Matsumoto等人研究了顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術后LDH的復發(fā)率，并明確了由單一外科醫(yī)生治療的患者復發(fā)的危險因素。他們報告說，外科醫(yī)生的學習曲線與復發(fā)沒有明顯的關系。Ikuta等人將顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術技術應用于114名LSS患者的后路減壓術，并報告出現(xiàn)了手術并發(fā)癥。
大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在最初的患者系列中，隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的增加和對并發(fā)癥預防措施的實施，并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。Aihara等人一直采用腰椎顯微內(nèi)鏡減壓術治療所有LSS合并退行性腰椎滑脫的患者。他們報告說，有3名患者在初次手術后5年內(nèi)需要再次手術，再次手術率為12%，明確將腰椎顯微內(nèi)鏡減壓術用于治療退行性腰椎滑脫的手術適應癥的界限是具有挑戰(zhàn)性的。然而，他們沒有報告再次手術是否與外科醫(yī)生的經(jīng)驗時間有關。
據(jù)我們所知，目前并沒有研究研究再次手術的原因，以及單一外科醫(yī)生的經(jīng)驗與LDH患者的顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術及LSS患者的顯微內(nèi)鏡減壓術后再次手術的原因是否有關。本研究的目的是研究再次手術的原因，以及單一外科醫(yī)生的經(jīng)驗時間是否與LDH患者顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術和LSS患者顯微內(nèi)鏡減壓術后再次手術的原因相關，并確定對這些患者采用顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術和顯微內(nèi)鏡減壓術的手術適應證界限。
>>患者選擇
在2005年6月（首次接受顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術的時間）至2013年9月期間，連續(xù)441名患者符合納入研究的標準：臨床診斷為單節(jié)段或雙節(jié)段的LDH和/或LSS的患者，有廣泛或無法忍受的疼痛和/或向下發(fā)射至下肢的疼痛和/或肌肉無力，且對非手術治療（如物理治療、止痛藥、硬膜外阻滯和/或選擇性神經(jīng)根阻滯）無反應。441例患者包括腰椎退行性滑脫（84例）和退行性脊柱側凸（26例）合并腰椎間盤突出癥（LDH）和/或腰椎管狹窄癥（LSS），以及硬膜外囊腫（2例）均由同一外科醫(yī)生采用顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術（LDH患者）和顯微內(nèi)鏡減壓術（LSS患者）治療。
我們一直在對所有LSS伴退行性腰椎滑脫以及退行性脊柱側凸合并LDH和/或LSS的患者使用顯微內(nèi)鏡減壓術。除了椎間孔狹窄伴退行性滑脫和/或退行性脊柱側凸外，不行融合術。在側位（中立位）X線片上用Taillard的方法測量滑脫百分率，當椎體滑脫＞5%時，判定存在退行性腰椎滑脫。退行性腰椎側凸被定義為Cobb角≥10°，腰椎間盤楔入（節(jié)段性脊柱側凸）被定義為在正位X線片上的楔入角≥3°。47例患者在初次手術后5年內(nèi)失訪，隨訪率為89.3%（394/441）。再次手術被定義為在同一節(jié)段重復手術的病例。由其他醫(yī)院的其他外科醫(yī)生進行的再次手術病例也被研究了。所有患者均以書面形式或通過選擇退出獲得知情同意。這項研究的方案和發(fā)表得到了臨床研究機構審查委員會的批準，并符合“赫爾辛基宣言”（Helsinki Declaration）。
>>手術方法
