廣
西
群
病
例
討
論
廣西壯族自治區(qū)，美麗的八桂之地，自古以來， 廣西在悠悠的歷史長河中始終保持著特色和魅力，得天獨(dú)厚的自然地理環(huán)境，大自然的傾情饋贈(zèng)，成就了廣西別樣的民族特色和聞名中外的文明古跡。肺部聯(lián)盟廣西群是具有廣西特色的病例群，這里有趣味讀片，群里的大咖將為您呈現(xiàn)如何找到那個(gè)重要端絲！這里更是一場聯(lián)盟盛宴，邀您一起共同體驗(yàn)它博大精深的專業(yè)內(nèi)涵和我為人人的無私情懷！
病例資料
病例討論
琦遇:
典型結(jié)核，有可能二元論、三元論，TB是基礎(chǔ)，合并腺癌/合并鱗癌
采蓮:
老年男性，咳嗽咳痰1年，慢性病程，腫瘤標(biāo)志物CEA稍高，干擾素釋放試驗(yàn)陽性，右肺上葉不規(guī)則大空洞，周圍支氣管壁增厚擴(kuò)張，雙肺上葉多發(fā)斑片實(shí)變影，右肺中葉及下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，似有樹芽征，考慮NTM可能性大。鑒別肺結(jié)核。
琦遇:
常規(guī)考慮NTM/膿腫分支桿菌，這個(gè)病例放在北方，第一就考慮結(jié)核，當(dāng)然TB和NTM沒辦法在CT上完全區(qū)分
劉波:
結(jié)核或者非結(jié)核，這么多腫塊應(yīng)該結(jié)核優(yōu)先考慮
冰檸雨露:
雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞，洞內(nèi)壁較光整，較大結(jié)節(jié)周長毛刺，與鄰近胸膜粘連，胸膜增厚，肺門受牽拉，左肺上葉結(jié)節(jié)可見鈣化，考慮結(jié)核，或合并真菌感染。
南邊:
左上葉是強(qiáng)化？鈣化？
安智軒:
強(qiáng)化吧
南邊:
這個(gè)病灶與其他結(jié)節(jié)強(qiáng)化不一致？其他的病灶應(yīng)該是結(jié)核、NTM鑒別
琦遇:
我也看到左肺上強(qiáng)化這么明顯的病灶
不吝慷慨:
沒有平掃的縱隔窗，如果看見鈣化，直接敲定結(jié)核
結(jié)果
肺結(jié)核與肺癌
關(guān)于肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系
肺癌、肺結(jié)核均屬于臨床上常見的胸部疾患，兩種疾病常合并存在，尤其對(duì)于老年人群，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率較高；據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率為2%～8%。
一般常見有三種情形：
一是先有肺結(jié)核，在抗結(jié)核治療過程中發(fā)現(xiàn)肺癌；肺結(jié)核病灶與肺癌病灶可以不同位置，不同形態(tài)，在抗癆治療過程中復(fù)查發(fā)現(xiàn)。
二是先有肺癌，然后繼發(fā)肺結(jié)核：因?yàn)榉伟┗颊咴谥委熯^程中，自身免疫功能低下，容易引起結(jié)核的發(fā)病。
三是既往有肺結(jié)核病史，患者已經(jīng)規(guī)范治療停藥，但肺上有非活動(dòng)性肺結(jié)核病灶，在陳舊結(jié)核病灶周圍或者其他部位出現(xiàn)肺癌病灶。
發(fā)病機(jī)制：
目前2種病共同存在的發(fā)病機(jī)理還沒有明確定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為: 肺結(jié)核和肺癌均為消耗性疾病，免疫功能低下。肺結(jié)核患者肺部淋巴結(jié)的鈣化、結(jié)核性瘢痕、陳舊性病灶、局部支氣管擴(kuò)張、空洞的形成等反復(fù)刺激病灶可導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜上皮化生而形成癌變，也可能是香煙中致癌物質(zhì)及大氣污染物滯留在肺結(jié)核病灶中，長期反復(fù)刺激病灶而發(fā)生癌變。
如發(fā)現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)注意肺結(jié)核合并肺癌的可能:
①老年肺結(jié)核患者在正規(guī)抗結(jié)核治療下再次出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，刺激性咳嗽，持續(xù)性胸痛，聲音嘶啞等癥狀。
②體格檢查發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、杵狀指、骨關(guān)節(jié)肥大、骨質(zhì)破壞等肺外表現(xiàn)。
③出現(xiàn)無結(jié)核中毒癥狀的胸腔積液，特別是血性胸腔積液，短期內(nèi)迅速增多。
④正規(guī)抗結(jié)核治療下病灶增大，或出現(xiàn)新的病灶，或出現(xiàn)肺不張。
⑤影像學(xué)上病灶不在結(jié)核的好發(fā)部位，團(tuán)塊狀病灶周圍有分葉、毛刺、肺不張，不規(guī)則厚壁空洞及空洞內(nèi)出現(xiàn)島嶼樣突起。
參考文獻(xiàn)：
劉建民 Qiang Tu. 22 例老年肺結(jié)核合并肺癌的臨床分析. 實(shí)用癌癥雜志, 2014 年 5 月第 29 卷第 5 期.
編后語
影像上繼發(fā)性肺結(jié)核具有多形性的特點(diǎn)，部分病灶張力較高，在患者明確存在結(jié)核病灶后，診斷醫(yī)師可能會(huì)疏于防范，部分新生物得以魚目混珠，甚至坐大為患！
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