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如何閱讀常見(jiàn)疾病的CT MRI圖像
第一節(jié) 顱腦外傷
【診斷原則和方法】
１．病人都有外傷史。
２．顱腦各部位均可有損傷存在，因此閱片時(shí)要按照一定的順序，以 免遺漏?？梢允菑耐庀騼?nèi)（顱骨腦膜腦實(shí)質(zhì)），也可以是從內(nèi)向外（腦實(shí)質(zhì)腦膜顱骨）。
３．一個(gè)病人可有多種顱腦損傷同時(shí)存在，因此ＣＴ 和 ＭＲＩ診斷時(shí)要全面觀察，不要漏診。
４．急性顱腦損傷應(yīng)首選ＣＴ檢查。
一、顱骨骨折
１．顱骨骨折根據(jù)骨折部位可分為顱蓋骨（穹窿骨）骨折和顱底 骨骨折；根據(jù)骨折的形態(tài)可分為線樣骨折、顱縫分裂、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿通骨折。
２．各種骨折類型可以相互并存。
３．顱骨骨折多合并有顱內(nèi)其他損傷。
１．顱蓋骨（穹窿骨）骨折。
骨窗上顯示穹窿骨連續(xù)性中斷（骨折線），結(jié)合局部外傷史即可診斷為顱蓋骨（穹窿骨）骨折。若骨折片向顱內(nèi)移位則為凹陷性骨折；若骨折線有２條或２條以上則為粉碎性骨折；若顱骨局部缺損，對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)見(jiàn)骨折片，有時(shí)還有異物，則為穿通骨折。若只有１條骨折線且骨折片沒(méi)有明顯移位者則為線樣骨折；若某一顱縫明顯增寬，超過(guò)１．５ｍｍ 或兩側(cè)對(duì)比寬度相差大于１ｍｍ，則可診斷為顱縫分裂。
２．顱底骨骨折。
（１）骨窗上顯示顱底骨連續(xù)性中斷（骨折線），結(jié)合臨床上病人有外傷后腦脊液鼻漏或耳漏即可診斷為顱底骨骨折。
（２）骨窗上沒(méi)有顯示顱底骨骨折線，但若出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、鼻 竇或乳突積液表現(xiàn)，結(jié)合臨床上病人有腦脊液鼻漏或耳漏，也可 提示為顱底骨骨折。顱內(nèi)積氣表現(xiàn)為顱內(nèi)任何部位（硬膜外腔、
硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔，甚至腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)）出現(xiàn)低密度氣體陰影。鼻竇或乳突積液表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)或乳突內(nèi)密度增高，可出現(xiàn)液氣平面。
由于 ＭＲＩ固有的缺點(diǎn)，無(wú)法清楚顯示顱骨骨折，故 ＭＲＩ一般不診斷顱骨骨折。
顱骨骨折的骨折線要與正常顱縫相鑒別。正常顱縫有固定的位置，而且兩側(cè)對(duì)稱。
二、硬膜外血腫
１．解剖學(xué)上，腦外有三層腦膜：最外層為硬腦膜，外貼顱骨內(nèi)板；中間為蛛網(wǎng)膜；最內(nèi)層為軟腦膜，緊貼于腦表面。硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間為硬膜外腔，有腦膜動(dòng)脈走行其間；硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間為硬膜下腔，有靜脈穿行，如橋靜脈；蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液流動(dòng)。
２．硬膜外血腫是由于頭部外傷引起腦膜動(dòng)脈破裂，血液積聚于硬膜外腔所致。硬膜外血腫多為急性。
３．由于硬腦膜與顱骨附著相對(duì)緊密，血腫被局限，內(nèi)部壓力相對(duì)高，故血腫呈梭性或雙凸透鏡形。
４．硬膜外血腫可多發(fā)，也可合并有顱骨骨折和顱內(nèi)其他損傷。
５．臨床表現(xiàn)：外傷后頭痛、嘔吐、視物不清等。
緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到梭形高密度影，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，結(jié)合頭部外傷史即可診斷為急性硬膜外血腫。
在橫斷位圖像上，緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到梭形異常信號(hào)影，結(jié)合頭部外傷史即可診斷為硬膜外血腫。
若Ｔ１ＷＩ為等信號(hào)（低場(chǎng) ＭＲＩ）或呈高信號(hào)（ 高場(chǎng) ＭＲＩ），Ｔ２ＷＩ上呈低信號(hào)影則為急性期出血（此期紅細(xì)胞內(nèi)有去氧血紅蛋白形成）；若Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均為高信號(hào)，則為亞急性期出血（這是由于去氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白所致）；若 Ｔ１ＷＩ呈低信號(hào)影，Ｔ２ＷＩ呈高信號(hào)影，周圍有低信號(hào)環(huán)則為陳舊性出血灶（軟化灶）（血腫完全吸收囊變，周邊有含鐵血黃素沉積）。
