橈骨頸骨折在兒童骨折發(fā)病率中超過1%，約占兒童肘部骨折的5%~8.5%。相對于軟骨性的橈骨頭，橈骨頸更容易在外傷時(shí)發(fā)生骨折。
基本概況
解剖：
橈骨頭和頸的一部分處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，環(huán)狀韌帶圍繞橈骨頭4/5，附著于尺骨的橈切跡前后緣，故橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨頭骨折臨床上易漏診和誤診
病因：
主要為間接外力所致，如摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)為伸直或半屈曲位，前臂旋前位，以掌著地，外力沿橈骨向近端傳導(dǎo)，橈骨頭和肱骨頭互相撞擊，即可造成橈骨頸骨折。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在伸直位支持體重時(shí)，使肘關(guān)節(jié)過度外展，橈骨頭外側(cè)緣承受較大的沖擊力，容易發(fā)生塌陷性骨折。
臨床表現(xiàn)：
凡肘部受傷后，在橈骨周圍有顯著腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限并疼痛，尤以旋后為甚。
肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙者，就應(yīng)考慮到橈骨頸骨折的可能性。
必須注意腕和手的感覺和活動(dòng)功能，以了解是否合并橈神經(jīng)損傷，并及時(shí)拍片以明確診斷。
分型：
治療方案
1.非手術(shù)治療：
對無移位或移位不多而不影響旋轉(zhuǎn)功能的橈骨頸骨折，如嵌插性骨折，關(guān)節(jié)面傾斜度在30°以下，塌陷性骨折占周徑1/3以內(nèi)者采用直角托板或石膏拖固定患肢于屈肘90°前臂旋后位，三角巾懸吊于胸前即可。
這是一例河南駐馬店的患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)治療，就診于我院要求保守治療。
予以前臂旋后屈肘九十度直角托板外固定，拍片復(fù)查
傷后三周拆除外固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。
傷后半年在當(dāng)?shù)嘏钠瑥?fù)查見骨折開始塑形
傷后近一年再次復(fù)查見骨折塑形良好。
傷后半年在家中拍的體位功能照片顯示功能恢復(fù)良好。
2.手法整復(fù)：
A.推擠復(fù)位法：
患肘伸直，前臂旋后位，助手一手把持上臂近端，一手推頂肱骨內(nèi)髁處將肘關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻，術(shù)者拇指自橈骨頭外下方向上推頂橈骨頭外側(cè)，維持推頂?shù)那闆r下一手牽前臂在肘關(guān)節(jié)內(nèi)收位緩慢來回旋轉(zhuǎn)前臂，再緩慢極度屈肘。
對于Judet3型及Judet4a型的患者可以先嘗試手法整復(fù)，具體手法可以采用推擠復(fù)位法。
（這個(gè)病例是廈門174醫(yī)院陳財(cái)發(fā)老師的病例）
在治療前陳財(cái)發(fā)老師跟我在微信進(jìn)行了一下探討。
治療后拍片復(fù)查骨折對位對線良好。
傷后兩個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好。
患者肘關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)良好。
B.屈肘旋前復(fù)位法：
術(shù)者大拇指壓住橈骨頭，另一手抓住前臂遠(yuǎn)端，緩慢將前臂極度旋前，在此過程中，大拇指始終保持對橈骨頭的持續(xù)壓力。
我們還可以采用屈肘旋前復(fù)位法，要點(diǎn)是前臂需要極度旋前，復(fù)位完成后也需要在屈肘位檢查前臂旋后功能。
C.彈力繃帶復(fù)位法：
將彈力繃帶由遠(yuǎn)及近呈疊瓦狀緊緊纏繞，軟組織可以協(xié)助橈骨頭復(fù)位。
還有彈力繃帶復(fù)位法，在彈力繃帶纏繞完畢后可以配合將前臂反復(fù)極度旋前旋后，可以提高復(fù)位成功率。
D.搖擺復(fù)位法：
患肘伸直，前臂稍旋后，術(shù)者兩手拇指交疊緊壓于橈骨頭上，其余手指合抱于尺骨鷹嘴部，令助手雙手握住前臂遠(yuǎn)端，沿尺橈兩個(gè)方向做搖擺動(dòng)作。每當(dāng)助手做搖擺動(dòng)作時(shí)，術(shù)者兩拇指用力推壓橈骨頭，使移位的橈骨頭逐步回復(fù)到張開的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。
3.經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)：
臂叢或局麻下用克氏針穿一塊無菌紗布作為持針手指與皮膚間的隔離，以肘外側(cè)下方由外下向內(nèi)上經(jīng)皮斜刺在X線透視下撬撥，另一手拇指于肘外協(xié)助推壓，復(fù)位滿意后退針用石膏拖固定，也可另用1~2根克氏針經(jīng)皮穿刺將骨折塊固定于橈骨頸部髓腔或?qū)?cè)皮質(zhì)上，針尾留于皮外。
