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洪橋愛:

間斷發(fā)熱，PCT升高，病灶沿支氣管分布，考慮吸入性肺克。

joyzhy:

老年女性 急性發(fā)熱。腦梗病史，喜臥床。實(shí)驗(yàn)室中性粒高，低蛋白，PCT高。影像雙肺支氣管分布斑片狀實(shí)變及模糊影，遠(yuǎn)端輕度擴(kuò)張支氣管，左肺多葉段為主并有實(shí)變?nèi)诤媳憩F(xiàn)。少許胸水形成。且食道胸段見輕度擴(kuò)張改變?？紤]雙肺炎性改變，1吸入，腦梗、臥床并支氣管分布、食道擴(kuò)張，均需要考慮吸入并感染可能。  2氣道金葡菌，遠(yuǎn)端小空腔，多發(fā)結(jié)節(jié)，中性粒高。3努卡 ，低蛋白。  考慮吸入并感染，鑒別金葡菌、努卡。

若晗:

74歲女性患者，間斷發(fā)熱6天，兩肺大片狀炎癥，左肺為主，滲出明顯，合并低氧，低鈉，考慮軍團(tuán)菌感染可能性大

段建民:

老年女性，發(fā)熱入院，既往腦梗死病史，遺留言語(yǔ)不利，但可生活自理。血象提示W(wǎng)BC N比例均增高，BNP不高，I型呼吸衰竭，低氧血癥，肝腎功能異常，低鉀低鈉低蛋白，降鈣素原增高，考慮重癥肺炎。胸部CT提示左肺多發(fā)磨玻璃影及部分實(shí)變影，沿支氣管血管束分布，肺野內(nèi)有樹芽及小葉間隔增寬，和小葉內(nèi)滲出性改變，實(shí)變內(nèi)部有部分空洞形成，右肺上葉可見實(shí)變影及樹芽影?？v隔窗內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)，心臟大小正常。符合吸入性肺炎。老年人，既往腦血管病，臥床，PCT高，考慮陰性菌可能性大，腸桿菌或肺炎克雷伯？有肝腎受累，電解質(zhì)異常，需鑒別軍團(tuán)菌及其他不典型病原體。需完善軍團(tuán)菌尿抗原。

許慧良:

老年女性患者，間斷發(fā)熱6天，白細(xì)胞正常，中性粒偏高，低氧，低二氧化碳，低蛋白，低鈉，低鉀，低鈣等，整個(gè)表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，胸部CT，右上葉及左肺多發(fā)斑片實(shí)變影，邊界不清，密度不均勻，見支氣管充氣征，考慮感染性病變，結(jié)核，軍團(tuán)菌？

放射線:

左肺體積縮小，雙肺可見大片實(shí)變，周圍及右肺上葉可見多發(fā)磨玻璃影，邊緣清晰，呈重力分布，考慮肺克，鑒別粘液腺癌

采蓮:

老年女性，發(fā)熱6天，有腦梗病史，一型呼衰，白細(xì)胞不高，低鉀低鈉血癥，降鈣素原升高，肝功腎功輕度異常，患者有感染征象及合并其他臟器損傷，電解質(zhì)紊亂。左肺大片實(shí)變影，周圍有結(jié)節(jié)影，磨玻璃影，樹芽征，沿支氣管分布，支氣管充氣征，左側(cè)胸腔積液，右上肺少量斑片實(shí)變影，考慮感染性疾病，非典型病原體軍團(tuán)菌肺炎，鸚鵡熱可能。肺克也要鑒別。

金豆:

軍團(tuán)，鑒別粘液腺癌。

紅星:

我考慮結(jié)核

黃高曉:

腦梗塞，吸入性肺炎

張麗紅:

結(jié)核

那個(gè)人:

病史短，發(fā)熱伴肺部影影，感染指標(biāo)升高，老年，有腦梗死，精神出現(xiàn)怠慢，出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂，雙肺多葉多段感染，有點(diǎn)重力分布趨勢(shì)。傾向感染，吸入首先排除，然后考慮非典，軍團(tuán)菌

go and see:

我最想了解是否石蠟油灌腸呢！病史？沒有的話，還是吸入性肺炎

結(jié)節(jié)堆積，還要警惕合并腺癌

謝加平:

大方向：非典型肺炎，左肺多肺段實(shí)片＋間質(zhì)性病灶并有大網(wǎng)格征，右肺上葉散在擴(kuò)散實(shí)變病灶，pct高，血鈉低，軍團(tuán)菌感染，與鸚鵡熱鑒別。最好也查下隱球菌莢膜抗原

左肺上葉支氣管壁厚

塵緣:

