骨折在影像診斷中是最簡單的，同時(shí)也是最難的，前者特指四肢骨干骨折，后者特指顱骨骨折。因?yàn)轱B骨解剖本身就高度復(fù)雜，CT對顱腦的密度分辨率有比較有限，再加上沒有薄層重建，導(dǎo)致顱骨骨折診斷始終存在比較高的漏診率。本文旨在交流學(xué)習(xí)，以共同提升對顱骨骨折的CT診斷水平，錯誤之處敬請指正！
為避免文章冗長，我把顱骨解剖（尤其是骨縫解剖）放在下半部分。
診斷思路（全文核心）
一、首先通過軟組織窗找到頭皮腫脹的部位（即受力點(diǎn)）；
二、觀察受力點(diǎn)有無骨折：
（1）受力點(diǎn)處無骨折或有骨折且屬于無明顯錯位、分離的線性骨折，則絕多數(shù)情況下發(fā)生的是對沖傷，此時(shí)沿受力點(diǎn)對角扇面尋找，往往能發(fā)現(xiàn)輕微或明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血和（或）硬膜下血腫和（或）腦挫裂傷；
（2）受力點(diǎn)處骨折明顯成角、錯位或分離，屬于直接暴力傷，受力點(diǎn)附近除了明顯的蛛血、硬膜下血腫以外，還可有硬膜外血腫；這種情況下對角扇面區(qū)域往往無外傷改變。
三、對無頭皮腫脹的患者，一種原因是所受外傷輕微；另一種情況則是高空墜落傷，輕微的高空墜落傷會導(dǎo)致震蕩性蛛血、少量硬膜下血腫；嚴(yán)重的高空墜落傷則會引起彌漫性軸索損傷，對于此類病史的患者，要特別留意半卵圓中心、胼胝體附近白質(zhì)區(qū)的斑點(diǎn)狀高密度灶（頭顱CT平掃上）。
診斷顱骨骨折的重要間接征象
出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，高度提示顱骨骨折，哪怕氣體只有“米?！贝笮。ㄓ^察顱內(nèi)積氣注意調(diào)整窗寬窗位）；
硬膜外血腫絕大多數(shù)情況下伴隨顱骨骨折；
受力點(diǎn)附近出現(xiàn)蛛血、硬膜下血腫的多數(shù)伴有顱骨骨折；
腦挫裂傷半數(shù)情況下會伴有顱骨骨折。
腦損傷的形式
硬膜外血腫主要是腦膜動脈破裂引起，少數(shù)情況下為靜脈竇或板障內(nèi)靜脈破裂所致。
硬膜下血腫主要是靜脈竇的分支靜脈（橋靜脈）破裂引起。
外傷性蛛血是由于腦表面小動脈破裂引起，外傷6小時(shí)以后CT敏感性下降 。
病例分析與思考
病例1：右側(cè)枕骨骨折引起的輕微蛛血，屬于典型的對沖傷，注意骨折為無明顯錯位、分離的線性骨折。
病例2：枕部近中線處的頭皮軟組織腫脹明顯（紅箭），對沖傷引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（紅箭頭）要比上一個病例嚴(yán)重很多，還合并有少量硬膜下血腫（綠箭），但并未造成顱骨骨折。
病例3：頂部頭皮軟組織腫脹（綠箭），鄰近顱骨無骨折（紅箭指人字縫）；右側(cè)額葉底部出現(xiàn)腦挫裂傷（黃箭），鄰近顱骨無骨折（藍(lán)箭）。
病例4：軟組織窗發(fā)現(xiàn)左枕部頭皮腫脹（綠箭），換骨窗發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕骨骨折（紅箭），判斷骨折線為輕度線性骨折，尋找對沖扇面，發(fā)現(xiàn)右側(cè)額顳部多發(fā)硬膜下血腫（紫箭頭）。
病例5：右頂部頭皮腫脹，相應(yīng)顱骨無骨折（圖未列出），形成對側(cè)顱板下的大范圍硬膜下積液/積血。
小結(jié)：對沖傷所受外力較小，受力點(diǎn)多位于頂枕骨近中線處和額骨的前上部，腦損傷多發(fā)生在受力點(diǎn)對側(cè)的大腦半球，損傷形式包括蛛血、硬膜下血腫、腦挫裂傷等。
對沖傷比較容易漏診，掌握對沖傷的原理和思路有助于快速鎖定可疑骨折區(qū)和腦損傷區(qū)，在縮短閱片時(shí)間的同時(shí)還能提升診斷準(zhǔn)確率。
