觀察患者，注意他們的姿勢、負(fù)重能力和步態(tài)，觀察他們移動(dòng)受累下肢的方式。
使患者舒適，包括鎮(zhèn)痛和放松，有助于確?；颊咴跈z查中的動(dòng)作盡量自然并減少肌肉痙攣。
采用系統(tǒng)化的檢查方法；注意雙側(cè)對比；根據(jù)病史和人口學(xué)特點(diǎn)有針對的查體（見表1）。
記住膝痛也可能是來源于髖部、腰椎或下肢遠(yuǎn)端。
表1 膝關(guān)節(jié)常見病變與年齡、性別關(guān)系表
為確保視診充分，應(yīng)在光照良好、充分暴露下肢情況下進(jìn)行，注意雙側(cè)對比以發(fā)現(xiàn)有無不對稱。
步態(tài)：正常，疼痛步態(tài)，跛行等。
腫脹：關(guān)節(jié)積液和其他軟組織腫脹。
瘀斑、傷口以及固定包扎情況。
肌肉萎縮、肌肉顫動(dòng)。
力線：膝內(nèi)翻或膝外翻。
皮膚：瘢痕、皮疹、靜脈曲張等。
觸診時(shí)最好屈膝，可最大程度觸及前關(guān)節(jié)線。應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行觸診，沿內(nèi)/外關(guān)節(jié)線分布觸診關(guān)鍵結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)線外結(jié)構(gòu)（包括膝后）、皮溫、關(guān)節(jié)積液。
【體位】
關(guān)節(jié)線觸診
【外側(cè)關(guān)節(jié)線】
用大拇趾從上述起始位置沿外側(cè)關(guān)節(jié)線逐漸向后觸診，直至腘窩。應(yīng)按照下列順序觸診（圖1）：
【內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線】
用大拇趾從上述起始位置沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線逐漸向后觸診，直至腘窩。應(yīng)按照下列順序觸診（圖2）：
【關(guān)節(jié)線外的膝前結(jié)構(gòu)】
在關(guān)節(jié)線外的膝關(guān)節(jié)前方和外側(cè)區(qū)域中，可觸及數(shù)個(gè)可能導(dǎo)致膝痛的結(jié)構(gòu)。臨床情況合適的時(shí)候，這些結(jié)構(gòu)的壓痛有助于確定具體診斷。從恰好位于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的區(qū)域往近側(cè)觸診膝前時(shí)，可觸診到以下結(jié)構(gòu)（圖3）：
圖3 觸診膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線外膝前：脛骨粗隆→髕腱→髕骨→股四頭肌腱
髕腱內(nèi)側(cè)和脛骨平臺內(nèi)側(cè)下方是內(nèi)側(cè)腘繩肌(半腱肌)的止點(diǎn)，其與縫匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鵝足肌腱(覆蓋在鵝足滑囊上面)，應(yīng)觸診該處。鵝足的觸感稍類似軟骨，在無損傷的情況下也可能有輕度壓痛。觸診對側(cè)未受累的膝關(guān)節(jié)有助于區(qū)分正常的輕度壓痛與病理性壓痛。
需觸診的其他膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括：
●ITB
●股骨外側(cè)髁
●腓骨頭和脛腓聯(lián)合
觸診股骨外側(cè)髁以評估ITB是否完好。ITBS的特征為，在ITB跨越股骨外側(cè)髁并止于脛骨近端之前的部位，出現(xiàn)局部疼痛和/或可觸及的彈響。觸診腓骨近端(腓骨頭和腓骨頸)和脛腓聯(lián)合近端以檢查有無腓側(cè)副韌帶損傷、高位脛腓聯(lián)合撕裂或腓骨骨折。
【膝后】
一般包括檢查主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)和異?；顒?dòng)情況。主動(dòng)活動(dòng)評估活動(dòng)范圍、肌力和異?；顒?dòng)，如果患者的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度完好，則通常不需要評估被動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)受限則必須評估被動(dòng)活動(dòng)以明確可能的病因。
【關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌肉靈活性】
【運(yùn)動(dòng)檢查和肌力】
