銀屑病常見且易診難治，是皮膚科醫(yī)生共同的感受。其根源主要是銀屑病的病因多端，病機(jī)復(fù)雜。面對患者復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，如何通過四診探明病因病機(jī)，如何正確辨證、用藥？當(dāng)治療遭遇抵抗，久治無效時(shí)，如何應(yīng)對？都是需要思考和研究的問題。
銀屑病的發(fā)病機(jī)制與證候河南省中醫(yī)院皮膚性病科劉愛民
銀屑病中醫(yī)稱為“白疕”、“干癬”、“松皮癬”等，雖然都是鱗屑性紅斑，但發(fā)病季節(jié)、皮損加重時(shí)間各不相同，而且皮損分布各異，自覺癥狀和伴發(fā)癥狀千差萬別。這些紛繁多變的癥狀，引出了古代醫(yī)家不同的認(rèn)識。
1.銀屑病的發(fā)病機(jī)制
隋·巢元方《諸病源候論·干癬候》曰：“干癬但有匡郭……皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖！泵鞔_指出風(fēng)濕、寒濕為外在的致病因素，內(nèi)有血熱，復(fù)遇寒濕或風(fēng)寒外侵，內(nèi)外之寒熱相搏，其病乃生。其后又有“血分燥熱”（《醫(yī)學(xué)入門》）、“血燥風(fēng)毒”（《外科正宗》）、“血虛”（《外科證治全書》）等論述?，F(xiàn)代趙炳南先生根據(jù)銀屑病的皮損病理特點(diǎn)，提出血熱、血燥、血瘀三證，執(zhí)簡馭繁，很好地指導(dǎo)了臨床辨證用藥。并逐漸形成主流的辨證體系，影響很大。
銀屑病的皮損為丘疹、紅斑、鱗屑，肌膚之熱、燥顯而易見，但這種熱、燥的病因病機(jī)多不相同。眾所周知，銀屑病皮損具有冬重夏輕的規(guī)律，而且北方高于南方，發(fā)病率城市高于農(nóng)村，男性高于女性。表明本病的發(fā)生并非僅僅是人體本身的病變所致，外界（氣溫）的直接干預(yù)不容輕視。同時(shí)，心理壓力與緊張也參與發(fā)病。根據(jù)銀屑病冬重夏輕的發(fā)病規(guī)律，以及北方高于南方的特點(diǎn)，我們認(rèn)為外界氣溫變化參與了發(fā)病，而且主要是低氣溫（風(fēng)寒）導(dǎo)致。由于每個(gè)人的體質(zhì)與寒熱屬性不同，對外界環(huán)境變化的反應(yīng)也各異。體質(zhì)最具代表性的就是熱性與虛寒，分別闡明之。
熱性體質(zhì)者，結(jié)合銀屑病而言，可以認(rèn)為是素體血熱。夏季毛孔開張，熱可外越，故不發(fā)病。轉(zhuǎn)入冬季，風(fēng)寒外束，玄府閉合，熱被郁則熱尤甚，熱甚極則以出皮損（紅斑脫屑）的方式散熱，銀屑病發(fā)作。這就是“風(fēng)寒外束，血熱內(nèi)蘊(yùn)（寒包火）”證的發(fā)病機(jī)制。虛寒體質(zhì)者，多為整體陽虛，結(jié)合銀屑病的紅斑鱗屑，此類患者除了虛寒之外，還兼有肌膚的瘀熱，表現(xiàn)為既有紅斑鱗屑，又畏寒肢冷，虛寒與瘀熱病態(tài)長期共存。夏季毛孔開張，虛寒體質(zhì)得外界溫?zé)岫鴾p輕，肌膚瘀熱也因之而外達(dá)，皮損不發(fā)作。到了冬季，風(fēng)寒外束肌表，外寒復(fù)傷陽氣，使虛寒更甚，且肌膚瘀熱也愈甚，皮損復(fù)發(fā)。此即“陽虛外寒證”的病因病機(jī)。
2.銀屑病的證候
目前所謂的“血熱”、“血燥”、“血瘀”三證，從發(fā)病機(jī)制角度來看，只是結(jié)果，而非原因，單純的涼血、潤燥、活血療法通常是有效的，但畢竟是治標(biāo)，療效短暫或無效。有些患者則治療后出現(xiàn)腹痛腹瀉等，皮損并未減輕。僅以血熱證為例，我們見到確實(shí)是血熱證，也應(yīng)尋找“熱源”，是何原因?qū)е铝搜獰幔?/p>