第一，感染性病變，１、非典軍團(tuán)>鸚鵡２、陰性桿菌：肺克，３、隱球>結(jié)核。

第二，非感染性吸入：脂質(zhì)？油類？第三，腫瘤性病變，1、肺炎型肺癌。2、轉(zhuǎn)移。

胸廓塌陷，多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)核是必須要考慮的。至于拍死，我還是不敢。

只是千萬(wàn)別像晨讀一樣，三元：腺癌+結(jié)核+機(jī)會(huì)性感染

冰檸雨露:

左肺為主，磨玻璃，結(jié)節(jié)，實(shí)變，支氣管部分?jǐn)U張，腺癌？

小魚:

感染沒問題

結(jié)核合并感染

生化:降鈣素原　4.95ng/ml，肺克也需要考慮

小魚:

慢性病程，上肺空洞，洞內(nèi)干凈

塵緣:

黃高曉:

要警惕腺癌合并感染

這么著吧:

這例病人是急診收入急診icu，2天左右就插管了，然后行氣管插管，送了ngs，很快再加重，就轉(zhuǎn)北京上級(jí)醫(yī)院了

從上級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)入我們r(jià)icu

出結(jié)果的時(shí)候還挺意外的

安智軒:

進(jìn)展迅速啊

大三元也有可能

塵緣:

進(jìn)展這么快的話，那還是要把軍團(tuán)和鸚鵡考慮在前了。

吸入肺克也可以進(jìn)展這么快。

再壓一個(gè)肺栓合并感染。單純淋巴瘤不會(huì)這么快進(jìn)展

那就腺癌或淋巴瘤合并感染，結(jié)合意外二字，病原體我就猜隱球。

或者肺癌或淋巴瘤合并吸入脂質(zhì)

黃高曉:

進(jìn)展迅速符合吸入性肺炎

吸入性肺炎，鑒別腺癌

不可能肺克和結(jié)核

冰檸雨露:

隱球菌感染會(huì)那么重嗎？

若晗:

不要是淋巴瘤吧

謝加平:

肺克

肺Ca并感染

涂涂萬(wàn)金油`:

CA并結(jié)核

許慧良:

還是感染，可能什么合并呢？

這么著吧:

入院當(dāng)天做了血的ngs，但是這么快的和重的見的太少了，

第2天做的氣管鏡的灌洗ngs

這么著吧:

是結(jié)核，但是出院的時(shí)候加了曲霉的診斷

我們開始對(duì)血的ngs也持懷疑態(tài)度，但是灌洗液的結(jié)果能對(duì)上

采蓮:

這個(gè)沒有血播結(jié)核

對(duì)血的NGS結(jié)果不知道怎么解釋

小魚:

這個(gè)人pct也升高了，所以感染存在的，結(jié)核PCT不會(huì)高的，不一定是血播，有時(shí)候結(jié)核菌也可以入血，當(dāng)然血液中找到結(jié)核菌DNA的幾率是很少的，一般不會(huì)污染的，基本一旦出現(xiàn)就可以確診，就像其他細(xì)菌，有時(shí)候也可以有菌血癥

涂涂萬(wàn)金油`:

這個(gè)病例初步看，發(fā)熱，大網(wǎng)格，肝酶異常，低鈉，容易考慮非典去，尤其軍團(tuán)。但軍團(tuán)影像往往表現(xiàn)為大葉性肺炎，而且該病例鈉為輕度降低，多為消耗所致。各項(xiàng)診斷依據(jù)看似都齊，但都牽強(qiáng)，因此貿(mào)然考慮非典，結(jié)果很大可能都撞板。

這么著吧:

最后的治療也是打的結(jié)核和曲霉，沒管鮑曼，各位老師，從開始的影像上考慮曲霉么？

涂涂萬(wàn)金油`:

考慮不到

黃曉松：

結(jié)核細(xì)胞免疫低下，繼發(fā)曲霉很正常，曲霉也很可能是定植菌，患者本來(lái)就有結(jié)核，發(fā)生吸入性肺炎，真的很難判斷

這個(gè)還是吸入為主，左側(cè)胸廓縮小明顯，提示這個(gè)有慢性病變所致胸廓狹窄，左肺有兩類病變，內(nèi)部支氣管稍擴(kuò)張，實(shí)變區(qū)邊緣收縮。

周圍間質(zhì)增厚明顯——屬于慢性，有一定機(jī)化或纖維收縮

一類邊界模糊，密度稍低，急性滲出為主病變

這些都可能是原有病灶在新病灶掩蓋下的影像

急性的滲出這么明顯，加上病史，我覺得還是支持吸入

慢性的就需要急性病變吸收后才能看清真面目

小結(jié)：

1、老年女性，既往高血壓、腦梗死病史，言語(yǔ)障礙，近期活動(dòng)減少。

2、間斷發(fā)熱6天。

3、查體：生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)消瘦，言語(yǔ)不清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。