基本運(yùn)動(dòng)功能通常在肌力測試中檢查，由檢查者手動(dòng)施加阻力。然而，這種方法在評估控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉時(shí)存在一些問題，因?yàn)榻】倒伤念^肌的肌力遠(yuǎn)強(qiáng)于一般檢查者的臂力，且腘繩肌通?？梢钥朔z查者手動(dòng)施加的阻力。因此，此處介紹的檢查都是粗略的篩查方法。
股四頭肌肌力
評估股四頭肌結(jié)構(gòu)的完整性及其肌力時(shí)，讓患者伸腿并對抗施加于小腿的阻力。伸膝需要完好的髕腱、髕骨、股四頭肌肌腱和股四頭肌。可以讓患者采取坐位并屈膝至45°，抓住患者的踝關(guān)節(jié)或小腿同時(shí)讓患者伸膝對抗。
嚴(yán)重到足以引起步態(tài)異常的膝痛會在數(shù)日內(nèi)導(dǎo)致股四頭肌肌無力及萎縮?；颊咴谳p度阻力下即無法伸腿提示肌腱斷裂、髕骨骨折、晚期關(guān)節(jié)炎或大量關(guān)節(jié)積液。股四頭肌相對肌無力可由肌腱部分撕裂、股四頭肌萎縮和嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致，也可能和髕股疼痛/關(guān)節(jié)炎有關(guān)。累及股神經(jīng)或L2-L4腰神經(jīng)根的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能會導(dǎo)致不同程度的股四頭肌肌無力。
腘繩肌肌力
評估腘繩肌結(jié)構(gòu)和肌力時(shí)可讓患者對抗施加于小腿的阻力屈腿。腘繩肌及肌腱完好才能屈曲膝關(guān)節(jié)。
快速篩查腘繩肌肌無力時(shí)可讓患者取坐位并屈膝至45°。抓住患者的踝關(guān)節(jié)或小腿，同時(shí)讓患者屈膝對抗。
除非已完成整個(gè)康復(fù)療程，否則在腘繩肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢復(fù)期間或在嚴(yán)重肌腱病變的恢復(fù)期間，腘繩肌肌無力往往會持續(xù)存在。此外，腰神經(jīng)根病變、嚴(yán)重步態(tài)異常(如，由髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致)或骶髂關(guān)節(jié)功能障礙可能會導(dǎo)致患側(cè)腘繩肌肌無力。
【功能性肌力測試】
可能存在下肢肌無力或肌力不對稱時(shí)，應(yīng)進(jìn)行專門的功能性肌力測試。常用的功能性測試包括單腿下蹲、上臺階、下臺階和單腿靠墻坐。這些測試并非適用于所有膝痛患者，但懷疑有輕度肌無力或一般檢查不能確診時(shí)，此類檢測可能有助于深入了解膝關(guān)節(jié)及周圍肌群的功能狀態(tài)。患者進(jìn)行康復(fù)或增力訓(xùn)練時(shí)，這些測試的結(jié)果也為跟進(jìn)恢復(fù)情況提供了功能基線情況。
單腿下蹲
這是最簡單的功能性肌力評估。方法為讓患者用健側(cè)腿站立同時(shí)將雙手放在髖部，隨后用單腿盡可能地下蹲，再恢復(fù)到直立體位。在正確的單腿下蹲中，髖膝踝應(yīng)呈一條直線，或者輕微外斜形成輕度踝內(nèi)翻，并且雙肘和雙髖應(yīng)呈水平位。軀干應(yīng)保持直立，以限制髂腰肌和股四頭肌的輔助作用，以便更準(zhǔn)確地評估髖外展肌和外旋肌的肌力。經(jīng)過數(shù)次重復(fù)練習(xí)后，使用量角器測量下蹲時(shí)的最大屈膝角度。用患肢重復(fù)下蹲動(dòng)作。雙側(cè)差異大于5°-10°可能提示存在有臨床意義的肌無力。
進(jìn)行單腿下蹲時(shí)，支撐腿向內(nèi)塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四頭肌無力。外翻塌陷最常見的征象可能是支撐腿與非支撐腿并在一起。非支撐側(cè)骨盆下沉(Trendelenberg姿勢)提示支撐腿的臀中肌和臀小肌無力。
上臺階運(yùn)動(dòng)
指導(dǎo)患者將健側(cè)足部放在檢查室的踏腳凳上(不能用有輪子的凳子)或結(jié)實(shí)的椅子上，并將雙手放在抬高的大腿上。著地的腳背屈，只有足跟與地面接觸。然后讓患者只用抬高的腿讓兩只腳都踏上凳子或椅子，另一只腳不能蹬地。升高或降低臺階直到高度對患者造成困難但并非極度痛苦。換一條腿，讓患者用患肢重復(fù)上臺階動(dòng)作。觀察雙側(cè)用力情況的差異，或?qū)笞愕诺匦枨蟮牟町悺?/p>
下臺階運(yùn)動(dòng)
