作者：鄭惠家，王俊，遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)；唐盛平，熊竹，深圳市兒童醫(yī)院骨一科髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）在小兒臨床常見疾病中致殘率公認(rèn)較高，該病若早期臨床誤漏診，不能及時(shí)得到有效治療，極易影響患兒生命健康，臨床應(yīng)及時(shí)提高治療效果，以降低致殘率。同時(shí)由于充分認(rèn)識(shí)個(gè)體病變具體特征，設(shè)計(jì)個(gè)體化針對(duì)性手術(shù)方案是臨床獲得良好治療效果的關(guān)鍵。因此，臨床早期應(yīng)及時(shí)采取有效影像檢查技術(shù)以精準(zhǔn)有效判斷病情病理性改變及疾病進(jìn)展程度，結(jié)合患兒的具體年齡設(shè)定個(gè)體化手術(shù)治療方案，進(jìn)行區(qū)別性治療。而長(zhǎng)期的研究證實(shí)，現(xiàn)階段我國(guó)臨床判斷疾病病理特征及病變程度的檢查方式越來(lái)越多且逐步完善。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其中MRI檢查在分子水平成像和功能層面方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，MRI檢查對(duì)人體軟組織顯像鑒別率明顯偏高，還可通過三維立體成像充分提示髖臼與股骨頭的形態(tài)及互相關(guān)系，因此特別適用于部分需要手術(shù)治療的低齡患兒，且MRI檢查還具有高敏感、特異性、快速、無(wú)電離輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，因此MRI檢查在臨床檢查判斷并預(yù)測(cè)疾病發(fā)作、分析治療方案及輔助方法等方面同樣具有重大的臨床價(jià)值。MRI檢查在臨床應(yīng)用中仍然存在檢查時(shí)間長(zhǎng)、成本偏高、價(jià)格偏貴等缺陷，使其臨床推廣受限。目前，多數(shù)臨床醫(yī)師習(xí)慣性使用CT檢查、X線檢查方式對(duì)DDH進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，而MRI檢查在DDH術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用尚不廣泛。本文旨在探討MRI影像檢查在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良應(yīng)用中的研究進(jìn)展，以期為DDH的臨床診斷與治療提供幫助。目前DDH常規(guī)篩查方式主要有臨床體格檢查、影像技術(shù)檢查，其中DDH患兒在臨床體格檢查中主要表現(xiàn)為雙側(cè)臀或紋腿紋不對(duì)稱，雙下肢長(zhǎng)度不等，因此該方式用于檢查DDH準(zhǔn)確性較差，必要時(shí)需行具有簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷較小優(yōu)點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)超聲檢查。但同時(shí)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)先行臨床體格檢查，后行髖關(guān)節(jié)超聲檢查具有主觀性較強(qiáng)特點(diǎn)，一定程度上會(huì)出現(xiàn)明顯假陽(yáng)性、假陰性情況，影響DDH診斷準(zhǔn)確率。因此臨床針對(duì)DDH患兒行髖關(guān)節(jié)超聲檢查前，針對(duì)年齡≥4個(gè)月，且在門診就診的低齡患兒，高度懷疑為DDH時(shí)，即可行骨盆X平片檢查；針對(duì)年齡較大，且需行骨性矯形手術(shù)治療患兒，需行CT檢查，以幫助提前測(cè)量了解患兒髖臼前傾角及形態(tài)。相關(guān)研究指出，X平片檢查與CT檢查均存在以下兩方面缺陷，一方面兩種檢查方式均不能顯示嬰幼兒髖臼關(guān)節(jié)軟骨和股骨頭小的骨化中心，無(wú)法明顯分辨韌帶、軟組織及軟組織中肌肉，不能準(zhǔn)確判定軟組織病變畸形的復(fù)雜程度；另一方面均需行反復(fù)多次檢查，同時(shí)存在放射線輻射缺點(diǎn)，因此對(duì)患兒身體潛在傷害嚴(yán)重，故兩種檢查方式臨床應(yīng)用受限。而MRI檢查與X線及CT檢查比較，雖髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的顯示效果偏差，但髖臼、髖臼軟骨發(fā)育不良、關(guān)節(jié)囊、髖關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉、關(guān)節(jié)內(nèi)充填的軟組織等顯像效果良好，因此MRI檢查在DDH檢查中應(yīng)用前景廣闊。