《仲景經(jīng)方》第20200116期
作者/汪嶸，李賽美，方劍鋒
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科
抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所引起的一類病證，主要表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒喜哭，以及咽中如有異物梗阻、失眠等各種復(fù)雜癥狀?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》提出三因致病學(xué)說：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！彼屑膊〔辉竭@三條病因，抑郁癥亦在此列，既累及臟腑經(jīng)絡(luò)，又影響血脈運(yùn)行，其證候復(fù)雜多變。
《傷寒雜病論》遵循“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之準(zhǔn)繩，對抑郁癥的辨治，并非僅局限于理氣開郁之法。茲就筆者運(yùn)用經(jīng)方辨治抑郁癥之法整理如下。
百合法意指以百合為主藥的方劑，治療抑郁癥中以精神壓抑、心情低落、性情敏感、周身不適而無器質(zhì)性病變?yōu)橹饕Y狀的一類方法。其代表方有百合地黃湯、栝樓牡蠣散、百合滑石散、百合知母湯、滑石代赭湯(《千金方》作“百合滑石代赭湯”）、百合雞子黃湯等。
百合病患者之精神抑郁、表情淡漠、飲食無味、感覺異常、認(rèn)識模糊的特點(diǎn)與抑郁癥頗為相似?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈癥治》論曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行,飲食或有美食，或有不用聞食臭時(shí),如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！秱浼鼻Ы鹨健氛撛唬骸鞍俸喜≌?，謂無經(jīng)絡(luò)，百脈一宗，悉致病也。皆因傷寒虛勞，大病已后不平復(fù)，變成斯病?！?/p>
從上述經(jīng)文，可窺探出百合病是三因病所涉及的情志類疾病。其主癥中口苦屬上焦有熱，小便赤提示下焦有熱，其脈微數(shù)為津液不足于里，故百合病病機(jī)為津虧有熱。因百合病患者主訴模糊、變幻多樣，故“治之善誤”。仲景據(jù)此制定了以百合地黃湯為代表的7首方劑。《金匱要略》論曰：“百合病,不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！狈街邪俸橡B(yǎng)陰清熱，地黃滋補(bǔ)津血，契合百合病病機(jī)，為百合病正治之法02。
在百合病傳變諸證所用方劑，如渴證之百合地黃湯和栝樓牡蠣散、發(fā)熱之百合滑石散、誤汗后之百合知母湯、誤下后之滑石代赭湯（《千金》作“百合滑石代赭湯”、誤吐后之百合雞子黃湯中，除栝樓牡蠣散因津虧較甚、熱勢較盛，需借助苦寒之栝樓、咸寒之牡蠣清火為主的同時(shí)以滋養(yǎng)津液外,余方皆以百合為主藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為百合“主邪氣腹脹，心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣”（古人氣血津液互用，故《神農(nóng)本草經(jīng)》言補(bǔ)中益氣即為補(bǔ)津液)?！睹t(yī)別錄》載其“主除浮腫，腹脹，痞滿，寒熱，通身疼痛，及乳難喉痹腫，止涕淚”，此言百合可除寒熱，正契百合病“如寒無寒,如熱無熱”。百合集清熱、補(bǔ)津、利小便于一身，仲景一藥多用，堪稱匠心獨(dú)運(yùn)。
地黃法意指運(yùn)用以生地黃為主藥的方劑，治療抑郁癥中以神志異常、言語錯(cuò)亂、狂躁不安等為主要癥的一類方法。仲景方中有地黃者10首,分別為炙甘草湯、百合地黃湯、防己地黃湯、薯蕷丸、三物黃芩湯、當(dāng)歸建中湯、大黃蟄蟲丸、黃土湯、膠艾湯、腎氣丸。其中三方用生地黃，即百合地黃湯（生地黃汁一升）、防己地黃湯（生地黃兩斤絞汁）、炙甘草湯（生地黃一斤），三者皆存在“神”方面的癥狀，以防己地黃湯最為明顯。