指導(dǎo)患者站立在標(biāo)準(zhǔn)的檢查室臺階凳前緣，并將雙手放于髖部。讓患者用患腿自臺階凳前方或側(cè)方下臺階，患肢足跟輕輕著地，再恢復(fù)到開始時(shí)的姿勢。經(jīng)過幾次重復(fù)練習(xí)后，讓患者用另一側(cè)下肢重復(fù)該動(dòng)作，即用患肢支撐，健肢著地。肌無力的指征包括：肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)下垂；“足部撞擊地面”而不是足跟輕輕著地；或者在下臺階時(shí)無法保持雙膝間距。
單腿靠墻坐
指導(dǎo)患者背靠墻壁，雙腿向前移動(dòng)到約和大腿等長的距離。接下來，讓患者將患側(cè)足部抬離地面，并伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)讓足部不接觸地面。用健側(cè)下肢支撐，背貼著墻下蹲，直到健側(cè)大腿與地面平行。保持這種姿勢，用健側(cè)下肢支撐整身體至無法繼續(xù)。記錄時(shí)間，再用患肢重復(fù)支撐動(dòng)作。
【側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)】
用于評估內(nèi)側(cè)或外側(cè)不穩(wěn)的側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) — 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)用于確定LCL是否完好，外翻應(yīng)力試驗(yàn)用于確定MCL是否完好。先將膝完全伸直，然后屈至15°、30°位，分別做膝的被動(dòng)外翻和內(nèi)收檢查。注意雙側(cè)對比。如果有疼痛，或發(fā)現(xiàn)側(cè)翻角度超出正常范圍并有彈跳感時(shí)，提示有LCL或MCL扭傷或斷裂（圖8）。
圖8 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，評估LCL或MCL是否完好。A.伸直位；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位。
進(jìn)行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲0°和30°。這是因?yàn)镸CL/LCL是主要的限制結(jié)構(gòu)，在這兩個(gè)屈曲角度都提供了大于50%的穩(wěn)定力量；在膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)，后關(guān)節(jié)囊、ACL、PCL會作為次級限制結(jié)構(gòu)對內(nèi)翻外翻所致關(guān)節(jié)線張開有明顯的對抗作用。但在向30°屈曲的過程中，后關(guān)節(jié)囊、ACL、PCL松弛，不再提供次級穩(wěn)定作用，因此MCL/LCL會在膝關(guān)節(jié)屈曲至25°后成為唯一的內(nèi)翻應(yīng)力限制結(jié)構(gòu)。因此，屈曲0°時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性提示ACL和LCL都有損傷；膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)為陽性而0°時(shí)為陰性則提示單純LCL損傷；屈曲0°時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性提示MCL和交叉韌帶(ACL和/或PCL)均有損傷；屈曲30°時(shí)為陽性而0°時(shí)為陰性則提示單純MCL損傷。
LCL或MCL損傷分為1-3級：
●1級：牽張性損傷無斷裂，內(nèi)翻應(yīng)力作用下張開0-5mm；
●2級：韌帶部分?jǐn)嗔眩瑑?nèi)翻應(yīng)力作用下張開6-10mm；
●3級：LCL完全斷裂，內(nèi)翻應(yīng)力作用下張開大于10mm或缺乏明顯終點(diǎn)。
內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)與韌帶MRI診斷韌帶損傷的一致率約為65%-96%。
提示韌帶斷裂的證據(jù)包括同時(shí)存在受傷史、側(cè)副韌帶局部壓痛以及關(guān)節(jié)線在應(yīng)力試驗(yàn)下相比健側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)張開。膝關(guān)節(jié)疼痛但無關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)為一度扭傷。膝關(guān)節(jié)疼痛伴關(guān)節(jié)張開但很快恢復(fù)到正常位置為二度扭傷。膝關(guān)節(jié)疼痛且持續(xù)存在關(guān)節(jié)松弛為三度扭傷或完全性撕裂。內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損時(shí)可見假陽性結(jié)果。
