8月10日至10月10日，第二屆“品讀中醫(yī)經(jīng)典，服務(wù)健康中國(guó)”新媒體征文大賽系列活動(dòng)，投票系統(tǒng)在光明日?qǐng)?bào)教育部官方微信公眾號(hào)“光明微教育”開(kāi)啟，網(wǎng)友積極參與，反響熱烈。從今天起，光明微教育（gmweijiaoyu）微信公號(hào)將對(duì)優(yōu)秀參賽作品進(jìn)行展播，每天兩篇，以饗讀者。
本次新媒體征文大賽系列活動(dòng)由光明日?qǐng)?bào)教育部、全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)聯(lián)合主辦，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)承辦，北京龍誠(chéng)自然科學(xué)研究院、山西昂生醫(yī)藥集團(tuán)張仲景學(xué)院和中國(guó)光華科技基金會(huì)協(xié)辦。
心悸是指自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》有包括“心動(dòng)悸”、“心中悸”、“心下悸”、“臍下悸”等與“心悸”有關(guān)的條文共10余條，其中大部分條文有方有藥，少部分條文有論無(wú)方。筆者在閱讀有關(guān)《傷寒論》的著作中發(fā)現(xiàn)，仲景對(duì)“心悸”一癥的描述和處方用藥均暗示了一定的病機(jī)規(guī)律，特別是在有方有藥的條文中，下面進(jìn)行分別闡述。
1.1心陽(yáng)受損
仲景發(fā)汗之法，本為驅(qū)逐表邪而設(shè)立。表證之汗法貴在適時(shí)和適度，如發(fā)汗不及時(shí)，病重藥輕，則病邪不解；發(fā)汗過(guò)多，病輕藥重，則易損耗人體正氣，尤其是傷及心陽(yáng)。
在發(fā)汗過(guò)多、心陽(yáng)損傷初期出現(xiàn)心下悸、欲得按之輕癥時(shí)，可根據(jù)第64條“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保ㄒ韵略臈l文均出處于此）。在心陽(yáng)繼續(xù)虛損，以致心神浮越外亡，則除了出現(xiàn)心悸、煩躁外，還可見(jiàn)驚狂、臥起不安等心陽(yáng)虛損嚴(yán)重之癥，此時(shí)可根據(jù)第118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！币约暗?12條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！碑?dāng)汗后損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛不能鎮(zhèn)伏下焦水寒之氣，致使其有乘虛上沖之勢(shì)，而欲作奔豚者，參照第65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”
由此可見(jiàn)，仲景治療心陽(yáng)虛之心悸一病，初期采用桂枝、甘草溫心陽(yáng)、助君火、祛寒水；病情發(fā)展至寒水夾痰上擾，加用茯苓、蜀漆以利寒痰、利陽(yáng)化；病情嚴(yán)重者，加用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)寒水、安心神、斂浮陽(yáng)、歸君位。心陽(yáng)復(fù)、水飲去、寒痰化，則悸動(dòng)可止。其藥如兵遣、隨證而變、深意無(wú)窮。
1.2心血不足
心主血，血養(yǎng)心，心血不足，心神失養(yǎng)，可致心悸。仲景所論之悸，大多是里氣本虛、復(fù)感外邪所致。發(fā)病初期可由于心氣本虛，而易受外邪侵?jǐn)_；發(fā)展至后期，正氣漸衰，或者邪氣更甚、消損正氣而出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)俱虛之證。
在氣血不足、心失所養(yǎng)而被輕邪所擾時(shí)，出現(xiàn)心中動(dòng)悸、心煩不寧之輕癥階段，可參照第102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！敝沃捎梅稣钚啊矁?nèi)攘外之法，遵循“虛人傷寒建其中”的原則。在氣血兩虛進(jìn)展，外邪入侵導(dǎo)致正氣進(jìn)一步損耗，出現(xiàn)心陰陽(yáng)兩虛之時(shí)，便可根據(jù)大名鼎鼎的第177條原文“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！敝烁什轀箽庋渥?、陽(yáng)生陰長(zhǎng)、陰陽(yáng)調(diào)和，具有滋陰養(yǎng)血、通陽(yáng)復(fù)脈之功效，因此被喻嘉言稱(chēng)為：“此湯仲景傷寒門(mén)治邪少虛多，脈結(jié)代，心動(dòng)悸之圣方也”。
