肩痛是發(fā)病率位列第三的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)痛性疾病[1]。肩痛的病因復(fù)雜多樣，頸部、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩袖和其他肩帶周?chē)浗M織的病變都會(huì)導(dǎo)致肩痛的發(fā)生，對(duì)病理?yè)p害部位的準(zhǔn)確診斷是成功治療的前提，傳統(tǒng)的方法主要依靠病史和不同的查體手段來(lái)確定病變的部位和疾病的診斷[2]，然而，由于肩痛的局部癥狀往往和病變的部位不一致，為臨床的準(zhǔn)確診斷和治療決策帶來(lái)了困難[3]，因此，需要探索更為便捷、客觀的方法為臨床診療提供信息。
肌骨超聲（musculoskeletal ultrasonography，MSKUS）是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷和引導(dǎo)治療技術(shù)[4]。超聲作為肩關(guān)節(jié)周?chē)M織病變的檢查手段已得到業(yè)界確認(rèn)和廣為接受，甚至可以將其作為肩關(guān)節(jié)疾病早期診斷的首選工具[3]。超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、價(jià)格便宜、精確且耗時(shí)短，既能對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織進(jìn)行多方位成像，又能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察各肌肉、韌帶運(yùn)動(dòng)情況又無(wú)輻射危險(xiǎn)[5]。傳統(tǒng)的X線、MRI檢查只能靜態(tài)的顯示骨和軟組織病變，MSKUS的應(yīng)用使得康復(fù)醫(yī)生對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病診斷與治療實(shí)現(xiàn)了“動(dòng)態(tài)可視化”，MSKUS不僅是康復(fù)醫(yī)生診治疾病的有力武器，也將成為康復(fù)治療師的好幫手。
MSKUS在康復(fù)診療的應(yīng)用分為兩個(gè)部分，康復(fù)醫(yī)生著重于對(duì)患者進(jìn)行正確的掃描檢查，識(shí)別異常病理變化，并且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行各種有創(chuàng)的治療；治療師可以采用超聲對(duì)肩痛患者進(jìn)行評(píng)估和反饋訓(xùn)練等。在利用MSKUS對(duì)肩痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)可視化診療過(guò)程中有幾個(gè)方面的問(wèn)題仍需要注意。
1 規(guī)范掃描檢查技術(shù)
肩關(guān)節(jié)超聲診斷的準(zhǔn)確性主要依賴(lài)檢查者的技巧和經(jīng)驗(yàn)，因此，檢查結(jié)果會(huì)存在人為因素的差異，由于康復(fù)醫(yī)生們?cè)诔暬局R(shí)和技能上培訓(xùn)的不足，這一點(diǎn)會(huì)更為突出，是需要花大力氣補(bǔ)足的。在臨床工作中，由于肩關(guān)節(jié)疾病出現(xiàn)癥狀的部位通常與實(shí)際病變的部位不一致，因此，不能哪痛看哪，僅將檢查的重點(diǎn)放在有癥狀的區(qū)域，而是需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化的檢查方案，按照主要結(jié)構(gòu)的清單進(jìn)行順序檢查，以確保檢查更全面、細(xì)致和高效，避免漏診[3]。檢查中還會(huì)因?yàn)椴僮骷夹g(shù)和超聲偽影造成誤診，需要對(duì)此有清醒的認(rèn)識(shí)。
設(shè)備通常采用高頻線陣探頭，頻率位于12—15MHz之間，掃描基本上采用表淺模式，如果需要，也可以根據(jù)患者的狀態(tài)調(diào)整掃描頻率，有些時(shí)候肥胖或者肌肉體積較大的患者，需要9MHz以下的掃描頻率進(jìn)行檢查。
