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一、相關(guān)骨盆解剖

恥骨聯(lián)合是無滑膜的微動(dòng)關(guān)節(jié)，由兩側(cè)恥骨體及其中間的關(guān)節(jié)盤匯合而成(圖21-1)。恥骨體的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié)面，呈卵圓形，被覆一層薄薄的透明軟骨，關(guān)節(jié)面橫向起伏的嵴和槽有利于分散負(fù)重和剪切力。

該關(guān)節(jié)有4條支持韌帶：上韌帶、弓狀韌帶(或下韌帶)、前韌帶和后韌帶。上韌帶附著于恥骨結(jié)節(jié)。弓狀韌帶為關(guān)節(jié)下緣的纖維帶，附著于關(guān)節(jié)盤，與長收肌和股薄肌肌腱腱膜融合。恥骨前韌帶分為深層和淺層。深層附著于關(guān)節(jié)盤，淺層與腹外斜肌和腹直肌腱膜融合。恥骨后韌帶由幾條橫向排列的纖維構(gòu)成，為最薄弱的韌帶。

恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定性由肌腱結(jié)構(gòu)維持，它們附著在關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和邊緣的前面和上面。這些結(jié)構(gòu)包括髖旋肌、斜腹肌、腹直肌和內(nèi)收肌群、肌腱和腱膜。從解剖上看，這些結(jié)構(gòu)與腹直肌鞘下段相連續(xù)，與內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶和腱膜融合(圖21-2)。支配此區(qū)域的神經(jīng)會(huì)存在較大變異，這也可以解釋臨床癥狀的多樣性，癥狀可累及大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰、下腹部和腹股溝區(qū)。

骨盆的放射學(xué)評(píng)價(jià)有利于顯示恥骨聯(lián)合的骨性損傷，聚焦超聲尤其適用于確診腹股溝疝和肌腱損傷。而MRI在活動(dòng)相關(guān)腹股溝疼痛或運(yùn)動(dòng)性恥骨痛的診斷中起著主要作用。實(shí)際上，很多繼發(fā)于恥骨痛的損傷是根據(jù)它們?cè)贛RI上的表現(xiàn)進(jìn)行命名的。同時(shí)，一種病變可能不止一個(gè)名字。以下詞匯為肌肉骨骼影像學(xué)系及核心損傷外科和康復(fù)中心常用的一些術(shù)語。我們并非要列出所有術(shù)語，僅介紹了用于認(rèn)識(shí)和詳細(xì)描述運(yùn)動(dòng)性恥骨痛的基礎(chǔ)詞匯。

恥骨骨炎(osteitis pubis)：恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面和軟骨下區(qū)關(guān)節(jié)炎樣改變，包括骨髓水腫、骨質(zhì)增生和軟骨下囊腫。

腹直肌/內(nèi)收肌腱膜(rectus abdominis/adductor aponeurosis)：腹直肌下段和內(nèi)收肌在恥骨鰭前下方或恥骨結(jié)節(jié)的肌肉-肌腱-骨匯合處(也稱為直腸一股薄肌韌帶)。

中線恥骨板(midline pubic plate)：恥骨聯(lián)合囊、前韌帶、弓狀韌帶和左右腹直肌內(nèi)緣在恥骨聯(lián)合前緣和前下緣的中線處匯集。

次級(jí)裂口(secondary cleft)：影像可見但無特異性的病變，沿恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)間隙或沿原發(fā)裂隙垂直中線向外下側(cè)延伸。次級(jí)裂口與患單側(cè)腹股溝疼痛的一側(cè)相連，在非增強(qiáng)MRIT2加權(quán)呈高信號(hào)(液性信號(hào))，或在透視引導(dǎo)下恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)造影表現(xiàn)為不透明(對(duì)比密度)。

恥骨骨骺炎(pubic apophysitis)：不對(duì)稱的骨髓水腫，或恥骨聯(lián)合任意一側(cè)軟骨下區(qū)前下方未完全融合的骨片或軟骨。