由此可見(jiàn)，仲景治療心血不足之“心悸”一病，注重扶助內(nèi)在正氣，補(bǔ)充心之氣血陰陽(yáng)，采用炙甘草、人參補(bǔ)益心中之氣，阿膠、大棗滋養(yǎng)心中之血，飴糖、生地、麥冬充養(yǎng)心中之陰，桂枝、生姜助推心中之陽(yáng)。氣血充，陰陽(yáng)和，則悸動(dòng)止。
1.3水飲內(nèi)停
仲景認(rèn)為水飲可致心悸，根據(jù)飲停部位及發(fā)病階段的不同，或停于脾胃、或滯于胸脅、或泛溢周身、或損陽(yáng)傷正，其病機(jī)可大致歸納為水飲停胃、脾胃陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛衰。
在外感病過(guò)程中，如中焦陽(yáng)氣被遏，水飲停滯胃脘，則出現(xiàn)心下悸、手足厥冷等癥狀，此時(shí)溫胃化飲之法可根據(jù)第356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，欲治其厥。不而，水漬入胃，必作利也?！碑?dāng)病情進(jìn)展，外邪漸盛而損傷人體正氣，或過(guò)度使用汗、吐、下等方法，導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣不足，水飲失于脾土之制約，而上沖心胸，可依據(jù)第67條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！比绮「钪兀善⒓澳I，損傷少陰之陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力溫化制約水飲，則導(dǎo)致水邪逆流橫溢，出現(xiàn)水氣凌心或泛溢周身，則依據(jù)第82條“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”
茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯均符合《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之義，然而病情輕重有異，故各中有所不同。茯苓甘草湯為微微溫和之劑，化水飲于健調(diào)脾胃之中；苓桂術(shù)甘湯溫而不熱、和而不峻，溫化痰飲于振奮脾土胃陽(yáng)之后；而真武湯重用大辛大熱附子為君，震懾水飲于灼灼坎陽(yáng)之火中。
1.4少陰陽(yáng)郁
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“清陽(yáng)實(shí)四肢”，是指四肢需有諸陽(yáng)的充養(yǎng)，若陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，則四肢不溫。當(dāng)手少陰心經(jīng)陽(yáng)氣郁遏于里，不能透達(dá)，導(dǎo)致心悸發(fā)作、手足厥冷時(shí)，可根據(jù)第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本條雖言少陰病，但不伴見(jiàn)惡寒蜷臥、下利清谷、脈微細(xì)、但欲寐等全身虛寒的典型癥候，是因本證屬少陰陽(yáng)郁，而非少陰陽(yáng)虛。誠(chéng)如明代李忠梓說(shuō)：“此證雖云四逆，必不甚冷……惟氣不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳實(shí)一升一降，意在通調(diào)氣機(jī)，氣機(jī)順暢則四逆自愈。”
《傷寒論》中仲景提及出現(xiàn)“心悸”一癥的主要病機(jī)涉及心氣血陰陽(yáng)不足、水飲凌心、少陽(yáng)疏機(jī)不利等。病因有汗后受邪、虛勞、水飲等，符合當(dāng)時(shí)人們體質(zhì)多虛、外邪易擾的特征，而今物質(zhì)生活水平的提高，人們的體質(zhì)也有所變化，反映在“心悸”一癥上就是對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)的擴(kuò)充和相應(yīng)證型的更加全面。