使用Skyra3.0T型號(hào)的MRI掃描儀（德國(guó)西門子股份公司）行平掃+增強(qiáng)。檢查前行鎮(zhèn)靜和灌腸，則給予患兒10%水合氯醛0.5ml/kg，待患兒熟睡后行平掃檢查。待平掃結(jié)束后靜注釓噴酸葡胺0.1ml/kg（稀釋1∶1），注射后患兒取仰臥位，使其臀部趨于正位，且雙腳并攏并輕度內(nèi)旋后，即刻行增強(qiáng)掃描。采取快速自旋回波（TSE）序列掃描體部線圈，主要參數(shù)為：軸位TE95~110ms、冠狀位T2 WITR3800~4000ms、FOV為250×250mm、矩陣為512×192；軸位TE60~82ms、冠狀位STIRTR4500~5280ms、FOV為300×300mm、矩陣為256×256。SE序列：軸位TE15~22ms、冠狀位、T1WITR355~450ms、FOV為300×300mm、矩陣512×256。而掃描檢查范圍包括髖臼最上緣至股骨頸下緣處，其中掃描層厚3mm、層間距0.1mm、激勵(lì)次數(shù)1~2次。3.MRI檢查在DDH術(shù)前評(píng)估中的意義20世紀(jì)80年代初期，MRI檢查開始應(yīng)用于臨床，因其軟組織成像清晰、分辨率較高優(yōu)勢(shì)，在DDH髖關(guān)節(jié)檢查中應(yīng)用效果突出。孫客等的研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查因獨(dú)特的軟組織成像與分辨功能，可為臨床檢查有效提供冠狀面、橫斷面和矢狀面等不同平面的圖像，能高敏感性地分辨出軟骨、骨、關(guān)節(jié)囊及肌肉等組織。同時(shí)MRI屬于非侵襲性操作，成像時(shí)間短，成像后可詳細(xì)描述髖臼、髖關(guān)節(jié)及股骨頭的解剖形態(tài)，觀察盂唇、髖臼周圍軟骨、髂腰肌、髖關(guān)節(jié)Y型軟骨、髖臼內(nèi)圓韌帶和關(guān)節(jié)囊等周圍軟組織形態(tài)，還可清晰顯示關(guān)節(jié)積液、髖臼內(nèi)脂肪增生等現(xiàn)象是否存在。因此MRI檢查可清晰成像且不失高分辨率及無(wú)輻射特點(diǎn)為臨床幫助醫(yī)生全面三維評(píng)價(jià)病變髖關(guān)節(jié)提供參考依據(jù)。相關(guān)研究指出，MRI常規(guī)掃描、MRI增強(qiáng)掃描在臨床工作及研究中均應(yīng)用廣泛，其中MRI增強(qiáng)掃描在DDH術(shù)前評(píng)估中應(yīng)用效果良好。當(dāng)患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，髖關(guān)節(jié)及相鄰區(qū)域組織出現(xiàn)病理性改變時(shí)，極易影響其生長(zhǎng)代謝，出現(xiàn)DDH疾病，此時(shí)構(gòu)成軟骨黏蛋白的重要組成部分——高濃度的負(fù)電荷糖胺聚糖分子（GAG）經(jīng)臨床掃描時(shí)，采用靜脈注射對(duì)比劑，且在0.5h采用后軟骨延遲增強(qiáng)MRI顯像（d GE MRIC）技術(shù)，可有效測(cè)量GAG含量，明顯清晰顯示T1增強(qiáng)圖像從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育程度及受損情況。同時(shí)部分學(xué)者認(rèn)為，d GE MRIC技術(shù)與常規(guī)MRI檢查比較，可有效評(píng)價(jià)髖臼周圍截骨療效，可為評(píng)估疾病預(yù)后情況提供參考。但同時(shí)臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)及時(shí)避免該技術(shù)在藥物注射中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，禁止腎功能不全患兒應(yīng)用。王娜等的研究在DDH的診治中，通過采用開放式框架結(jié)構(gòu)SPIOMRI系統(tǒng)動(dòng)態(tài)介入，實(shí)時(shí)反饋信息，以使臨床醫(yī)師及時(shí)作出相應(yīng)處理。另外，蔣飛等的報(bào)告中指出開放式MRI顯像系統(tǒng)與無(wú)框綜合立體定位引導(dǎo)系統(tǒng)相結(jié)合具有較高的準(zhǔn)確性和安全性，可準(zhǔn)確確認(rèn)目標(biāo)組織周圍半徑2.5 cm范圍，實(shí)時(shí)反饋具體圖像。