【ACL損傷與膝前穩(wěn)定性的檢查】
Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)最適合評估膝前穩(wěn)定性和ACL完整性。
Lachman試驗(yàn)
病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。陽性結(jié)果提示有ACL或PCL損傷。完好的ACL會限制前移，并有一個(gè)明確的終止點(diǎn)。如果與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比前移幅度增加以及終止點(diǎn)不明確，則提示ACL損傷。
圖9 Lachman試驗(yàn)，評估ACL是否完好
軸移試驗(yàn)（Losee軸移試驗(yàn)）
患者采取仰臥位，盡可能放松肌肉使髂脛束無張力，在膝部施加外翻力（圖10A），同時(shí)另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)施加外翻應(yīng)力（圖10B），將膝部分屈曲，對于ACL斷裂的膝關(guān)節(jié)，此時(shí)脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位；然后緩慢伸膝（圖10C），在屈膝20°~ 30°時(shí)，脛骨會出現(xiàn)突然復(fù)位，即為軸移試驗(yàn)陽性。軸移試驗(yàn)陽性對ACL斷裂的特異性較高，但不敏感。
圖10 Losee軸移試驗(yàn)
前抽屜試驗(yàn)
與Lachman試驗(yàn)類似，敏感性和特異性不如Lachman試驗(yàn)。前抽屜試驗(yàn)需讓患者仰臥并屈膝90°。醫(yī)生雙手緊握患者脛骨近端并向前拉，檢查前移情況。醫(yī)生實(shí)施該試驗(yàn)時(shí)，常會輕坐在患者足部以保持穩(wěn)定。如果能夠前移，則試驗(yàn)結(jié)果陽性。前移程度與健側(cè)膝關(guān)節(jié)比較有所幫助。注意存在PCL損傷、脛骨后移時(shí)，前抽屜試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。
【針對PCL損傷及膝后穩(wěn)定性的檢查】
后抽屜試驗(yàn)和后沉征是最常用于檢測PCL損傷的試驗(yàn)。檢查膝后完整性的其他試驗(yàn)包括股四頭肌主動(dòng)收縮試驗(yàn)和脛骨外旋試驗(yàn)。
后抽屜試驗(yàn)
進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)時(shí)，患者取仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲至45°，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，足部位于中立位。檢查者坐在患者患肢的足部，用雙手環(huán)握患者的脛骨近端，同時(shí)將雙手大拇指放于脛骨粗隆處。然后對脛骨近端施加向后的力。脛骨向后移位大于健側(cè)提示PCL部分或完全撕裂。
在進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)前必須確定脛骨相對于股骨的位置。PCL缺損導(dǎo)致的脛骨向后半脫位會影響檢查結(jié)果。如果患者已出現(xiàn)半脫位，那就必須先將脛骨前向拉至正確的力線位置以復(fù)位脛骨。普遍認(rèn)為后抽屜試驗(yàn)是最準(zhǔn)確的檢查PCL是否完好的體格檢查，其敏感性和特異性都大于等于90%。
后沉征
體位與后抽屜試驗(yàn)相同，觀察脛骨相對股骨的位置變化，看脛骨是否會呈現(xiàn)“下沉”狀態(tài)。如果PCL完好，則從側(cè)面直視時(shí)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺至少比位股骨髁靠前1cm。這種靠前的位置減少或消失則為后沉征陽性。與健側(cè)對比很有幫助。PCL一度損傷時(shí)，脛骨仍然位于股骨髁的前方，但是兩者的差距會輕度減少(0-5mm的關(guān)節(jié)松弛)。PCL二度損傷時(shí)，脛骨與股骨髁齊平(5-10mm的關(guān)節(jié)松弛)。PCL三度損傷時(shí)，脛骨位于股骨髁后方(>10mm的關(guān)節(jié)松弛)。后沉征特異性較高但敏感性較低。