優(yōu)點(diǎn)在于：操作時(shí)間短，不留瘢痕，對肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)無明顯破壞，且醫(yī)療費(fèi)用低。
但操作者接受X線輻射多，操作要求高，要防止反復(fù)多次操作帶來的組織損傷或橈神經(jīng)深支損傷，同時(shí)局部無菌條件嚴(yán)格控制。
消毒鋪單后將患肢處于伸展體位，緩慢旋轉(zhuǎn)前臂，仔細(xì)體會(huì)骨折端，確定骨折移位明顯的肢體位置，并在此位置穿刺進(jìn)針，進(jìn)針前要先將皮膚向遠(yuǎn)端拉伸，這樣可以最大程度的進(jìn)行撬撥而不受皮膚牽拉限制。選取2.0mm克氏針，先用克氏針尖頭穿刺定位。
然后改用鈍頭插入橈骨頭與干之間進(jìn)行撬撥。
由于橈骨頭仍有向外移位用另一枚克氏針鈍頭進(jìn)行推頂復(fù)位
緩慢屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂，再次透視見骨折端較為穩(wěn)定故決定不采用克氏針固定。
石膏固定患肢在屈肘九十度前臂旋后位，術(shù)后拍片復(fù)查
4彈性髓內(nèi)釘手術(shù)技巧：
由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復(fù)位和內(nèi)固定。
決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆?/p>
打入髓內(nèi)釘
打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域
髓內(nèi)釘最后位置的確定
此例患者由于合并肱骨內(nèi)上髁骨折，采用內(nèi)上髁開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定，橈骨頸骨折閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)。
5.開放復(fù)位：
肘外側(cè)皮膚切口，從肱骨外髁開始沿伸指總肌后緣向下延長約4~5cm，將伸肌向前分離，肘后肌向后分離，即可顯露肱橈關(guān)節(jié)囊及一部分旋后肌。應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)深支，切開關(guān)節(jié)囊即可見骨折部，將骨骺復(fù)位，如果穩(wěn)定可以不用內(nèi)固定；若不穩(wěn)定，用兩枚克氏針固定，分層縫合，術(shù)后石膏拖固定。
此例患者是Judet4b型橈骨頸骨折，骨化中心不顯影，最終采用了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。
縱向切開關(guān)節(jié)囊，見橈骨頭完全翻轉(zhuǎn)，橈骨頭凹面朝外。用小骨膜剝離子輕柔地將橈骨頭撬撥復(fù)位。
用兩枚1.5mm克氏針交叉固定，固定完成后旋轉(zhuǎn)前臂看骨折端是否穩(wěn)定及關(guān)節(jié)活動(dòng)有無阻擋。
術(shù)后輔以石膏前臂旋后位屈肘九十度外固定，拍片復(fù)查
傷后近一年隨訪拍雙側(cè)對比片可見患側(cè)橈骨近端干骺端明顯增大，患側(cè)骨化中心未顯現(xiàn)，提示有橈骨頭壞死可能，當(dāng)然此例患者還需要長期隨訪，由于橈骨頭骨骺滋養(yǎng)血管是通過骺板的邊緣關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜下進(jìn)入骨骺，骨骺分離損傷就會(huì)引起骨骺缺血，開放復(fù)位更容易導(dǎo)致橈骨頭骨骺缺血壞死，所以對于橈骨頸骨折應(yīng)盡量避免切開，如果骨化中心不顯影，可以考慮行肘關(guān)節(jié)造影后采用克氏針撬撥復(fù)位。
6.固定方法：
復(fù)位成功后，無移位骨折及內(nèi)固定術(shù)后的患者用石膏拖固定在屈肘90°前臂旋后位，3周內(nèi)拆除外固定，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
有移位骨折可在橈骨頭部置一長方形平墊，呈弧形壓于橈骨頭外側(cè)，用膠布粘貼，屈肘90°前臂旋后位超肘夾板固定3~4肘。
7.練功方法：
固定后即可做手指腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并用力握拳伸掌和行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，禁止做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
2周后逐漸開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。
拆除固定后，可作前臂輕度旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，活動(dòng)度逐漸加大，直至痊愈。
來源：本文由供稿單位提供，作者曹謙（授權(quán)發(fā)布）。
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