顯微內(nèi)鏡椎間盤切除和減壓術，即應用管狀牽開器（METRx；Medtronic Sofamor Danek，孟菲斯，田納西州）的內(nèi)鏡技術，在保留脊柱后部結構的同時實現(xiàn)充分的椎間盤切除和/或減壓。椎間盤切除術采用如前所述的方法在顯微內(nèi)鏡下進行。使用直的和成角的垂體咬骨鉗（pituitary rongeurs）徹底切除了疝出的椎間盤。沒有對整個椎間盤進行積極的清創(chuàng)。
然而，椎間盤后部的游離碎片是用直的和成角的垂體咬骨鉗仔細切除的。最后，用20毫升注射器和長導管進行椎間盤內(nèi)加壓鹽水沖洗，以清理椎間盤中的殘余椎間盤碎片。對于所有出現(xiàn)單側神經(jīng)癥狀的患者，均采用單側入路進行單側減壓。對于所有出現(xiàn)雙側神經(jīng)癥狀的患者，我們采用單側入路進行雙側減壓。為了最大限度地保持關節(jié)突關節(jié)的完整性，我們使用一部高速鉆頭，它帶有一個長的彎曲的內(nèi)鏡鉆頭和彎曲的Kerrison咬骨鉗來切開關節(jié)突關節(jié)。側隱窩減壓采用內(nèi)側Trumpet關節(jié)突關節(jié)切除術。在確定脊神經(jīng)根后，采用椎間孔切開術。
所有394例（233名男性和161名女性）的手術都是由同一名外科醫(yī)生進行的。單節(jié)段顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術共254例，雙節(jié)段顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術共24例。36例采用單節(jié)段顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術和單節(jié)段顯微內(nèi)鏡減壓術。45例采用單節(jié)段顯微內(nèi)鏡減壓術，33例采用雙節(jié)段顯微內(nèi)鏡減壓術。因此，總共有314名患者接受了顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術，114名患者接受了顯微內(nèi)鏡減壓術，2名患者接受了顯微內(nèi)鏡硬膜外囊腫切除術。
>>結果評估
確定初次手術后5年與初次手術節(jié)段相同的再次手術的主要原因和再次手術率（ROR）。再次手術的主要原因是根據(jù)術前和/或術后癥狀、神經(jīng)學表現(xiàn)、X線片和影像學檢查，包括中立位和屈伸側位脊髓造影、造影劑增強的CT和MRI以及術中視頻成像來確定的。我們還研究了單一外科醫(yī)生的經(jīng)驗時間（EPS，從2005年6月第一次顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術的時間到首次手術的時間：中位數(shù)為37個月），以及從首次手術到再次手術的間隔時間（IIR）。
所有患者的5年再次手術率為12.4%（49/394）。結果總結見表1。再次手術最常見的原因是LDH復發(fā)（ROR，22/314=7.01%；EPS中位數(shù)為49個月；IIR中位數(shù)為14個月）；其中2例再次手術是由其他醫(yī)院的其他外科醫(yī)生進行的，22例再次手術中有2例是由同一位外科醫(yī)生進行的第二次再次手術。
再次手術的第二大原因是術后滑脫和/或不穩(wěn)定增加（ROR為9/394=2.28%；EPS中位數(shù)為23個月；IIR中位數(shù)為32個月）；9例中有2例為減壓過度所致，EPS分別為11個月和16個月，IIR分別為38個月和46個月，5例術前有退行性腰椎滑脫。再次手術的其他原因是手術部位感染（5/394=1.27%；EPS中位數(shù)為36個月；IIR中位數(shù)為21天），馬尾神經(jīng)疝出（ROR，4/394=1.02%；EPS為25、26、52和87個月；IIR中位數(shù)，4天），術后硬膜外血腫（ROR，3/394=0.76%；EPS中位數(shù)為20個月；IIR中位數(shù)為7天），以及節(jié)段性脊柱側凸殘留（ROR，2/26=7.69%；EPS為48和63個月；IIR為4和2個月）。