4、輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒。炎性指標(biāo)中性粒細(xì)胞、PCT升高。血鉀、鈉、氯、鈣、低蛋白均降低，肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，尿素氮、肌酐升高，心電圖提示心肌缺血。

5、胸部影像學(xué)：左側(cè)胸廓塌陷，縱隔左移，左下肺氣道分布的斑片、實(shí)變、結(jié)節(jié)及磨玻璃影，實(shí)變內(nèi)可見擴(kuò)張支氣管及粘液栓形成，實(shí)變內(nèi)可見空腔改變（因提供片子不全，不能判斷是擴(kuò)張的支氣管還是空洞），左上肺支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)張，右上葉尖段可見支氣管周圍實(shí)變伴磨玻璃影，右上肺散在樹芽征，左側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)增大、部分鈣化。

分析：

1、老年女性，腦梗病史，構(gòu)音障礙，血?dú)夥治鲇蠭型呼吸衰竭，左側(cè)病變沿支氣管分布，有腺泡結(jié)節(jié)，因此診斷首先會(huì)考慮重癥肺炎，吸入可能性大。

2、營(yíng)養(yǎng)不良（CT胸廓“皮包骨”），低蛋白，離子紊亂，雖未提及淋巴細(xì)胞，亦為免疫低下人群，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染如奴卡、放線、肺克、大腸、銅綠、結(jié)核等。

3、不看病史，單看影像以單側(cè)肺為主的大片斑片實(shí)變影，我們能想到的是肺鏈、肺克、軍團(tuán)、衣原體、腺癌、淋巴瘤等。

4、患者急性起病，間斷發(fā)熱6天，炎性指標(biāo)升高，病情進(jìn)展迅速，提示存在急性感染，但急性感染不能解釋患者左側(cè)胸廓塌陷，而且左側(cè)病變范圍之廣，聽診卻沒有啰音，也不能全部用急性感染解釋?；颊呓诨顒?dòng)減弱，提示可能有慢性過程，因此患者有可能是在慢性肺病的基礎(chǔ)上合并了急性感染，左肺體積減小、病灶收縮、密度不均、新舊不等，支氣管擴(kuò)張、右肺少量樹芽征應(yīng)該考慮結(jié)核，即患者診斷應(yīng)該是二元或以上。

5、患者也有不符合結(jié)核的地方，如臨床提供病程較短，沒有典型的結(jié)核中毒癥狀，大片影較易想到其他細(xì)菌感染。

6、患者家屬治療非常積極，加上現(xiàn)有的檢測(cè)手段，最終能夠明確診斷，但回顧病例，提示我們還是要從患者的癥狀、體征及輔助檢查等方面尋找疾病診斷的蛛絲馬跡，尤其是出現(xiàn)矛盾的地方，有可能是我們尋找答案的關(guān)鍵。

引申：

免疫功能低下（ICH）與非免疫功能低下（Non—ICH）結(jié)核的區(qū)別：

    可以看到，當(dāng)通過影像學(xué)診斷的時(shí)候，「肺結(jié)核的病灶分布、形態(tài)學(xué)、肺內(nèi)播散、肺外播散情況、有無(wú)空洞、胸腔積液」這六方面存在的差異是非常重要的參考。

病灶分布：糖尿病患者、用激素治療的患者，肺葉分布差異不明顯，而非「多為上葉尖后段、下葉背段」這類具有特征性的變化。所以，即使遇到下葉前段病灶時(shí)，也不能排除結(jié)核。

通常情況下，肺結(jié)核的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是多種形態(tài)共存，因?yàn)榻Y(jié)核病病理生理發(fā)展的不同階段可以在一個(gè)患者的影像學(xué)表現(xiàn)上同時(shí)存在，我們能看到滲出性病灶、增殖性病灶，甚至有纖維結(jié)節(jié)性病灶的改變。但免疫功能低下的宿主卻缺乏多形特征，常呈均勻一致片狀浸潤(rùn)。

免疫功能低下的人出現(xiàn)肺內(nèi)播散、肺外播散的概率要更高。當(dāng)患者免疫功能低下時(shí)，除了肺結(jié)核，我們也要想到會(huì)不會(huì)并發(fā)腦膜炎、椎旁膿腫？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)脊柱結(jié)核、肝臟結(jié)核甚至盆腔結(jié)核？畢竟免疫功能被抑制后，病灶不會(huì)局限在一個(gè)部位。

此外，免疫功能低下的患者空洞相對(duì)少見、胸腔積液相對(duì)多見。

——摘自瞿介明教授“免疫功能低下基礎(chǔ)疾病患者肺結(jié)核診治” 呼吸界 2021.5.18

編輯：張春紅