MRI是公認(rèn)的評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)性恥骨痛的最佳方式。聚焦超聲可以診斷部分損傷，以及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腹股溝結(jié)構(gòu)，但對(duì)于真正的肌肉骨骼損傷，MRI才是同時(shí)顯示肌肉和軟組織結(jié)構(gòu)的最好方法。運(yùn)動(dòng)性恥骨痛的MRI掃描應(yīng)包括覆蓋整個(gè)肌肉骨盆的序列以及專用于恥骨聯(lián)合區(qū)域的高分辨率序列。新型MRI的相控陣發(fā)送-接收軀體線圈適用于所有序列，但是如果沒有的話，僅用于接收的表面線圈也可用于恥骨聯(lián)合的專用掃描序列，內(nèi)置體線圈可用于較大視野的骨盆序列。在矢狀面定位像上(經(jīng)骨盆弓狀線)沿髂峰前緣經(jīng)下直肌區(qū)域、恥骨聯(lián)合和大腿近1/3段可以進(jìn)行恥骨聯(lián)合冠狀面成像。這些序列和矢狀面的圖像的理想視野是16~20cm，在兩個(gè)平面上都應(yīng)掃描T2加權(quán)快速自旋回波脂肪抑制(或脂肪飽和)序列、非脂肪飽和質(zhì)子密度或T1加權(quán)序列。所有掃描均以恥骨聯(lián)合中線為中心。骨性骨盆的大視野成像，冠狀位短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short tau inversion recovery，STIR)，冠狀位T1、橫斷面T2脂肪抑制快速自旋回波或STIR均為適用序列。

恥骨聯(lián)合恰當(dāng)?shù)腗RI成像有助于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性恥骨痛患者的復(fù)合病變。恥骨骨炎是一個(gè)術(shù)語，指的是恥骨聯(lián)合的軟骨下區(qū)域在MRI上表現(xiàn)為退變、炎癥或混合病變，包括骨髓水腫、骨質(zhì)增生或軟骨下骨吸收。通常，這些表現(xiàn)是不對(duì)稱的，尤其是軟骨下骨髓水腫，可以延伸至恥骨支，這些不對(duì)稱性應(yīng)該提出來。與膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎一樣，恥骨骨炎應(yīng)根據(jù)程度、不對(duì)稱性和MRI上的表現(xiàn)進(jìn)一步細(xì)化。有時(shí)，伴有線樣低信號(hào)的反應(yīng)性軟骨下骨髓水腫與軟骨下應(yīng)力性骨折的表現(xiàn)一致。恥骨骨炎可以用于評(píng)價(jià)治療成功與否，成功的手術(shù)和康復(fù)后骨髓水腫會(huì)降低。

恥骨骨炎很可能是相對(duì)關(guān)節(jié)面的反復(fù)撞擊導(dǎo)致的，它反映了韌帶、恥骨板附著處、腹直肌/內(nèi)收肌腱膜附著處或多處聯(lián)合的不穩(wěn)定性病變。恥骨骨炎多伴有軟組織損傷，最常見的是伴有腱膜或中線恥骨板損傷。恥骨聯(lián)合內(nèi)垂直方向的液體信號(hào)向外下延伸至下緣的一側(cè)，為次級(jí)裂口的MRI表現(xiàn)，向外下延伸的部位常與主要癥狀相關(guān)。在很多病例中，次級(jí)裂口實(shí)際上反映了中線恥骨板的分離，裂隙向側(cè)方延伸進(jìn)而累及一側(cè)(或雙側(cè))腹直肌/內(nèi)收肌腱膜。另一個(gè)細(xì)微差別是恥骨骨炎會(huì)累及未融合的恥骨突。幾乎沒有關(guān)于軟骨下恥骨前下緣骨突生長中心與恥骨融合的年齡的報(bào)道，在18歲以下的男孩和早1~2歲的女孩中MRI上能看到未融合的骨突生長板(圖21-3)。

運(yùn)動(dòng)性恥骨痛患者的MRI常表現(xiàn)為反復(fù)性損傷。了解這些影像學(xué)表現(xiàn)并統(tǒng)一術(shù)語，成像儀在損傷的診斷、評(píng)價(jià)損傷程度及制訂現(xiàn)實(shí)有效的治療計(jì)劃中將起到至關(guān)重要的作用。