股四頭肌主動(dòng)收縮試驗(yàn)
進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮試驗(yàn)時(shí)，患者的起始體位與后抽屜試驗(yàn)相同。穩(wěn)定患者足部并讓患者嘗試在檢查臺上向前滑動(dòng)足部(對抗檢查者手的阻力)。這個(gè)動(dòng)作會使股四頭肌收縮，這會在PCL缺損的膝關(guān)節(jié)中導(dǎo)致脛骨前移至少2mm。進(jìn)行該試驗(yàn)時(shí)，在股四頭肌收縮期間重點(diǎn)觀察脛骨平臺和脛骨粗隆，以確定有無脛骨前移。此外，我們常常將雙手拇指或者拇指和食指放在患者膝關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)線上，以便觸診向前的移位。研究表明該試驗(yàn)的敏感性為54%-98%，特異性為97%-100%
脛骨外旋試驗(yàn)
脛骨外旋試驗(yàn)用于檢測后外側(cè)角損傷以及是否伴有PCL損傷?；颊呷「┡P位，握住患者的足部，先后在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和90°時(shí)被動(dòng)外旋脛骨。如果患側(cè)外旋程度比健側(cè)大10°-15°以上，則為陽性。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)為陽性而90°時(shí)為陰性提示單純PLC損傷，屈曲30°和90°時(shí)均為陽性提示PCL和PLC均損傷。
半月板撕裂體格檢查的準(zhǔn)確性取決于撕裂的類型和部位。半月板部分、水平或前部撕裂在膝關(guān)節(jié)檢查時(shí)可表現(xiàn)為完全正常。這些撕裂常不會影響膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，因此不太可能影響膝關(guān)節(jié)的功能或引起機(jī)械性癥狀。
【Thessaly試驗(yàn)】
檢查時(shí)，患者和檢查者面對面并讓患者握住檢查者的手以支撐。然后患者單腿站立，站立腿的膝關(guān)節(jié)屈曲20度，與此同時(shí)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)和身體。這樣內(nèi)旋和外旋膝關(guān)節(jié)，并對半月板加壓。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為試驗(yàn)結(jié)果陽性。應(yīng)從正常膝關(guān)節(jié)側(cè)開始，以便患者熟悉操作，并能與患側(cè)膝關(guān)節(jié)做比較。該試驗(yàn)敏感性和特異性相比其他試驗(yàn)而言較高，但不同研究異質(zhì)性較大。
Thessaly試驗(yàn)，圖源：https://www.zhihu.com/question/64529049/answer/810893480
【旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)征（McMurray征）】
取仰臥位，檢查者一手按住患膝，另一手握住踝部，將膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后將小腿極度外旋外展，或內(nèi)旋內(nèi)收，在保持這種應(yīng)力下，逐漸伸直。在伸直過程中，如能聽到或感到彈響聲并伴有疼痛，即為半月板破裂，并按響聲和疼痛出現(xiàn)的部位，推斷破裂的部位。應(yīng)注意假陽性，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也可同樣出現(xiàn)響聲，但一般不伴疼痛。
McMurray試驗(yàn)由于不能發(fā)現(xiàn)大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限。并且，值得警惕的是McMurray征（-）不能除外半月板撕裂。
【研磨試驗(yàn)(Apley's test)】
病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓，同時(shí)作內(nèi)外旋活動(dòng)。損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛。反之，如將小腿向上提，再作內(nèi)外旋活動(dòng)，則無疼痛。該試驗(yàn)敏感性和特異性均不高。
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