規(guī)范的掃描檢查包含以下幾點(diǎn)[3，6]：①檢查開(kāi)始前簡(jiǎn)單的檢查和病史的詢(xún)問(wèn)，這會(huì)對(duì)患者的診斷提供有價(jià)值的信息。②檢查時(shí)的體位，患者取坐位，檢查者坐在患者對(duì)面，或者站在患者身后。檢查者要使自己處于比較舒適的體位，自身肩關(guān)節(jié)的位置最好保持在高于患者肩關(guān)節(jié)的水平上。探頭要穩(wěn)穩(wěn)地放在皮膚表面，檢查者的小拇指可以放在皮膚上以起到穩(wěn)定的作用。③檢查應(yīng)該根據(jù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案來(lái)進(jìn)行，是全面的、覆蓋所有解剖結(jié)構(gòu)的檢查，確保沒(méi)有結(jié)構(gòu)被疏漏，如果僅掃描有癥狀的區(qū)域則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果（見(jiàn)表1）。④先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。⑤檢查后要與患者進(jìn)行良好的溝通交流。
由于肩關(guān)節(jié)實(shí)際上是多關(guān)節(jié)復(fù)合體，復(fù)合體的其他關(guān)節(jié)如肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肋鎖關(guān)節(jié)等也要進(jìn)行檢查；另外，復(fù)合體以外的因素例如頸椎病也常常會(huì)引發(fā)肩痛，所以對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)和頸神經(jīng)根及支配肩胛運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的外周神經(jīng)分支如肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)等的掃描檢查技術(shù)也應(yīng)該有所掌握。
2 常見(jiàn)的異常超聲表現(xiàn)及其識(shí)別
康復(fù)醫(yī)師應(yīng)用MSKUS在國(guó)內(nèi)依然存在執(zhí)業(yè)范疇的限定，有康復(fù)同道認(rèn)為康復(fù)醫(yī)師只是用超聲來(lái)進(jìn)行引導(dǎo)注射治療就好了，診斷不屬于我們的工作范疇。實(shí)際工作中康復(fù)醫(yī)師仍然需要對(duì)常見(jiàn)的異常影像有所了解，如果對(duì)肩關(guān)節(jié)病理影像都不能很好地識(shí)別，成功的治療就更無(wú)從談起了。
肩痛的病理異常大致分為肩袖病變和非肩袖病變[6]。肩袖病變包括撕裂和非撕裂，非肩袖病變包括盂肱關(guān)節(jié)病變、肩峰下-三角肌下滑囊的炎癥、肩鎖關(guān)節(jié)病變和脫位、肱二頭肌肌腱脫位和撕裂等。
撕裂的分類(lèi)和理解：文獻(xiàn)報(bào)道[7]，超聲診斷肩袖全層撕裂的準(zhǔn)確性可高達(dá)96%，診斷部分撕裂的準(zhǔn)確性高達(dá)94%。肩袖撕裂的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，如出現(xiàn)肌腱消失、變薄或局灶性回聲缺失，肌腱局部回聲異常，肱骨大節(jié)結(jié)骨皮質(zhì)毛糙不規(guī)則等征象則可診斷。根據(jù)累及肌腱的厚度和寬度不同，分為部分厚度撕裂和全層厚撕裂；全層厚撕裂并不意味著斷裂。部分層厚撕裂在肌腱內(nèi)表現(xiàn)為低回聲缺損或者裂縫，只影響部分肌腱的厚度；而全層厚撕裂則可以從滑囊面擴(kuò)展到肌腱的關(guān)節(jié)面。完全斷裂指的是全層厚撕裂且影響到肌腱的全寬度[6]，肌腱向內(nèi)側(cè)回縮，回縮的量取決于撕裂的時(shí)間長(zhǎng)短。
肌腱炎（tendinitis）和肌腱?。╰endinopathy）的區(qū)別[8]：這兩個(gè)詞匯經(jīng)常被誤解混用，肌腱病是沒(méi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的一種肌腱退變性疾病。局灶型肌腱病超聲表現(xiàn)為肌腱回聲不均勻，肌腱內(nèi)會(huì)有邊界不清的低回聲區(qū)域，但是沒(méi)有肌腱缺損。與撕裂所不同的是肌腱病通常邊界不清，常伴有肌腱腫脹且臨近的骨皮質(zhì)沒(méi)有不規(guī)則變化。彌漫的肌腱病在整個(gè)肌腱內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)低回聲表現(xiàn)，與撕裂表現(xiàn)不同的是整個(gè)肌腱的外形是正常形態(tài)的。
3 對(duì)超聲引導(dǎo)下的肩部解剖結(jié)構(gòu)注射的爭(zhēng)議