本病主要與硬膜下血腫鑒別。硬膜下血腫也表現(xiàn)為緊貼顱骨內(nèi)板下方的異常影，但與硬膜外血腫不同的是硬膜下血腫呈新月形影，而硬膜外血腫呈梭形。根據(jù)兩者不同的形態(tài)即可鑒別。
三、硬膜下血腫
１．硬膜下血腫是由于外傷后橋靜脈或靜脈竇損傷出血，血液積聚于硬膜下腔所致。
２．由于血液位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，蛛網(wǎng)膜無(wú)張力，血液可 沿腦表面分布到硬膜下腔的廣泛腔隙，形成大范圍的血腫，多為額、頂和顳葉同時(shí)受累。
３．按出血的時(shí)間分為急性（傷后３ 天內(nèi)）、亞急性（３ 天至３ 周）和慢性（３周以上）三種。
４．少數(shù)硬膜下血腫可無(wú)明顯外傷史。
５．臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物不清等。
１．緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到新月形高密度影，ＣＴ 值 ６０～８０ＨＵ，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷為急性硬膜下血腫。
２．緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到新月形混合密度或等密度影即可診斷為亞急性硬膜下血腫。
３．緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到新月形水樣低密度影則可診斷為硬膜下積液，若有急性或亞急性硬膜下血腫史則可診斷為慢性硬膜下血腫。
４．等密度的硬膜下血腫ＣＴ 診斷較難，要通過(guò)觀察其占位表現(xiàn)和增強(qiáng)掃描來(lái)提示和診斷：①緊貼顱骨內(nèi)板處無(wú)腦溝、腦回結(jié)構(gòu)；②皮髓質(zhì)交界區(qū)向內(nèi)移位；③腦室系統(tǒng)變形、變小、消失；④中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。⑤增強(qiáng)掃描時(shí)腦皮質(zhì)表面血管和血腫包膜強(qiáng)化，可顯示血腫的邊界。
在橫斷位圖象上，緊貼顱骨內(nèi)板下方見(jiàn)到新月形異常信號(hào)影， 結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷為硬膜下血腫。ＭＲＩ上不同時(shí)期的血腫信號(hào)變化同“硬膜外血腫”。
本病主要與硬膜外血腫鑒別。詳見(jiàn)硬膜外血腫的“鑒別診斷”。
四、蛛網(wǎng)膜下腔出血
１．腦溝、腦池、腦裂內(nèi)出血稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
２．蛛網(wǎng)膜下腔出血可由外傷引起，也可無(wú)外傷史。外傷引起者多伴有腦挫裂傷和硬膜下血腫，無(wú)外傷史者多為腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤破裂所致。
３．蛛網(wǎng)膜下腔出血一般７天左右吸收。
４．臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物不清等。
腦溝、腦池、腦裂呈高密度改變，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，即可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦溝、腦池、腦裂內(nèi)異常信號(hào)改變，要考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血。其信號(hào)表現(xiàn)與病期有關(guān)，詳見(jiàn)“硬膜外血腫”。
蛛網(wǎng)膜下腔出血ＣＴ 和 ＭＲＩ表現(xiàn)典型，一般無(wú)需與其他疾病鑒別。
五、腦內(nèi)出血
１．腦內(nèi)出血系外傷引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。
２．外傷性腦內(nèi)出血多位于受力點(diǎn)或?qū)_部位的腦表面，與高血壓性腦內(nèi)出血好發(fā)于基底節(jié)、丘腦區(qū)不同。
３．臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物不清等。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清楚的類圓形高密度影，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，周圍有低密度水腫帶，結(jié)合頭部外傷史即可診斷為腦內(nèi)出血。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清楚的類圓形異常信號(hào)灶，結(jié)合頭部外傷史要考慮腦內(nèi)出血。其信號(hào)表現(xiàn)與病期有關(guān)，詳見(jiàn)“硬膜外血腫”。血腫周圍的腦水腫Ｔ１ＷＩ呈低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈高信號(hào)。
