作 者：徐海林 北京大學(xué)人民醫(yī)院
編啊輯：劉詩灤 （）唐都醫(yī)院
概述
由于生活水平不斷提高，糖尿病的發(fā)病人群日益擴(kuò)大，糖尿病并發(fā)癥眾多，其中約15%會并發(fā)糖尿病足。糖尿病足是因糖尿病神經(jīng)病變，包括未梢神經(jīng)感覺障礙及植物神經(jīng)損害，下肢血管病變——動脈硬化引起周圍小動脈閉塞癥，或皮膚微血管病變以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部疼病、足部潰瘍及足壞疽等病變。常常由于缺血、神經(jīng)病變和感染三種因素協(xié)同發(fā)生作用。而糖尿病足潰瘍也是發(fā)病率最高的復(fù)雜創(chuàng)面。糖尿病足常導(dǎo)致肢體缺血壞死給患者帶來嚴(yán)重的打擊，有時感染嚴(yán)重甚至是致死性的，給患者帶來無比的傷痛，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計糖尿病足的致殘率很高，截肢占所有非外傷截肢患者的50%。
糖尿病足
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糖尿病足的治療涉及到多個學(xué)科，往往需要協(xié)作治療。骨科面臨的挑戰(zhàn)是選擇截肢還是重建局部血運(yùn)保肢。
多學(xué)科協(xié)作
脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)
近來治療糖尿病足潰瘍的脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是由陳中偉院士命名，源于俄羅斯Ilizarov教授的張-應(yīng)力法則和自然重建再生理論進(jìn)行的手術(shù)治療，通過緩慢持續(xù)的脛骨骨牽伸產(chǎn)生一定張力會使細(xì)胞的增殖和生物合成功能受到激發(fā)，調(diào)動機(jī)體的自身修復(fù)潛能，使骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管和神經(jīng)同步生長，最終達(dá)到改善足部的血運(yùn)、促進(jìn)小腿及足部潰瘍愈合的目的。
張-應(yīng)力法則
脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查下肢和足部血管不足以明確血管狹窄程度，推薦術(shù)前行下肢血管造影檢查。而股淺動脈和腘動脈狹窄大于50%的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用該術(shù)式，需要血管外科先行介入，兩科室配合極為重要。禁忌癥包括：糖尿病合并腎功能不全、大動脈如髂動脈閉塞患者療效欠佳，需謹(jǐn)慎使用。
手術(shù)適應(yīng)癥
推薦用微創(chuàng)技術(shù)，使用更小的切口和更小的打擊來完成手術(shù)，目的是保證手術(shù)區(qū)域的安全性。同時小切口同樣也能保證恢復(fù)良好地足部遠(yuǎn)端血運(yùn)。
微創(chuàng)治療
術(shù)后7天先靜置處理，等待組織的初步愈合；術(shù)后第二周-第三周（共14天）按手風(fēng)琴技術(shù)，每天1mm的速度進(jìn)行搬運(yùn)，術(shù)后第四周拆除外固定架，繼續(xù)佩戴外固定支具進(jìn)行保護(hù)。
術(shù)后處理
并發(fā)癥
脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)可出現(xiàn)多種手術(shù)并發(fā)癥。首當(dāng)其沖的就是應(yīng)力性骨折、骨不連。有很多原因可造成骨折和骨不連。比如：傳統(tǒng)截骨方法、大截骨；患者脛骨細(xì)小，導(dǎo)致骨瓣占比太大；下地過早；薄弱區(qū)，摔倒后易受累。
骨折、骨不連
其次是搬運(yùn)處皮膚壞死，骨感染。造成壞死和骨感染的原因有：搬運(yùn)區(qū)域及釘?shù)雷o(hù)理（酒精消毒）；換藥不仔細(xì)；回家后患者護(hù)理不到位；患者抵抗力差，遠(yuǎn)期發(fā)生血源性感染。
皮膚壞死，骨感染
第三，難以控制的感染。往往嘗試了各種辦法包括橫向骨搬運(yùn)之后仍然有難以控制的感染，常見原因有：清創(chuàng)不徹底；足跟處隱匿性感染；血運(yùn)改善不佳；抗生素應(yīng)用問題。
難以控制的感染
第四，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是死亡。常見原因有心腦血管等重要器官并發(fā)癥；以及難以控制的感染或者病情加重。此時入院時的醫(yī)患溝通就顯得異常重要，需要告知患方有此風(fēng)險。
死亡
第五，放棄保肢，行截肢術(shù)。反復(fù)高熱，一周內(nèi)患者感染的全身癥狀沒有得到控制，進(jìn)行性毒素吸收，一般情況越來越差者，需放棄保肢，行截肢術(shù)。
截肢
減少并發(fā)癥的解決思路在于更小的創(chuàng)傷，減小對患者的生活影響；多學(xué)科（心內(nèi)、重癥醫(yī)學(xué)科）的良好配合，控制全身情況；抗感染藥物規(guī)范應(yīng)用；清創(chuàng)細(xì)致，足跟部感染的早期診斷處理；良好的醫(yī)患溝通。
解決思路
病例分享
典型病例：女性，67歲，左足破潰3月余，外院換藥治療并建議截趾。行脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療后順利愈合。
典型病例
脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)術(shù)后1年的血管造影與術(shù)前血管造影對比發(fā)現(xiàn)末梢血運(yùn)得到了明顯地改善，證實脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)可長久維持末梢血運(yùn)。
術(shù)前術(shù)后造影對比
總結(jié)
綜上所述，多學(xué)科協(xié)作體系系統(tǒng)治療是糖尿病足成功保肢的必備條件；基于伊利扎諾夫技術(shù)的脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是一種操作簡便，臨床效果確切的實用技術(shù)，作為糖尿病足微循環(huán)重建的有效手段，值得推廣。
總結(jié)
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