病例:6：明顯的骨折線（紅箭）是由于外力直接作用于受力點(diǎn)處顱骨所造成的，往往會在受力點(diǎn)附近形成腦損傷，常伴隨硬膜外血腫（黃箭）。
病例7：強(qiáng)大的外力作用下會導(dǎo)致粉碎性或開放性顱骨骨折（紅箭），導(dǎo)致頭皮軟組織和顱內(nèi)多發(fā)積氣（綠箭），受力點(diǎn)附近的腦組織出現(xiàn)明顯的挫裂傷（藍(lán)箭頭），由于大部分力量已經(jīng)被受力點(diǎn)處骨與腦組織吸收，因此不形成對沖性損傷。
病例8：顱骨頂蓋非常厚實(shí)，盡管遭受強(qiáng)大外力并形成明顯骨折（紅箭頭），但長線性骨折依然會引起顯著的對沖性腦挫裂傷（紫箭頭）。黃箭頭-矢狀縫；藍(lán)箭頭-冠狀縫。
小結(jié)：暴力傷一般會造成明顯的成角骨折或開放性骨折，腦損傷多位于受力點(diǎn)附近；當(dāng)顱骨過于堅(jiān)硬時(shí)，力量依然可以發(fā)生傳導(dǎo)，但此種情況并不容易漏診。
病例9：顳骨（鱗部）骨質(zhì)薄弱，無法實(shí)現(xiàn)力的傳導(dǎo)，較容易發(fā)生骨折并在受力點(diǎn)附近形成腦挫裂傷（綠箭）和蛛血（黃箭）。
病例10：輕微的頜面部骨折往往不會引起顱腦損傷，粉碎性的頜面部骨折（紅箭頭）可引起局限的蛛血和（或）硬膜下血腫（黃箭頭）。
小結(jié)：“軟骨”區(qū)顱骨骨折造成的顱腦損傷一般不太明顯，不明顯不代表沒有，要避免漏診掉“軟骨”骨折引起的局限性蛛血或硬膜下出血。
病例11：高空墜落傷患者，在胼胝體、透明隔、側(cè)腦室周圍可見多發(fā)的小結(jié)節(jié)狀高密度影（紅箭頭），屬于典型的彌漫性軸索損傷。盡管MR具有更好的敏感性，但CT依然是急診的第一道防線。
病例12：高空墜落傷患者，胼胝體壓部可見斑片狀高密度影（紅箭頭），余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。注意該患者的腦溝腦裂均顯示不清（黃箭頭），提示腦腫脹，這種情況下要高度懷疑彌漫性軸索損傷。
小結(jié)：彌漫性軸索損傷在CT上表現(xiàn)不夠典型，盡管診斷困難，但腦子里要時(shí)刻繃緊這根弦，寧可多報(bào)幾個DAI可能也不能漏報(bào)一例。
病例13：上頜關(guān)節(jié)骨折、顴骨骨折、乳突骨折以及顱底骨骨折診斷的診斷難度也不小，但只要掌握了相關(guān)解剖要點(diǎn)，漏診率便會明顯降低，以后有機(jī)會再敘。
最后再給大家分享一個很容易漏診骨折的病例。
首先，調(diào)到軟組織窗，兩側(cè)對比可以發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭皮輕度腫脹；向下滾動2個層面發(fā)現(xiàn)鄰近顱骨內(nèi)板下非常少量的氣體密度影（綠箭），提示附近有骨折。
切換骨窗發(fā)現(xiàn)局部顱骨骨折伴輕微成角（紅箭），同側(cè)顱板下少量硬膜下出血（綠箭），不過再一看，對側(cè)的硬膜下出血更為明顯（藍(lán)箭），難道是對沖傷？說不過去，因?yàn)榇颂庯B骨骨質(zhì)明顯不夠厚實(shí)，不具備發(fā)生對沖傷的條件。那會不會是直接的暴力傷？
繼續(xù)向下滾動層面，發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳骨局部向外側(cè)成角（紅箭頭），果然有骨折！右側(cè)顳下回出現(xiàn)明顯的腦挫裂傷（綠箭），同時(shí)還伴有硬膜下血腫（藍(lán)箭）。
小結(jié)：這個病例腦損傷明顯，但骨折線很隱匿，都位于顱縫交界處，如何診斷此類骨折，且聽下回分解
（完）
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