腦出血灶要與腦內(nèi)鈣化灶鑒別，鈣化灶ＣＴ值高于１００ＨＵ，周圍無(wú)腦水腫，骨窗觀察仍呈高密度改變。
六、腦挫裂傷
１．腦挫傷是指腦質(zhì)表層或深層散在充血、淤血和水腫，如有腦、軟腦膜和血管的撕裂則為腦裂傷，二者常同時(shí)發(fā)生，稱為腦挫 裂傷。
２．多發(fā)生在腦對(duì)沖部位，以額極、顳極以及額葉眶面最常見(jiàn)。
３．臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物不清等。
在外傷著力點(diǎn)附近或?qū)_部位腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀低密度灶，首先考慮腦挫傷，若片狀低密度區(qū)中混雜有多發(fā)散在的斑點(diǎn)狀高密度出血灶，則可診斷為腦挫裂傷。
Ｔ１ＷＩ呈片狀低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈片狀高信號(hào)，病灶信號(hào)可不均勻（病灶內(nèi)出血與水腫混雜），有占位效應(yīng)，結(jié)合頭部外傷史即可診 斷為腦挫裂傷。
晚期形成軟化灶時(shí)，表現(xiàn)為 Ｔ１ＷＩ低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ高信號(hào)。由于在軟化灶內(nèi)含鐵血黃素沉積，表現(xiàn)為 Ｔ２ＷＩ的高信號(hào)病灶內(nèi)散在的低信號(hào)區(qū)。局部腦室可擴(kuò)大，腦溝可增寬。
影像學(xué)表現(xiàn)典型，一般診斷不難。
七、彌漫性神經(jīng)軸突損傷
１．彌漫性神經(jīng)軸突損傷是一種重度顱腦損傷。因創(chuàng)傷時(shí)腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的質(zhì)量不同，在重力加速度突然終止的情況下，皮、髓質(zhì)間產(chǎn)生相對(duì)位移，于兩者的交界面形成剪力，致神經(jīng)軸突斷裂。
２．彌漫性軸突損傷位于腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、大腦腳等特殊部位。
３．臨床表現(xiàn)：病人癥狀嚴(yán)重，傷后即刻意識(shí)障礙，生命體征紊亂，多數(shù)病人不久死亡，少數(shù)病人可持續(xù)深昏迷數(shù)周或數(shù)月，甚至成為植物人。
在腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、大腦腳等部位小斑片狀低密度灶伴散在小出血灶，結(jié)合外傷后病人嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，可提示有彌漫性神經(jīng)軸突損傷。
１．在腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、大腦腳等部位多發(fā)散在的５～１５ｍｍ 的卵圓形異常信號(hào)灶，Ｔ１ＷＩ呈等、低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈高信號(hào)（系軸突撕裂后局部組織水腫、軸漿外溢和間液增多），病灶
長(zhǎng)軸與神經(jīng)纖維走向一致。
２．小出血灶急性期Ｔ１ＷＩ為低或等信號(hào)，Ｔ２ＷＩ呈低信號(hào)，周圍有高信號(hào)水腫區(qū)。
３．上述 ＭＲＩ表現(xiàn)，結(jié)合病人外傷后嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，可診斷為彌漫性神經(jīng)軸突損傷。
影像學(xué)表現(xiàn)典型，結(jié)合嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。
其實(shí)學(xué)習(xí)顱腦影像讀片無(wú)需那么復(fù)雜！
在繁忙的臨床工作中要怎樣才能提升自己的閱片能力呢？難到要一遍一遍的請(qǐng)教同事、一點(diǎn)點(diǎn)上網(wǎng)搜資料或沒(méi)有重點(diǎn)的翻看厚厚的教科書嗎？
【手把手教你“顱腦影像讀片】
放射沙龍聯(lián)合華醫(yī)網(wǎng)特邀天壇醫(yī)院放射科博士、副主任醫(yī)師沈宓老師，為大家從影像學(xué)基礎(chǔ)開始，從顱腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等常見(jiàn)顱腦病變出發(fā)，帶你一步步了解顱腦影像的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷。讓你從入門到精通，掌握顱腦影像的讀片技巧。
講師簡(jiǎn)介：
沈宓：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 放射科 副主任醫(yī)師，具有豐富的臨床讀片經(jīng)驗(yàn)，深入淺出的講解顱腦影像基礎(chǔ)，在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上講解腦血管常見(jiàn)疾病的影像識(shí)別
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