟B超提示彌漫性改變并門靜脈增寬。對于反復肝功能異常導致出現(xiàn)彌漫性病變伴門靜脈增寬，要考慮出現(xiàn)了纖維化進展。乙肝進展到肝纖維化、肝硬化的主要原因還是肝病控制欠佳，出現(xiàn)了反復的肝炎活動。
為什么患者積極抗病毒治療，病毒量也明顯降低，還是會出現(xiàn)纖維化進展呢？需要從兩個方面考慮：
第一，抗病毒治療后，盡管乙肝病毒DNA下降明顯，但乙肝病毒DNA是否持續(xù)低于20iu/ml，需要下次復查時用高敏試劑確認。如果乙肝病毒DNA超過20iu/ml,病毒量還是陽性的話，有可能出現(xiàn)肝炎活動，可以表現(xiàn)為轉氨酶升高。對于乙肝抗病毒期間出現(xiàn)轉氨酶升高，都要先排除低病毒血癥的可能。
第二，要重視其他因素對肝臟的損傷，最常見的還是脂肪肝、飲酒和藥物等因素?；颊咭腋魏喜⒅靖?，身高1.7米，體重73Kg，體重指數BMI為25.26，屬于超重人群，平時喜歡肉食。一直沒有進行飲食和運動的管理，反復出現(xiàn)谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶升高未積極對癥處理。對于這種情況，還是要考慮出現(xiàn)脂肪性肝炎的可能性大。脂肪性肝炎沒有及時治療，也容易在脂肪肝背景下，肝細胞反復損傷導致形成纖維化及進展。
針對現(xiàn)在存在的問題，下一步應該注重哪些方面呢？
1. 確?？共《局委煶掷m(xù)有效。積極有效的抗病毒治療，才能最大程度地抑制乙肝病毒復制。只有乙肝病毒DNA持續(xù)低于20iu/ml，最好沒有檢測到病毒信號，可以認為是完全病毒學應答，才能最大程度地減少肝炎活動。
臨床上有不少患者誤認為，出現(xiàn)肝炎活動時，乙肝病毒DNA越高，轉氨酶升高越明顯，乙肝病毒DNA如果是低水平復制，轉氨酶升高不明顯。其實不然，轉氨酶升高的水平可以間接反映免疫激活的能力或者叫免疫應答強度，和乙肝病毒DNA的含量沒有直接關系，和自身免疫功能的恢復有很大的關系。所以我們都不要忽視乙肝低病毒血癥對肝臟帶來的損傷，不能簡單認為乙肝病毒接近陰性，所以轉氨酶應該不升高，或者只是輕微異常。
2. 積極抗炎保肝。出現(xiàn)了反復的肝炎活動，表現(xiàn)為轉氨酶明顯升高時，需要積極保肝治療，盡快恢復肝功能的穩(wěn)定。除了可以減少肝炎活動帶來的不適癥狀，也能減少肝炎活動的時間，降低肝內炎癥對肝臟基礎的影響。這對于延緩肝纖維化形成及進展，是有很重要的意義。
3. 不管在肝病的哪個階段，出現(xiàn)了轉氨酶升高，都需要查找轉氨酶升高的原因。如果乙肝抗病毒治療有效，乙肝病毒DNA已經低于高敏檢測的下限時，就需要查找其他因素對肝臟的損傷了。這位患者長期脂肪肝，未給予重視，就容易進展到脂肪性肝炎，如果一直未給予治療，那肝纖維化進展的風險也會增加。
對于這位網友，要想治療脂肪肝，首先改變生活方式，可以通過減重、飲食控制和運動鍛煉來控制肝病的進展。其中減重是最重要的措施之一。目前認為，體重下降超過7%-10%，可以改善肝臟的炎癥和纖維化。要實現(xiàn)這個目標，需要適當減少總能量的攝入，增加運動的消耗，做到逐步減重，最大不超過1Kg/周為宜。
總之，下一階段積極雙抗的同時，增加抗炎保肝治療，改變生活方式，合理減重，加強飲食和運動的管理，做好肝病指標的隨訪，還是有很大機會延緩肝病進展的。
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