26例退行性腰椎側凸中2例節(jié)段性脊柱側凸坐骨神經(jīng)痛未緩解，再次手術（L4/5經(jīng)椎間孔腰椎間融合術）由同一外科醫(yī)生完成。再次手術的其他原因是椎板切開節(jié)段的新發(fā)LDH（ROR，2/114=1.75%；EPS為40和63個月；IIR為11和35個月），減壓不足（ROR，1/394=0.25%；EPS為17個月；IIR，7個月），以及椎間盤切除節(jié)段的椎間孔狹窄（ROR，1/394=0.25%；EPS為14個月；IIR為39個月）；后者再次手術（經(jīng)椎間孔腰椎間融合術）由其他醫(yī)院的其他外科醫(yī)生完成。
表1：結果總結。
一名69歲女性出現(xiàn)右下肢外側疼痛。X線正位片顯示L4/5節(jié)段脊柱側凸。術前磁共振成像（MRI）清楚地顯示右側L5根受壓（圖1）。術前T2加權MR矢狀位和軸位像及計算機斷層掃描脊髓造影（computedtomography-myelogram）顯示右側L4/5節(jié)段合并LDH和LSS（圖2）。
圖1：術前X線片和冠狀位三維MRI。
圖2：術前MRI和CT-脊髓造影。
她接受了右側L4/5顯微內(nèi)鏡椎板切開和椎間盤切除術（圖3）。然而，她右下肢外側疼痛的癥狀并沒有得到緩解。因此，2個月后，同一位外科醫(yī)生對她進行了L4-5經(jīng)椎間孔腰椎椎弓根螺釘植骨融合術（圖4）。再次手術后，她右下肢外側疼痛的癥狀消失了。
圖3：術后X線片、MRI和CT-脊髓造影。
圖4：再次手術后的X線片。
Hakkinen等人描述說，由于樣本、隨訪時間和方法的不同，不同研究之間再次手術風險的準確比較是不可能的。Lang等人報道，不同報告之間的再次手術率差別很大。取決于隨訪的時間和減壓手術的類型。初次腰椎減壓術后1年內(nèi)再次手術率為1.6%～10.8%，3年內(nèi)為6.5%～41.3%，5年內(nèi)為3.6%～34.0%，10年內(nèi)為4.4%～33.8%。
Hakkinen等人報道，LDH采用開放性椎間盤切除術初次手術部位的再次手術率累計為7.4%，LDH殘留癥狀的發(fā)生率在5年期間是均勻分布的。然而，Matsumoto等人研究了顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術治療LDH后的再次手術率，報告了平均3.6年的再次手術率為6.4%，顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術與復發(fā)之間的平均時間間隔為16.6個月（范圍為0.5～52個月），超過一半（54.1%）的復發(fā)發(fā)生在術后早期（1年內(nèi)）。
與他們的研究相似，我們隨訪5年的再次手術率為7.01%，初次和再次手術的平均時間間隔為14個月（范圍1～38個月），半數(shù)（11/22）的再次手術病例發(fā)生在術后早期（1年內(nèi)）。然而，EPS中位數(shù)為49個月（范圍1～91個月），而所有394例手術的EPS中位數(shù)為37個月。因此，我們認為外科醫(yī)生的經(jīng)驗與復發(fā)無關。
根據(jù)Fujiwara等人的一項研究報道，經(jīng)MRI證實的無癥狀術后硬膜外血腫（asymptomaticpostoperative epidural hematoma）的發(fā)生率為14.6%～58%，但有癥狀的術后硬膜外血腫需要清除手術（evacuation surgery）的發(fā)生率較低，發(fā)生率為0.1%～0.7%。根據(jù)本研究結果，硬膜外血腫5年再次手術率為0.76%（3/394）。術后硬膜外血腫平均EPS為20個月，減壓過度的EPS為11個月和16個月，減壓不足為17個月（表1）。因此，術后硬膜外血腫和減壓過度或不足往往是導致再次手術的原因。我們認為，早期發(fā)現(xiàn)并預防這些問題是很重要的。
節(jié)段性脊柱側凸殘留的再次手術率最高（7.69%），2例節(jié)段性脊柱側凸的坐骨神經(jīng)痛癥狀未緩解，分別在顯微內(nèi)鏡椎間盤切除和顯微內(nèi)鏡減壓術后2個月和4個月行L4-5經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術。Kelleher等人評估了75名接受單側入路雙側減壓手術（bilateraldecompression via a unilateral approach）的患者，他們的結果顯示，輕度畸形患者和無輕度畸形患者之間的手術結果和患者滿意度相當。