防己地黃湯見于宋版《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》，“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮”，顯然這組癥狀與中風(fēng)、歷節(jié)病均無關(guān)；《千金方》亦載防已黃芪湯為“治言語狂錯(cuò)，眼目霍霍，或言見鬼，精神昏亂方”，書中所載皆為狂妄病之狀，仲景言“見于陽者，以陰法救之”，故以大量生地黃滋養(yǎng)津液、安神定躁《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“生地，味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良?！?/p>
生地黃味甘性寒，甘能滋養(yǎng)津液，寒可清熱，故與津液不足、虛熱內(nèi)擾、神失所養(yǎng)之證尤為契合，黃連阿膠湯、甘麥大棗湯、酸棗仁湯皆屬此類。
桂枝法意指運(yùn)用以桂枝為代表的方劑，治療抑郁癥以心悸胸悶、氣上沖胸、發(fā)作欲死為主要癥狀的一類方法。桂枝法辨治的抑郁癥常見方證以桂枝湯為起點(diǎn),輻射出桂枝去芍藥湯、桂枝甘草湯、苓桂棗甘湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝加桂湯等；另一類以桂枝加龍骨牡蠣湯為起點(diǎn),輻射出桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、小建中湯等。各方雖均有側(cè)重，但桂枝均以溫通心陽、平?jīng)_降逆而設(shè)。
桂枝在仲景方中出現(xiàn)頻率極高《傷寒論》應(yīng)用43次《金匱要略》應(yīng)用56次,桂枝湯更有“群方之冠”之譽(yù)。分析《傷寒論》,凡見“氣上沖、心下悸、臍下悸、心動(dòng)悸、奔豚、臍上筑”等癥,仲景必用桂枝。如《傷寒論》117條桂枝加桂湯方后言：“所以加桂者，以能泄奔豚氣也。”桂枝其性升散，帶動(dòng)津液向體表發(fā)越，向外流動(dòng)，使氣得旁流，沖逆自降。桂枝為治悸、氣上沖之要藥，經(jīng)方大師胡希恕亦有言，桂枝主治氣上逆，能泄奔豚氣[4。
此外，桂枝尚有升肝疏肝之功，仲景雖未明言，學(xué)者自可探出。桂枝疏肝，分兩個(gè)層次，即氣分與血分。若肝氣不足，疏泄失司，則易出現(xiàn)倦怠乏力、飲食無味、精神不振等癥，桂枝屬木，其性升發(fā)，同氣相求，補(bǔ)肝氣以疏肝，此為氣分；《金匱要略》桂枝茯苓丸治漏下不止,何以用易動(dòng)血耗血之桂枝？然血證多半由瘀阻而形成,仲景借桂枝升發(fā)疏泄，導(dǎo)瘀血外出，則血證自止，可謂桂枝疏肝之具體運(yùn)用，此為血分。
柴胡法意指運(yùn)用以柴胡為君藥的方劑，治療抑郁癥以胸脅苦滿、表情淡漠、不欲飲食等為主要癥狀的一類方法?！端幷鳌吩唬骸安窈髦涡孛{苦滿，旁治寒熱往來,腹中痛，脅下痞硬。仲景之用柴胡也，無不有胸脅苦滿之狀?！币钟舭Y患者多有胸悶不舒等臨床表現(xiàn),以小柴胡湯為底方，仲景創(chuàng)立了柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等方,以柴胡加龍骨牡蠣湯為代表《傷寒論》第107條載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語,一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。”抑郁癥的諸多癥狀見于本方證,現(xiàn)代臨床多以此方治抑郁癥，效果良好。
諸方中皆以柴胡為主藥，多伴胸脅不適之癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚、寒熱邪氣、推陳致新”，柴胡性微寒，味辛主升發(fā)，歸肝膽經(jīng)，善疏肝利膽、理氣解郁、暢達(dá)陽郁。除柴胡類方外，狐惑病之甘草瀉心湯，梅核氣之半夏厚樸湯，肝著之旋覆花湯，后世膽寒之溫膽湯，皆屬此類，為后世理氣開郁之法奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
梔子法意指以梔子豉湯為底方，治療抑郁癥以心煩懊儂、心下濡軟、胸中結(jié)痛等為主要癥狀的一類方法。此類代表方有梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯、梔子厚樸湯、梔子甘草豉湯等。
梔子于《傷寒論》入8方次《金匱要略》入4方次6。梔子微寒、微酸苦，寒能除熱，酸苦能清泄、利小便;淡豆豉辛溫、微酸甘滋，辛能發(fā)表除煩，溫能化飲,甘能滋補(bǔ)津液7。兩者相配，常用于郁證屬水火互結(jié)、寒熱夾雜之證《外臺(tái)秘要·天行病》篇之梔子黃芩芍藥豉湯、梔子湯皆為此類。