王立英等的研究針對(duì)比較不同年齡正常兒童的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)采用MRI檢查并不能完全顯示兒童骨性髖臼指數(shù)（OAI），需經(jīng)MRI3DFSPGR序列測(cè)量后方可有效反映其髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育的整體過程。姜梨梨等的研究則提出，在治療DDH前行髖關(guān)節(jié)的MRI檢查，有利于清楚探查影響患兒髖臼內(nèi)堵塞的相關(guān)因素，從而幫助醫(yī)師制定針對(duì)性手術(shù)治療方案，最終提高手術(shù)治療效果，預(yù)防股骨頭壞死等并發(fā)癥并降低致殘率。張遇樂等的研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前，對(duì)DDH患者行MRI檢查，在T2WI像，設(shè)計(jì)治療方案和預(yù)估療效的時(shí)候，應(yīng)特別注意如果有髖臼冠狀面呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域，則提示髖臼受力不均。于靜淼等的研究認(rèn)為，位于冠狀位、矢狀位的T2加權(quán)像，可清晰顯示髖關(guān)節(jié)各個(gè)層面解剖結(jié)構(gòu)的具體情況，因此MRI檢查也可用于評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能情況。同時(shí)侯雪梅的研究對(duì)術(shù)前MRI影像特點(diǎn)與術(shù)中病理解剖情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI檢查在顯示關(guān)節(jié)積液、盂唇病變、髂腰肌攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生等情況方面分辨率明顯較高，因此術(shù)前采取MRI檢查幫助認(rèn)識(shí)判斷上述病變，有利于為外科手術(shù)充分提供相關(guān)高價(jià)值信息，從而幫助醫(yī)師術(shù)中及時(shí)有效祛除病變，實(shí)現(xiàn)同心圓復(fù)位。朱杰等的研究中發(fā)現(xiàn)，在15min內(nèi)，分別采取CORTirm、COR3DT1WIVIBE、AXT1WI等不同系列的MRI掃描方式，均可既全面顯示患兒DDH病理性改變情況，又可明顯縮短檢查時(shí)間，促使患兒接受程度提高。李功祥等的研究針對(duì)DDH患兒分別進(jìn)行了臨床體格檢查、X線檢查及MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI檢查與臨床體格檢查及X線檢查比較，預(yù)示骨盆截骨后的臨床效果明顯更佳。而在部分CT檢查與MRI檢查的比較研究中，Wakabayashi等的研究發(fā)現(xiàn)CT所測(cè)結(jié)果與MRI測(cè)量的CE角明顯成正相關(guān)，且該研究認(rèn)為在DDH形態(tài)學(xué)畸形評(píng)估中，MRI檢查效果與二位CT檢查效果相當(dāng)，且MRI檢查存在CT檢查不及的更多優(yōu)點(diǎn)，如MRI檢查可更為直觀顯示DDH病變組織的軟組織及骨骺變化特征，MRI成像軟組織分辨率明顯更高，且無(wú)任何放射性輻射損傷，且該研究認(rèn)為，MRI檢查能明顯清晰顯示DDH病髖股骨頭的骨骺和髖臼的形態(tài)學(xué)的異常情況，暴露髂腰肌內(nèi)陷程度，橫韌帶、圓韌帶在髖臼窩枕部的肥厚程度、關(guān)節(jié)盂唇在冠狀位上的倒置程度、及關(guān)節(jié)囊和外旋肌群攣縮的粘連情況等，從而幫助提高髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功率。另外GE等的研究則在MRI檢查中，通過利用釓噴造影劑，清晰顯示病變關(guān)節(jié)組織中的軟骨生物化學(xué)變化而準(zhǔn)確判定軟骨組織的病理性改變。隨著近年來(lái)我國(guó)MRI檢查的不斷應(yīng)用及研究，該檢查方式在兒童髖關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)評(píng)價(jià)中臨床應(yīng)用廣泛。由于從兒童髖關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育情況出發(fā)，DDH主要因患兒軟骨內(nèi)固化所致，而臨床X平片、CT檢查均僅能顯示兒童髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)發(fā)育情況，并不能真實(shí)反映兒童髖關(guān)節(jié)軟骨性生長(zhǎng)發(fā)育情況，因此，兒童髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)畸形情況并不能通過上述檢查方式真實(shí)反映。