肩關(guān)節(jié)的組織解剖位置比較表淺，非常適合在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療，但是對(duì)于肩關(guān)節(jié)疾病是否需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療仍然存在爭(zhēng)議?！睹绹?guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》2015年以“肩關(guān)節(jié)注射需要超聲引導(dǎo)嗎？”為題[9]，邀請(qǐng)了兩位持不同觀點(diǎn)的專(zhuān)家對(duì)此進(jìn)行了討論。反方專(zhuān)家認(rèn)為[9]，采用超聲引導(dǎo)（ultrasound guided，USG）的肩關(guān)節(jié)不同部位注射與采用解剖標(biāo)志（landmark guided，LMG）為引導(dǎo)的注射方式相比較，在注射準(zhǔn)確性和療效上不存在差異，而且由于采用了超聲引導(dǎo)技術(shù)，使得治療花費(fèi)和治療時(shí)間增加，費(fèi)效比的增加沒(méi)有帶來(lái)比徒手注射更好的效果。研究發(fā)現(xiàn)注射藥物會(huì)擴(kuò)散到相鄰結(jié)構(gòu)，從而使得診斷性注射的假陽(yáng)性結(jié)果增加。因此認(rèn)為，不能將超聲引導(dǎo)的肩關(guān)節(jié)注射作為常規(guī)診療技術(shù)進(jìn)行推廣。正方專(zhuān)家認(rèn)為[9]，無(wú)論是通過(guò)注射麻醉劑進(jìn)行診斷性注射以探明肩痛的來(lái)源，還是直接對(duì)病變的組織進(jìn)行注射治療，都需要將藥物準(zhǔn)確的注射到靶標(biāo)結(jié)構(gòu)上。而且通過(guò)引述大量高質(zhì)量的研究證實(shí)了自己的觀點(diǎn)，且對(duì)反方提出的研究性文章的缺陷提出了質(zhì)疑。認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的注射治療可以為肩關(guān)節(jié)疾病診療提供信息，獲得更好的臨床結(jié)局，降低醫(yī)療花費(fèi)，因此提倡超聲引導(dǎo)下注射，而非在體表標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行。
圍繞肩關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)超聲引導(dǎo)注射治療的爭(zhēng)論，主要焦點(diǎn)是超聲增加了額外的費(fèi)用和時(shí)間支出，而效果的增加卻沒(méi)有預(yù)期的更好，這種以療效為唯一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)判方式會(huì)導(dǎo)致?tīng)?zhēng)論持續(xù)下去[10]。實(shí)際上，應(yīng)該多角度地看待這一問(wèn)題，首先，“動(dòng)態(tài)可視化”的治療是一種趨勢(shì)，在超聲下設(shè)計(jì)進(jìn)針路線，能夠減少對(duì)非靶結(jié)構(gòu)的損傷，增加治療的安全性。例如對(duì)肩峰下-三角肌下滑囊進(jìn)行激素注射時(shí)，沒(méi)有超聲的引導(dǎo)就可能將藥物直接注射進(jìn)肩袖肌腱內(nèi)，造成肌腱的撕裂損傷[10]。其二，有圖有真相，對(duì)肩關(guān)節(jié)體表解剖標(biāo)志再多的文字描述，也不如一張超聲圖給治療人員提供的信息多。例如，對(duì)于肩峰下-三角肌下滑囊除了注射以外，很多時(shí)候需要抽吸內(nèi)部積液，在徒手下盲法穿刺幾乎是完不成的。其三，技術(shù)的進(jìn)步會(huì)降低超聲的成本，診療費(fèi)用也會(huì)隨之降低。
4 康復(fù)超聲的應(yīng)用
超聲被用來(lái)評(píng)估肌肉形態(tài)，在物理治療中指導(dǎo)康復(fù)決策的制定開(kāi)始于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，研究者們將在神經(jīng)肌肉疾病康復(fù)中使用的超聲技術(shù)稱(chēng)為“康復(fù)超聲（rehabilitative ultrasound imaging, RUSI）”[11]，其定義為“在訓(xùn)練和物理作業(yè)過(guò)程中治療師用以評(píng)估肌肉和相關(guān)軟組織形態(tài)和功能的一個(gè)過(guò)程，RUSI在這一過(guò)程中輔助治療的實(shí)施，目標(biāo)是改善神經(jīng)肌肉功能”。