然而，脊柱側凸和脊柱側方滑脫（lateral listhesis）患者的翻修率明顯高于僅有脊柱滑脫或無脊柱畸形的患者。Kato等人報道說，再次手術與術前L4-5側彎椎間盤楔入和脊柱側方滑脫顯著相關，因此強調(diào)了影像學因素對翻修決定的重要性。對于有側彎椎間盤楔入和脊柱側方滑脫的病例，減壓是一種禁忌癥，尤其是L4-5椎間盤，因此外科醫(yī)生應該選擇融合手術。
由于病例數(shù)量較少，我們不能確定側彎椎間盤楔入和脊柱側方滑脫特定的失敗危險因素，尤其是L4-5椎間盤。這很可能是因為減壓不能充分解決多因素引起的結構問題。另外，所有融合手術的失敗都發(fā)生在早期（即＜1年，大部分發(fā)生在6個月的隨訪中）。從這些既往研究和本研究的結果來看，我們認為腰椎顯微內(nèi)鏡減壓術治療退行性節(jié)段性脊柱側凸具有一定的局限性，因為脊柱側凸患者的神經(jīng)根受到牽引和/或扭曲。
本研究存在一定的局限性。我們研究了2005年6月至2013年9月（100個月）之間的病例，假如手術平均分布在這100個月，EPS中位數(shù)應該是50個月。然而，所有394例手術的EPS中位數(shù)為37個月，因為這些手術在這段時間內(nèi)的分布并不均勻。另一個限制是我們沒有澄清手術復雜性的變化。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的增加，該手術被應用于更多種類的病例，對這些病例進行手術通常對技術要求更高并且更復雜，包括中央管嚴重狹窄、鈣化/骨化的黃韌帶，以及開放手術后的再次手術。
然而，是否需要考慮手術復雜性的這種變化，我們認為很難評估。在本研究的4名患者中，硬腦膜撕裂的治療方法是將皮下脂肪放置在硬腦膜上，而不是改為切開手術（open conversion），使用或不使用纖維蛋白膠。這些患者需要再次手術治療馬尾神經(jīng)疝出（cauda equina herniation）。這些病例中央管嚴重狹窄（severe central canal stenosis）、硬膜外間隙粘連嚴重（severe adhesion in epidural space）、黃韌帶鈣化/骨化（calcified/ossifiedligamentum flavum）。
馬尾神經(jīng)疝出的EPS分別為25個月、26個月、52個月和87個月。我們認為這些病例（尤其是最后兩種）受手術復雜程度的影響。另一個限制是，對于同時接受顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術和顯微內(nèi)鏡減壓術的同一患者，在計算腰椎間盤顯微內(nèi)鏡手術和顯微內(nèi)鏡減壓術的次數(shù)時，計算兩次。然而，我們認為對連續(xù)的患者進行檢查是重要的，將36名接受單節(jié)段顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術和單節(jié)段顯微內(nèi)鏡減壓術的患者排除在這項研究之外是不正確的。另外，我們認為這是確定真實的再次手術率的最佳方法。
總而言之，LDH患者接受顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術、LSS患者接受顯微內(nèi)鏡減壓術術后5年再次手術率為12.4%（49/394）。術后硬膜外血腫和減壓過度或減壓不足是再次手術的原因。我們認為，早期發(fā)現(xiàn)并預防這些問題是很重要的。根據(jù)本研究結果，我們認為顯微內(nèi)鏡下減壓術治療退行性節(jié)段性脊柱側凸的手術適應證可能因脊柱側凸患者的神經(jīng)根受到牽引和/或扭曲而受到一定的限制。
顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術治療LDH患者、顯微內(nèi)鏡下椎管減壓術治療LSS患者術后5年再次手術率為12.4%（49/394）。術后硬膜外血腫和減壓過度或減壓不足是再次手術的主要原因。
我們認為，早期發(fā)現(xiàn)并預防這些問題是很重要的。我們認為腰椎顯微內(nèi)鏡下椎管減壓術治療退行性節(jié)段性脊柱側凸有一定的局限性，這是因為脊柱側凸患者的神經(jīng)根受到牽引和/或扭曲。
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