六、髖關節(jié)置換手術中具體操作要點
1、完美的髖關節(jié)置換的手術目標
合適的外展角、前傾角、聯(lián)合前傾角(防止脫位和延長假體使用壽命)；
正確的旋轉中心(將髖臼放入真臼、雙下肢基本恢復等長)；
合適的偏心距、保持臀中肌張力(良好步態(tài)和遠期假體生存率)；
盡可能多保留骨量情況下獲得可靠的初始穩(wěn)定性(促進骨長入及為下次翻修保留骨量)；
在骨性結構改造與軟組織松解間取得某種平衡(不能為了恢復長度犧牲過多軟組織)。
2、手術體位：多數(shù)采用患側臥位，個別行DAA手術者，也可選擇平臥位！
軀干長軸位于手術床中央,與手術床平行；
患側在上,軀干及骨盆與手術床垂直,骨性突起部位及腋下墊軟枕；
前后擋板要固定牢固,前側固定在恥骨聯(lián)合,后側固定腰骶骨,不能影響透視。
骨盆前傾時，容易髖臼前傾偏小,容易后脫位;骨盆后傾時容易前傾偏大,容易前脫位。
3、手術入路：后外側入路（改良的Gibson或者Moore入路）目前應用最多。
4、髖臼的顯露和處理
（1）髖臼的顯露
用骨鉤向前牽開股骨以拉緊關節(jié)囊。在髖白前緣與腰大肌腱之間插入一彎形板鉤或Hohmann牽開器。若該牽開器在腰大肌表面放置不當可造成股神經(jīng)及鄰近血管損傷。另在髖白橫韌帶下放置一牽開器以顯露髖白下方。
在大紗墊保護下用直角拉鉤牽開切口后方的軟組織，以免壓迫或過度牽拉坐骨神經(jīng)。也可在髖臼后柱打入斯氏釘或Charnley釘隔開軟組織。注意入釘?shù)奈恢?，勿刺傷坐骨神?jīng)或影響髖臼的處理。
如果關節(jié)囊完全切開后股骨仍不能向前完全牽開，可將臀大肌的腱性附著處部分切斷松解，將股骨上的腱端保留1 cm以利術畢將肌肉縫回。
完全切除髖關節(jié)盂唇與殘留的關節(jié)囊。用骨刀切除所有突出于真性髖臼骨性邊緣以外的骨贅。沿髖臼的周邊顯露其骨性邊緣，以利正確安裝髖臼假體。
（2）髖臼的處理
切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區(qū)所有殘留軟組織。這一操作過程中 可能會遇到閉孔動脈分支（髖臼支）的活動性出血，需要止血。
在髖臼切跡內觸摸髖臼底，偶爾增生性骨贅完全覆蓋了髖臼切跡，妨礙判斷髖臼內壁的位置，用骨刀和咬骨鉗除去骨贅以確定髖臼內壁，否則髖臼假體可能安裝到過度偏外的位置。
從最小號髖臼銼開始，向內側磨削但不要穿透內壁。偶爾髖臼橫韌帶增生，需將其切除以使髖臼能容許較大的髖白銼。因為閉孔動脈分支從其下面通過，而且該區(qū)域的出血很難止住。
隨后使用的髖臼銼均需與髖臼開口方向保持一致。將股骨向前充分牽開，使銼能夠無妨礙地從前下方向放人髖臼。若未能向前充分牽開股骨，則銼可能被向后擠壓而造成髖白后柱的過度磨削。以1~ 2 mm間隔逐步增大髖臼銼的型號。
反復沖洗髖臼以判斷磨削程度和方向，確保髖臼周圍均受到磨削。除去所有髖臼軟骨后停止磨削。顯露有新鮮出血的軟骨下骨床并盡可能保留軟骨下骨。
刮除髖臼底殘留的所有軟組織，軟骨下囊腫可用患者股骨頭制成的松質骨屑泥填入壓緊。
植入髖臼假體之前確保患者仍處于正確的側臥位。如果用力向前牽開股骨時已致骨盆向前旋轉，則易將髖臼假體安裝于后傾位，這樣容易發(fā)生術后脫位。最佳外展角40-45度，最佳前傾角15-20度。
（3）髖臼螺釘置入
如果髖臼假體固定牢固，可不用打釘處理。如果感覺穩(wěn)定性差，可髖臼內打釘固定。假體型號由最后使用髖臼銼的直徑來確定。髖臼假體如果與最后使用的髖臼銼大小相同，則假體與髖臼骨直接接觸，但不具備內在穩(wěn)定性，因此需用栓、釘或螺釘加以固定。
如果假體比骨性髖臼大1~2mm，則可達到緊壓配合而具有較好的初始穩(wěn)定性。如果向髖臼內打入過大的假體，可降低髖臼骨與多孔表面間的匹配，并且假體不能完全坐至髖臼內壁，也可能造成髖臼骨折。
若跨髖臼螺釘安裝位置錯誤，則有損傷骨盆內外主要血管、神經(jīng)的危險。Wasielewski 等設計了臨床.上很實用的確定螺釘安裝安全區(qū)的方法。
該方法以兩條線為基準，一條為髂前上棘與髖臼中心的連線（A線），另一條為通過髖臼中心的和第一條線的垂線（B線），從而將髖臼分為四個象限，前上、前下、后上和后下。
在前上象限打入的螺釘若進人骨盆則靠近髂外動、靜脈，相當危險。穿過前下象限的螺釘可損傷閉孔神經(jīng)和血管。打入后上和后下象限的螺釘不會進入骨盆，但可能穿過坐骨切跡而危及坐骨神經(jīng)和臀上血管。
后上象限最為安全，前上象限最危險！應盡量避免前上象限打入螺釘。如果從髖臼后下象限打入螺釘，則應觸摸髖臼后壁并將一手指置于坐骨切跡以保護坐骨神經(jīng)。如果必須從前區(qū)打入螺釘以固定髖臼，那么鉆孔及擰入螺釘時需極為小心。用最短的鉆頭鉆孔時，輕輕施壓以免穿透對側骨皮質時突然陷落。反復停鉆并輕推鉆頭，確保其仍在骨質內。避免將測深器插入過深，該象限常用的螺釘長度為20 mm或更短，除非螺釘可打入恥骨上支。
用弧形骨刀切除突出于髖白假體邊緣外的任何骨贅，尤其是前下緣。若該區(qū)域殘留骨贅，在髖關節(jié)屈曲和內旋時可與股骨發(fā)生碰撞，減少關節(jié)活動度并易致脫位。
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