來源：臨床心電學雜志
一． 心臟工作的三步曲
從胚胎期開始的第一次搏動直到生命的最后一 息，心臟一直做著周期性收縮與舒張，其重要而簡單 的功能就是在心室舒張期有靜脈血不斷回流到心 室，而收縮期心室又將血液打到動脈中去并分布到 全身。因此，心臟是人體循環(huán)系統(tǒng)的中樞，起著一個 機械泵的作用，其不斷把從壓力低的靜脈返回的血 流經(jīng)過心臟有力的收縮再打到高壓的動脈系統(tǒng)中。心臟的基本功能由“三步曲”組成。首先是心電活動， 隨后經(jīng)電與機械的耦聯(lián)過程轉化為機械收縮，進而 機械活動能推動血流完成血液循環(huán)，完成心臟的泵 功能，形成電活動—機械活動—推動血流的三步曲。
二. 房室同步的相關概念
心臟的泵功能主要由心室完成（60%~80%）而稱 主泵，心房完成的比例低（15%~40%）而稱為輔助泵。該輔助泵的作用體現(xiàn)在舒張末期 P 波（電活動）起始 50ms 后觸發(fā)心房收縮，并推動血流跨過二尖瓣回流 到左室，形成跨二尖瓣血流的 A 峰。而房室同步是指 心臟不停息的工作中，心室為主泵，心房為輔助泵， 兩者協(xié)調配合，共同完成心臟的泵功能，良好的房室 同步將有利于心功能的維持。
在房室同步的經(jīng)典概念中，分成房室同步和房 室分離兩種情況：①房室同步：心電圖表現(xiàn)為“房波 前室波后”，即 P 波在前、QRS 波在后；這時心臟的機 械活動正常，心房起到輔助泵作用，并與心室協(xié)調工 作；②房室分離：當心電圖失去房波前室波后的規(guī)律 時，則為房室分離。常見的室房分離包括：心房顫動、 三度房室阻滯、室性心動過速、干擾性房室分離等。這時心房失去了輔助泵的作用，心臟的整個泵功能 均由心室完成。房室分離有時呈完全性，例如心房顫動、完全性干擾性房室分離；有時則間歇性出現(xiàn)，例 如不全性、干擾性房室分離。
三. 心房顫動時的跨二尖瓣血流
心房顫動是最典型的房室分離，其規(guī)律的心房 P 波被快而不齊的 f 波替代，原來心房有節(jié)律的收縮此 時變成弱而不整齊的蠕動，使其原來擔負的 15% ~40%的輔助泵功能喪失。繼之，使患者心功能下降， 已有心衰的患者心功能將明顯惡化。這能解釋心衰 患者竇性心律時心功能還能勉強維持，一旦房顫發(fā) 生，可使心功能很快惡化，使患者立即發(fā)生嚴重的心 慌氣短而強迫原地坐下。
房顫時跨二尖瓣血流圖表現(xiàn)為單峰，即 A 峰消失 僅留下 E 峰，該 E 峰將緊隨在 T 波之后。因房顫的 RR 間期長短不等，而每個 QRS 波（心室除極波）之后 必有 T 波（心室復極波），而 QT 間期相當于心室收縮 期，心室收縮期后進入舒張期，舒張期的跨二尖瓣血 流形成 E 峰，每個 T 波后都緊緊跟隨著跨二尖瓣血流 形成的 E 峰。房顫時，RR 間期的絕對不整將延長 T 波 - T 波的間期不等，進而產(chǎn)生 E 峰 - E 峰之間的間 期也絕對不等（圖 1），心臟的舒張功能受到嚴重損害。
四. 三度房室阻滯時的跨二尖瓣血流
三度房室阻滯是又一個典型房室分離的情況， 此時較快的心房律由竇律激動控制，心室則由緩慢 的室性自搏性節(jié)律控制，兩者的電活動處于完全分 離狀態(tài)，即使心電圖上的 P 波和 QRS 波十分靠近， 形成的 PR 間期也在 0.12~ 0.20s 之間，但兩者仍處 于電活動的分離狀態(tài)，不存在傳導與被傳導關系。
此時容易錯誤地認為，房室之間電活動的完全 分離也必然造成房室機械活動的完全分離，即心房 輔助泵的作用將完全喪失。但仔細分析圖 2 后則能 否定這一結論。
2 是體表心電圖和血流多普勒檢查的跨二尖 瓣血流圖的同步記錄。從上條心電圖的分析可知，竇性 P 波規(guī)律發(fā)生（80bpm），而規(guī)整的心室 QRS 波十 分緩慢（40bpm）。兩者各自規(guī)律發(fā)生而處于完全性分離狀態(tài)，圖 2 的上條是一幀典型的三度房室阻滯的 心電圖。
下面分析同步記錄的血流多普勒圖，心電圖每 個 QRS 波的 T 波（收縮期）后，均有跨二尖瓣血流的 E 峰，這是心室舒張期左房血流在跨瓣壓差的作用 下流經(jīng)二尖瓣形成。進一步的分析表明，在心電圖第 1、3、5 個 P 波后均有清晰的 A 峰跟隨，這是心房 P 波觸發(fā)心房收縮的結果，心房的機械性收縮推動血 流跨過二尖瓣時形成 A 峰。只是第 1 個 P 波距 T 波 較近，使 A 峰與 E 峰融在一起。相反，圖中的第 2 個 和第 4 個 P 波后無 A 峰出現(xiàn)（圓圈標出），分析后可 知，無 A 峰跟隨的 P 波都落在心電圖的 QT 間期之 中，此時心室正處于收縮期，有力的心室收縮產(chǎn)生的 室內(nèi)高壓已將二尖瓣關閉，并推開主動脈瓣進行射 血。因此，心室的收縮期二尖瓣處于關閉狀態(tài)，而 P 波引起了心房收縮，推動心房血流前行時，其“流出 道”已被關閉，因而不能形成跨二尖瓣血流的 A 峰，此時左房血流只能向心房兩側分流或向肺靜脈反 流。右房的這種收縮還能形成頸靜脈的“大炮波” （canon wave）。而落在 T 波結束到下一個 R 波之間的 P 波，其引發(fā)的心房收縮一定能推動跨二尖瓣的血流 而形成 A 峰。
從圖 2 能得到這樣的結論，三度房室阻滯時，心臟 的電功能處于完全性房室分離狀態(tài)，但就機械功能而 言，房室之間卻處于不完全性分離，部分心房 P 波還能 起到輔助泵作用，僅部分 P 波喪失了輔助泵作用。
應當承認，是超聲心動圖的檢測技術揭示和驗 證了心臟這一病理生理情況，并讓我們對三度房室 阻滯的心電圖有了全新認識。
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