通過長期的臨床研究和分析，我們認(rèn)為血熱至少與如下三種原因有關(guān)。其一，肝經(jīng)郁熱。發(fā)病機(jī)制為因情志變化導(dǎo)致肝經(jīng)郁熱，郁熱入血?jiǎng)t血也熱，形成銀屑病皮損。此類皮損單純涼血清熱很難奏效，必須疏肝解郁與清熱涼血并舉。其二，風(fēng)熱蘊(yùn)毒。不少青少年銀屑病患者是以扁桃體炎為首發(fā)癥狀，皮損特點(diǎn)為點(diǎn)滴狀，乃風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血所致，治療應(yīng)當(dāng)解毒與涼血清熱并舉，收效迅速。此證候既往一直認(rèn)為是“血熱夾毒”，由此看來，由于“熱源”不明，因果不清，勢必對治法、方藥有一定影響。其三，過食辛辣肥甘。辛辣肥甘之品所蘊(yùn)含之熱入血，則導(dǎo)致血熱。常表現(xiàn)為患者形壯或胖，舌紅，苔黃厚膩。治療應(yīng)注重清熱消導(dǎo)，涼血除濕。要求患者忌食辛辣肥甘，以絕“熱源”，再處以涼血之品，收效較快。
辨證思路與方法
面對銀屑病患者，怎樣進(jìn)行望聞問切，如何辨證才能得到正確的辨證結(jié)論？辨證的思路與方法非常重要。
1.發(fā)病與加重季節(jié)
對于銀屑病的辨證一定要有“大宇宙”觀，要注重人體與自然界的關(guān)系，《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比说纳娑寂c自然界息息相關(guān)，人應(yīng)順應(yīng)天時(shí)，不可違背，否則“逆之則災(zāi)害生，苛疾不起。”因此，外界氣溫等變化，對人體具有直接的影響，而不同體質(zhì)屬性的人則對外界的反映各有不同。需要認(rèn)真研究。所以我們進(jìn)行銀屑病辨證時(shí)不能忽略季節(jié)、氣候、氣溫在發(fā)病中的作用。
2.皮損分布
《素問·皮部論》：“皮有分部……皮者，脈之部也?！迸K腑在內(nèi)，而其經(jīng)脈絡(luò)于皮表，十二經(jīng)脈皆有其皮膚分部。臟腑病變常循其經(jīng)脈外現(xiàn)于皮膚，反之，通過皮損的經(jīng)絡(luò)分布，可以察知是何經(jīng)、何臟腑病變，從而為辨證用藥提供依據(jù)。如皮損分布于軀干兩側(cè)和四肢外側(cè)者，屬于少陽經(jīng)，與肝膽有關(guān)；分布于軀干伸側(cè)者，屬于太陽經(jīng)，冬季多屬于“寒包火”；鱗屑性丘疹全身分布比較均勻者，多屬于風(fēng)熱蘊(yùn)毒。
3.皮損形態(tài)、色澤
皮損均為鱗屑性丘疹或點(diǎn)滴狀，多屬于風(fēng)熱蘊(yùn)毒所致的血熱證。皮損為蠣殼狀，多為血熱內(nèi)蘊(yùn)，不得宣散。皮損鮮紅，鱗屑干燥，則為血熱風(fēng)燥。皮損色暗紅，鱗屑不多，多系肌膚瘀熱。皮損為斑塊狀，色暗紅，鱗屑較厚，多屬于瘀熱阻結(jié)。紅斑色淡，鱗屑薄少，多為氣血不足，瘀熱留滯。
以上皮損形態(tài)、色澤所反映的局部證候，還需要進(jìn)行整體辨證，找到其形成原因和機(jī)制，對因治療，方可取得良好療效。
4.發(fā)病原因
銀屑病均有其發(fā)病原因，只不過有些原因明確，有些則不明確或難以查找。但只要注重此點(diǎn)，對辨證大有幫助。比如詢問患者：“你覺得此次發(fā)病與哪些因素有關(guān)？”，一部分患者就會回答你可能的因素，有助于正確辨證。如發(fā)病前扁桃體腫大發(fā)炎或咽喉痛，常見于風(fēng)熱蘊(yùn)毒的患者。發(fā)病前飲酒、食辛辣，則屬于食物之熱入血，導(dǎo)致血熱發(fā)病。發(fā)病前緊張或情緒抑郁，則常常與肝經(jīng)郁熱有關(guān)。發(fā)病前用過某些西藥，則可能與藥熱入血相關(guān)。很多患者冬季發(fā)病前有受寒或感冒病史，則提示風(fēng)寒外束，內(nèi)熱郁閉。針對這些原因，再根據(jù)患者的體質(zhì)及病史，容易得出正確的辨證結(jié)論，并給出相應(yīng)的治法和方藥。
辨證與治療難點(diǎn)與對策