以藥測證，此類抑郁癥之病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜,并隨寒熱偏盛可加減化裁。若寒證多而嘔，加生姜為梔子生姜豉湯;若熱多而食積氣滯脹滿,加枳實(shí)為枳實(shí)梔子豉湯;寒多脹滿，加厚樸為梔子厚樸湯;虛乏少氣,加甘草為梔子甘草豉湯等。
諸方皆有“虛煩不得眠”“反復(fù)顛倒”“心中懊儂”“饑不能食”等表現(xiàn)，何為虛煩？《傷寒論》375條曰：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也?！备乖\按之心下軟而不硬為虛煩；從病機(jī)言，虛與實(shí)相對，意為無形之邪，亦指胃中津液虧虛，二者皆可致煩。心中懊儂指以煩熱悶亂、似饑非饑、似痛非痛、似辣非辣為特征一種病證8,抑郁癥、焦慮癥等多有以上癥狀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂梔子“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤，酒皰鈹鼻，白癩赤癩瘡瘍’，《名醫(yī)別錄》亦載其主“目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶”。梔子主治中上焦之疾，善清胸胃中之熱，除煩和胃，解“心中嘈雜”等癥狀。
附子法意指運(yùn)用以附子為主藥的方劑，治療郁證以精神倦怠、畏寒肢冷、嗜睡昏睡為主要癥狀的一類方法。
《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蓖醣⒃唬骸叭魂枤庹?，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣，外為柔軟以固于筋?！币饧搓枤饪赏ㄟ^氣化作用，內(nèi)化為精微來充養(yǎng)神氣。郁證日久，病入少陰，陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，不能養(yǎng)神，故常伴“但欲寐’“煩躁欲死” “晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄安荒芘P”等精神癥狀；腎陽不足，陰寒上逆，火不暖土，溫煦失司，則出現(xiàn)“嘔吐’“下利” “身蜷而臥”等軀體癥狀。
如《傷寒論》少陰病篇第281條“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”第282條“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐,五六日自利而渴”；第300條“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死”；第309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。仲景借附子、干姜、吳茱萸、麻黃等辛溫大熱之藥破除陰寒之邪，振奮已衰之陽氣,陽氣得復(fù)，則神有所養(yǎng)?！吧駵?，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥結(jié)積聚、血瘕、寒濕痿蹵拘攣、膝痛不能行走。”附子之溫陽散寒、振奮沉衰的機(jī)能,對于抑郁癥日久屬陽氣不振者尤為貼切。
經(jīng)方大師胡希恕曾言,機(jī)能沉衰到相當(dāng)程度，非附子不能振興；陰寒客冷到極點(diǎn)，也得大量運(yùn)用附子；一般的機(jī)能沉衰，如陰證，沒有不用附子者，附子可使機(jī)能沉衰恢復(fù)，不光驅(qū)寒而已9。抑郁癥患者后期多出現(xiàn)嗜睡不能睡、倦怠乏力等陰證表現(xiàn)，需借助附子辛甘大熱之性，沉寒久郁方能破除，陽氣始得自復(fù)。
綜上所述，經(jīng)方辨治抑郁癥,大概思過半矣。誠如仲景所言“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。”以上即為筆者對經(jīng)方治療抑郁癥之淺見，望同道指正。
本文原載于《上海中醫(yī)藥雜志》2018年第52卷第8期
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編輯/楊黎黎 校正/李小榮
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