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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

著作權(quán)聲明：本文圖文內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán)。

簡單卻不容小覷——髖臼后壁骨折的手術(shù)治療

一般信息：Cao XX，Male，46yrs，Ht 180cm，Wt 98kg

受傷日期：2019-07-09

入院日期：傷后當(dāng)即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，為進(jìn)一步診療，次日轉(zhuǎn)入我院

受傷機(jī)制：走平路踩到石子滑倒，右髖部著地

入院診斷：1. 右側(cè)髖臼骨折 2.右側(cè)股骨頭壓縮骨折

診斷依據(jù)：

一、病史：摔倒，右髖部著力；

二、臨床表現(xiàn)：右側(cè)髖關(guān)節(jié)后部疼痛，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，右下肢肌力、感覺、血液循環(huán)正常；

三、影像檢查：

1.      骨盆正位片顯示髂坐線（iliac-ischial line，IIL）、髂恥線（iliac-pectineal line，IPL）、髖臼前唇（anterior lip，AL）完整，后唇（posterior lip，PL）中斷【向頭端延伸至臼頂（acetabular dome，AD）及髂前下棘（anterior inferior iliac spine，PIIS），向內(nèi)側(cè)延伸至坐骨棘（ischial spine，IS），向尾端延伸至髖臼后角（posterior horn，PH）】，頭臼匹配尚可；

2.      髂骨斜位片顯示IIL、AL完整，PL中斷（向頭端經(jīng)AD延伸至AIIS，向尾端延伸至PH），頭臼匹配良好；

3.      閉孔斜位片顯示IPL及髖臼閉孔線（acetabulo-obturator line，AOL）完整，PL中斷（向頭端經(jīng)AD延伸至髂骨外板，向尾端延伸至PH），頭臼匹配差； 

分型診斷：

一、Judet-Letournel 后壁 / OTA-61A1.2：合情合理，PW分成兩塊并明顯移位，是造成頭臼匹配差的根本原因。但是，若將RAS部后柱冠狀面骨折塊考慮進(jìn)去，則此類型后壁將變得特殊。

二、Judet-Letournel 后柱 / OTA-62A2.1：似乎也可行，將兩個PW骨塊和RAS部后柱冠狀面骨塊作為整體考慮，那么就可以算作后柱骨折的一種特殊類型，即不累及閉孔環(huán)（obturator ring，OR）的后柱骨折。

治療方案：

Kocher-Langenback入路，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）。

病人體位：

側(cè)臥位，健全的前柱及絕大部分后柱可以承擔(dān)股骨頭及股骨近端的重量，不會因重力而影響3個骨折塊的復(fù)位及固定操作；俯臥位也完全可以選擇。

復(fù)位順序：

與肘、膝、踝等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可直視判斷復(fù)位情況大相徑庭，髖臼骨折的復(fù)位是以股骨頭為模板的間接復(fù)位，無法直視髖臼關(guān)節(jié)面（須嚴(yán)格保護(hù)關(guān)節(jié)囊與后壁骨塊的連接）。因此，移位的髖臼骨折塊的復(fù)位質(zhì)量的判斷均依賴于相鄰的正常解剖狀態(tài)的骨性參考（視覺、觸覺）以及術(shù)中透視。

以此例病例來講，頭端后側(cè)PW為青枝骨折，其位于AD的PIIS后側(cè)的髂骨外板的骨折線幾乎不可見，骨折線越向尾端延伸則間隙越大，然而其臨近的RAS部后柱冠狀面骨塊卻處于輕度翻轉(zhuǎn)移位的狀態(tài)（雖其四邊體面骨折線幾乎不可見，但其與上述PW及后柱主體之間存在明顯臺階），也就是說上述PW的復(fù)位沒有可靠的骨性參考。必須將RAS部后柱冠狀面骨塊解剖復(fù)位后，PW的復(fù)位才有參考，進(jìn)而才能成功。這也就是這例病例治療成功的關(guān)鍵所在。

手術(shù)日期：2019-07-16

術(shù)中情況：

KL入路，切開短外旋肌群止點，將其與髂關(guān)節(jié)囊肌一并自關(guān)節(jié)囊表面剝離并向后翻開以保護(hù)坐骨神經(jīng)（sciatic nerve，SN）（同時保持伸髖屈膝位降低SN張力），術(shù)中見關(guān)節(jié)囊并無撕裂（提示髖關(guān)節(jié)無明顯脫位），切除RAS部分關(guān)節(jié)囊后顯露出骨折線。先用頂棒下壓復(fù)位RAS部后柱冠狀面骨折塊，兩枚拉力螺釘固定；然后復(fù)位頭端后側(cè)PW，兩枚拉力螺釘固定；隨后復(fù)位尾端后側(cè)PW，一枚微型拉力螺釘固定；最后一枚塑形后的8孔弧形重建板近距并平行于PL邊緣中和固定（遠(yuǎn)近端各3枚螺釘，5枚50mm長，1枚70mm長）。

術(shù)后康復(fù)：

術(shù)后麻醉狀態(tài)完全消除后即可坐起活動，第2天拔除引流管并影像復(fù)查后即可拄雙拐患肢平足負(fù)重（foot-flat weight bearing）（≈15kg），持續(xù)6周后依復(fù)查骨折愈合及功能康復(fù)情況而逐漸增加負(fù)重，術(shù)后3月復(fù)查骨折愈合后即可棄拐完全負(fù)重。

術(shù)后影像：