銀屑病的病因病機(jī)既有簡單者，更不乏復(fù)雜者，簡單者數(shù)日即愈，而復(fù)雜者數(shù)月甚至數(shù)年難痊，差別很大。臨床所見治療比較棘手者常有以下幾種情況。
1.皮損大部消退，但遺留少許皮損長期不退
這種情況十分常見，經(jīng)過治療，皮損大部消退，但頭皮、脛前、手背常有幾塊皮損長期不消，也就是陳凱教授所說的“多皮、多骨、多筋、少氣、少血”之處。此時(shí)，往往有“虛”、“濕”、“瘀”的存在，“虛”者不補(bǔ)，藥力難以布達(dá)，補(bǔ)之則正氣足，皮損自退。“濕”者粘滯，不除濕則瘀熱與之摶結(jié)，難以消散?！梆觥闭弋?dāng)審其瘀滯之因，對因用藥，其瘀自散。外治可以采用封包、刺血拔罐等療法，使局部集聚之邪消散而愈。
2.皮損血熱明顯，但大量涼血清熱藥無效
臨床時(shí)常會遇到這種令人困惑的情況，皮損紅，但采用大量涼血藥無效。對策是，要靜下心來，重新認(rèn)真分析血熱的成因，因血熱是“果”，查找形成血熱的原因和機(jī)制才是解決問題的思路與方法。比如，血熱是因肝經(jīng)郁熱所致，單純涼血而不疏肝是徒勞的，疏肝解郁、清熱涼血才是標(biāo)本兼治，取效很快。再如，冬季皮損紅，但涼血療效不佳，應(yīng)考慮風(fēng)寒外束所形成的“寒包火”證，溫散與苦寒并用，收效快捷。
3.皮損色紅，舌質(zhì)淡白
臨床也常見到皮損很紅，但舌質(zhì)淡白，單純涼血清熱無效，且便溏腹瀉的患者。遇到這種情況，冬季和夏季的處理方法是不一樣的。冬季遇見者，若患者脈弱，畏寒肢冷，屬于陽虛外寒證，應(yīng)當(dāng)溫陽散寒，兼涼血清熱。若夏季遇到，則常屬于肌膚血熱，陽氣不振，單純涼血無效或效不佳，且導(dǎo)致便溏，當(dāng)在涼血清熱的同時(shí)，根據(jù)陽虛程度，添加溫陽之品，振奮陽氣，促使血熱消散。此類情況，屬于陽虛與血熱并存，且二者有關(guān)聯(lián)，病態(tài)共存。
4.皮損治療明顯消退，但經(jīng)常反復(fù)加重
這種情況也較常見，但為數(shù)不多。都是一些頑固且病程較長的患者。對治療有效，但常常莫名其妙地反復(fù)加重，難以達(dá)到治愈。對于此類患者，務(wù)必認(rèn)真辨證，查找其氣血陰陽之不足，以及血熱、濕熱之經(jīng)絡(luò)、部位，補(bǔ)之，清之，除之，散之，還要鼓勵(lì)患者，提高依從性，增強(qiáng)治療信心，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，大多最終可以治愈。
5.皮損紅，舌質(zhì)紅，但常便溏
臨床時(shí)常有皮損紅，舌質(zhì)紅甚至苔薄少，但大便稀溏者，形成矛盾。涼血清熱則便溏加重，補(bǔ)之溫之則可能加重皮損。此為血熱與脾虛共存，應(yīng)涼血與健脾并行，脾陽虛可溫清同用，只是寒熱劑量需要斟酌。脾氣虛則涼血與甘溫、甘平并用。若脾陰不足，則宜涼血的同時(shí)，添加生山藥、蓮子，還可加炒黃連、烏梅，苦酸堅(jiān)陰，清熱斂脾，多有良效。
6.如何預(yù)防和減少復(fù)發(fā)
銀屑病的復(fù)發(fā)問題難以解決，但患者在飲食起居、調(diào)神、鍛煉等方面能順應(yīng)四時(shí)，道法自然，則復(fù)發(fā)可以減少和預(yù)防。飲食宜平淡，忌辛辣、油膩，起居有節(jié)，根據(jù)自身情況適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。而且長期保持心情平和，勿發(fā)怒或抑郁。房事正常，不可過頻。根據(jù)氣溫變化增減衣物，預(yù)防感受風(fēng)寒、風(fēng)熱。做到內(nèi)不生熱，外不受寒，則復(fù)發(fā)減少。
綜上，銀屑病病因病機(jī)復(fù)雜，治療困難，但只要思路開闊，臨證認(rèn)真，善于總結(jié)辨證治療經(jīng)驗(yàn)，良效常可獲得。
參 考 文 獻(xiàn)
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