RUSI的臨床應(yīng)用之一是讓患者看到自己的肌肉障礙[11]，使患者更好地理解自身疾病所在，提高治療依從性。另外，在特定的訓(xùn)練中，RUSI可以作為生物反饋儀器來(lái)幫助患者改善訓(xùn)練表現(xiàn)，提高保持能力。RUSI也可以幫助發(fā)展個(gè)性化治療方案，使得治療人員能夠在患者進(jìn)行訓(xùn)練的時(shí)候觀察到靶肌肉的厚度變化，以確保該靶肌肉被有效地募集了。最后，RUSI可以對(duì)康復(fù)干預(yù)如按摩、干針等的治療效果提供視覺(jué)反饋。
RUSI在肩痛康復(fù)診療中也有不少的研究[12]，包括：①對(duì)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化；②組織形態(tài)學(xué)觀察和測(cè)量；③肌肉收縮狀態(tài)測(cè)量；④肌肉的整合狀態(tài)評(píng)定，通過(guò)這些測(cè)評(píng)所提供的信息，可以指導(dǎo)康復(fù)治療，確定治療靶結(jié)構(gòu)，影響臨床結(jié)局。具體的測(cè)評(píng)指標(biāo)分為兩大部分：①骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量：包括肱骨扭矩（humeral torsion）和肩峰肱骨距離（acromiohumeral distance）兩個(gè)指標(biāo)；②肌肉肌腱測(cè)量：主要測(cè)量包括肌肉厚度、體積、截面積、肌束長(zhǎng)度、羽狀角等。
RUSI對(duì)于肩痛康復(fù)診療還正在研究過(guò)程中，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到實(shí)用的程度，但是這一方向應(yīng)該是具有康復(fù)特色的超聲應(yīng)用， 將會(huì)成為康復(fù)領(lǐng)域的專(zhuān)屬技術(shù)，康復(fù)同道可以在此領(lǐng)域多多進(jìn)行探索。
5 重視神經(jīng)阻滯技術(shù)在肩痛診療中的應(yīng)用
肩痛有時(shí)候是因?yàn)轭i椎病變或者頸神經(jīng)發(fā)出的支配肩部的神經(jīng)在走行過(guò)程中受到壓迫而導(dǎo)致的，作為常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，神經(jīng)阻滯在肩痛的診療中十分重要，康復(fù)醫(yī)生應(yīng)該掌握。常見(jiàn)的肩胛上神經(jīng)阻滯[13]、頸椎小關(guān)節(jié)阻滯、頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯[14]、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等技術(shù)在超聲引導(dǎo)下注射會(huì)比較容易[15]，但是對(duì)各解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)需要花費(fèi)精力進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，而且這些操作對(duì)于麻藥濃度、激素的劑型、周邊危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的躲避、出現(xiàn)誤注射導(dǎo)致嚴(yán)重問(wèn)題時(shí)的搶救能力都有較高的要求，康復(fù)醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的疼痛專(zhuān)科培訓(xùn)才能熟練開(kāi)展。
總之，肌骨超聲的引入使得康復(fù)從業(yè)者擁有了一種新的診療疾病的利器，肩痛的康復(fù)診療變成“動(dòng)態(tài)可視化”過(guò)程，提升了康復(fù)醫(yī)生的診療水平。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步以及小型化發(fā)展，超聲走入康復(fù)科并成為常規(guī)裝備已經(jīng)不是夢(mèng)想，應(yīng)該抓住機(jī)會(huì)，掌握這一技術(shù)，為更多患者解除病痛。
文章出自：青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科 李鐵山教授
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