金華的某A，今年72歲，于約3周前在本院體檢，查胸部CT發(fā)現(xiàn)其兩肺結節(jié)，待檢查結果報告后醫(yī)院通知其到胸外科進一步診斷及治療。因其女兒的同學在我們醫(yī)院工作，通過同事找到我，讓我看看她的肺結節(jié)是什么？會不會是肺癌？我打開電腦一看，左下結節(jié)超過3cm，混合磨玻璃結節(jié)，部分區(qū)域偏實性，有細毛刺及稍偏長毛刺，病灶邊緣呈“浸潤性生長方式”，病灶內(nèi)部密度不均，是典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，我告訴她得手術，而且不能再隨訪觀察，要盡早。某A便依我的意見辦理了住院手續(xù)，住院后我反復詢問其前次做CT之前的一段時間有沒有發(fā)燒、感冒、咳嗽、咳痰等癥狀，因為有時炎癥吸收期時也可能有相似的表現(xiàn)（可能性較小，也不太符合，但得考慮到）。還是建議其復查了一次CT，結果發(fā)現(xiàn)病灶較前無明顯變化，所以我們現(xiàn)在展示的是這一次的檢查圖像，先來看看：以上諸圖紅色箭頭示右肺下葉病灶（我們稱之為病灶1），為磨玻璃結節(jié)，約1.3cm-1.5cm許，有血管征，瘤肺邊界清楚，輪廓清晰，是較為明顯的早期肺癌表現(xiàn)，但仍可觀察隨訪一段時間。
以上諸圖綠色箭頭示右下肺另一病灶（我們稱之病灶2），較為分散，密度偏高，似炎癥性表現(xiàn)，但倒數(shù)二、三兩幅圖的結節(jié)看著不舒服，與病灶1類似，仍可能是早期肺癌，它也有血管征，鄰近胸膜但無牽拉（收縮力弱），瘤肺邊界清楚。只是其上的那些小點狀病灶如果同源，倒是與腫瘤不像，要么是不同源。以上諸圖粉色箭頭示左下病灶（稱病灶3），是典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)（具體描述參照本文起始部分）。現(xiàn)在的情況是：病灶3考慮典型的浸潤性腺癌，而且大于3cm，密度不均，偏實性，不能繼續(xù)等待，需盡早手術干預；病灶1也是較為典型的早期肺癌，但仍是磨玻璃，病灶小于2cm，無明顯實性成份，可適當觀察不影響預后；病灶2多處斑點狀，考慮炎性可能性大，但仍有其中一處區(qū)域的結節(jié)與病灶1非常相似，也極可能為惡性，當然目前比較小，可以觀察隨訪。手術怎么做？一是考慮同期左肺下葉切除（先楔切取得病理依據(jù)，再進一步葉切并清掃淋巴結）+右下葉大楔切；二是分期手術，先做左下葉，過4-6個月再復查胸部CT，并考慮右下葉大楔切（右側也做肺葉切除，考慮肺功能吃不消，72歲的年紀也不合適，況且右下結節(jié)均在2cm以內(nèi)，位置又在靠邊緣的地方）。鑒于其病灶2呈多處斑點狀，雖有區(qū)域的結節(jié)考慮惡性，但仍部分微小結節(jié)（病灶2其實是結節(jié)群）考慮良性，或疑為炎性。而左側術后需使用抗菌藥物治療，恰好可同時影響右側，如屆時復查炎性部分吸收，則更能顯現(xiàn)惡性的那些部分；萬一病灶1與病灶2均吸收，那是再好不過，不能吸收確實是早期腫瘤，適當?shù)挠^察也不影響預后。同期手術創(chuàng)傷大，恢復慢，術后疼痛明顯，對于72歲的老人來說，并不十分合適。所以我們醫(yī)療組經(jīng)過討論，并與患方充分溝通，最后決定此次先行“單孔胸腔鏡下左肺下葉切除（先楔切取得病理）及淋巴結清掃術”。經(jīng)過必要的術前檢查與準備，于2020年8月24日進行手術，過程順利，術中幾乎無出血，術中送快速切片確認是浸潤性腺癌，目測所掃的淋巴結均陰性（需待病理）。術后病人精神狀態(tài)良好，疼痛輕。下面是其大體標本：
本文首發(fā)：金華葉建明主任醫(yī)師
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