故Mao等的研究應(yīng)用MRI檢查DDH患兒疾病情況，發(fā)現(xiàn)患兒髖臼骨性結(jié)構(gòu)與髖臼軟骨性結(jié)構(gòu)并不一致，其髖臼存在明顯輕度的軟骨性發(fā)育不良現(xiàn)象。同時(shí)高樹熹等的研究采用MRI檢查方式對(duì)2歲左右DDH患兒跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒的骨性髖臼與其軟骨骨化具有明顯直接關(guān)系，且當(dāng)其軟骨性髖臼形成時(shí)，表示已錯(cuò)過外科手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，在DDH髖臼軟骨性生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估中，MRI檢查地位越來(lái)越重。DDH屬于小兒骨科發(fā)育性畸形疾病，具有明顯隨年齡變化而患兒髖關(guān)節(jié)病理解剖特點(diǎn)變化特點(diǎn)，因此需及時(shí)認(rèn)識(shí)患兒髖關(guān)節(jié)病變特征及病情進(jìn)展程度，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方式和正確的手術(shù)治療方案，以更好獲得治療效果。傳統(tǒng)的針對(duì)3個(gè)月內(nèi)新生兒行臨床體格檢查，可明顯顯示其髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及功能情況，并在發(fā)現(xiàn)異常后行髖關(guān)節(jié)超聲篩查，可有利于早期DDH發(fā)現(xiàn)，促使DDH患兒及時(shí)得到有效治療，減少相應(yīng)致殘率。而針對(duì)年齡≥4個(gè)月患兒及誤漏診患兒，臨床選擇X線平片檢查也是DDH患兒術(shù)前評(píng)估常用檢查方式。CT檢查則可用于年齡偏大，且需行骨性手術(shù)干預(yù)患兒，幫助清晰判斷患兒骨性髖關(guān)節(jié)及股骨近端的病理性變化。有研究證實(shí)，X線平片與CT檢查均屬于放射性檢查方式，本身具有放射性輻射損傷缺陷，患兒及家屬接受程度較低，因此上述檢查方式并不適用于普遍篩查。同時(shí)上述兩種檢查方式用于檢查DDH術(shù)前評(píng)估，并不能清晰顯示髖臼軟骨對(duì)股骨頭的包容情況，提示髖關(guān)節(jié)軟骨、軟組織的病理特點(diǎn)，因此上述兩種檢查方式均具有明顯局限性。而MRI檢查雖檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但檢查方式屬于非侵襲式，因此該檢查方式對(duì)不同軟骨、軟組織具有明顯特異性，且成像分辨具有高敏感性，同時(shí)具有無(wú)電離輻射，可重復(fù)多次使用特點(diǎn)。且隨著我國(guó)影像技術(shù)的不斷改進(jìn)，在DDH治療過程中，MRI檢查后形成的髖臼、股骨頭的三維立體成像，能充分清晰顯示股骨頭與髖臼的形態(tài)關(guān)系，從而幫助醫(yī)師制定并規(guī)范手術(shù)治療方案，并提高預(yù)后判斷準(zhǔn)確性，故MRI檢查在DDH診斷及治療中具有重要指導(dǎo)作用。隨著MRI檢查方式的推廣及普及，該檢查方式DDH病情變化預(yù)測(cè)、手術(shù)方案設(shè)定、治療效果評(píng)估及遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)方面具有廣闊的應(yīng)用前景。綜上所述，針對(duì)不同年齡段的DDH患兒，需根據(jù)其個(gè)體化特征，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷其病理特點(diǎn)，設(shè)定個(gè)性化手術(shù)治療方案，而在臨床DDH術(shù)前評(píng)估中，MRI檢查作為最新影像學(xué)檢查技術(shù)與傳統(tǒng)X線平片及CT檢查比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)仍需比較術(shù)中病理特點(diǎn)與術(shù)前MRI影像特點(diǎn)等方式進(jìn)一步研究MRI成像是否能真實(shí)反映病變組織的特點(diǎn)及變化。
來(lái)源：鄭惠家,王俊,唐盛平,熊竹.MRI在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2019(11):26-29.
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