中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南——中醫(yī)病證部分》中關(guān)于“心悸”一病的分型有7種，其中心陽(yáng)不振證選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、水飲凌心證選用苓桂術(shù)甘湯是繼承仲景選方用藥思路的。同時(shí)結(jié)合臨床上常常出現(xiàn)兩種及其以上證候疊加的實(shí)際狀況，又補(bǔ)充了心虛膽怯證、心脾兩虛證、陰虛火旺證、心陽(yáng)不振證、水飲凌心證、痰火擾心證、心血瘀阻證，所推薦的方劑分別為安神定志丸、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹、黃連溫膽湯、血府逐瘀湯?？梢?jiàn)現(xiàn)代分型更能體現(xiàn)臨床病癥的多樣性和復(fù)雜性，也擴(kuò)充了醫(yī)者對(duì)“心悸”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在臨床使用中更加強(qiáng)調(diào)根據(jù)主訴提煉病機(jī)，然后選用對(duì)應(yīng)的方藥。
從《傷寒論》中心悸一癥不難看出，仲景由淺及深、由上到下、層層推進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了“心悸”辯證論治的先河，也開(kāi)啟了后世重脈癥的方證用藥和重因理的病機(jī)用藥兩大中醫(yī)辯病治療體系。方證用藥強(qiáng)調(diào)疾病表現(xiàn)出的癥狀體征與現(xiàn)有方劑所對(duì)應(yīng)的癥狀體征相契合，以方證相應(yīng)為選方用藥的核心思想。病機(jī)用藥是根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)推斷出其內(nèi)在的病因病機(jī)，然后確立相應(yīng)的治則治法，最后選定對(duì)應(yīng)主治功效的代表方劑或藥物，重視辨明導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)的病因病機(jī)。
由于方證用藥的過(guò)程比較簡(jiǎn)化，見(jiàn)到典型方征、藥征、舌征、腹征，就選用對(duì)應(yīng)的方子，甚至跳過(guò)了復(fù)雜的病機(jī)思辨，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)者對(duì)客觀癥狀的提煉，臨床上容易把握和操作。然而復(fù)雜多變的臨床癥狀往往超出方證用藥所能歸納的范疇，臨床也經(jīng)常出現(xiàn)找不到對(duì)應(yīng)的方證，或者方證、脈癥不明確的情況。這時(shí)候就不應(yīng)該拘泥于方證相應(yīng)的路徑，而應(yīng)引進(jìn)中醫(yī)學(xué)其他各種各樣的治病方法如病機(jī)用藥來(lái)加以充實(shí)。正如清代劉開(kāi)先生在《與阮云臺(tái)宮保論文書(shū)》中所說(shuō)：“非盡百家之美，不能成一人之奇；非取法至高之境，不能開(kāi)獨(dú)造之域。”另一方面，過(guò)分注重病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和思辨的醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)，也終歸免不了一些形而上的學(xué)究氣。中醫(yī)臨床是建立在對(duì)客觀療效的尊重上，離開(kāi)了臨床療效，再完美的方證，再深刻的醫(yī)理，也只是紙上談兵而已。
紛繁復(fù)雜的臨床實(shí)際不僅考驗(yàn)著醫(yī)者對(duì)經(jīng)典方證癥狀的洞察力，而且考驗(yàn)著醫(yī)者的病機(jī)病理參透能力。筆者認(rèn)為，應(yīng)在廓清基本病機(jī)的前提上進(jìn)行以方證、藥證選方用藥為主的辨治思路。具備仲景之方證者采用仲景之方，當(dāng)方證不明確時(shí)也非泥于仲景所治之處方，而可以從病因病機(jī)角度選方用藥。病機(jī)用藥既作為基石，又作為補(bǔ)充，服務(wù)于方證用藥。如此這般，從方證條文思考病機(jī)，再?gòu)牟C(jī)提煉新的條文，不斷用實(shí)用且充滿理性的語(yǔ)言描繪出中醫(yī)診治系統(tǒng)的非理性圖像，方可才能體現(xiàn)出仲景精神的先導(dǎo)性和指引性。
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