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一文掌握：腦穿支動脈病診治策略

2020.11.19

腦穿支動脈病如何診治？

穿支動脈病，即發(fā)生在穿支動脈區(qū)的病變，多指穿支動脈梗死。那么穿支動脈梗死及大動脈型梗死與腔隙性梗死有什么區(qū)別呢，關于它的診斷和治療又有什么新的進展？來自復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內科付建輝教授就《腦穿支動脈病診治策略》這一話題，為我們帶來了精彩講座。

快來學習！

1

穿支動脈?。˙AD）概念

穿支動脈粥樣硬化疾病（branch atheromatous disease，BAD）是指病變發(fā)生在直徑200-800 um的穿支動脈，多數(shù)認為，BAD由于穿支動脈口狹窄或閉塞導致的腦深部單個腦梗死，梗死直徑大于20mm。

穿支動脈入口處動脈粥樣硬化三種類型：

載體動脈粥樣硬化斑塊直接堵塞穿支動脈入口。
載體動脈粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口處。
穿支動脈起始部微粥樣硬化。

圖1：穿支動脈入口處動脈粥樣硬化三種類型

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腦內主要穿支動脈

腦內主要穿支動脈包括：豆紋動脈、脈絡膜前動脈、Huebner返動脈、丘腦結節(jié)動脈、丘腦膝狀體動脈、丘腦穿通動脈、脈絡膜后動脈、基底動脈旁正中支。

圖2：腦內主要穿支動脈

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BAD常見危險因素

既往認為跟糖尿病及吸煙關系密切。
現(xiàn)有研究顯示BAD危險因素與大動脈粥樣硬化及腔梗無差異。
BAD患者高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙的發(fā)生率分別為：50%-92%、23%-63%、17%-86%、0%-50%。
好發(fā)年齡及性別：54-75歲，男性更常見。
好發(fā)種族：亞裔。

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BAD病理

Miller Fisher對11例豆紋動脈供血區(qū)及Caplan對3例基底動脈旁正中支BAD患者尸檢,發(fā)現(xiàn)其主要病理為：動脈粥樣硬化斑塊、微夾層、斑塊內出血、血小板以及血小板與纖維蛋白復合物（白色血栓）。

穿支動脈梗死的病理主要為：動脈粥樣硬化；小動脈梗死的病理主要為：脂質透明樣變性。

圖3：兩種病理改變

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BAD臨床表現(xiàn)

前循環(huán)：

豆紋動脈（大腦中動脈的分支）：內囊后上2/3及尾狀核體部。
Heubner回返動脈（大腦前動脈的分支）：尾狀核頭部、豆狀核前部、內囊前肢等。
脈絡膜前動脈（頸內動脈）：內囊后肢后2/3、蒼白球內側、尾狀核尾部；視覺傳導通路；中腦大腦腳中1/3、黑質；顳葉內側面等。
丘腦結節(jié)動脈（后交通動脈）：垂體、漏斗、下丘腦灰結節(jié)、丘腦內側核、中線核、前核、內囊后肢、視束前部。

后循環(huán)：

丘腦穿通動脈（大腦后動脈的分支）：丘腦內側核、中線核、中央中核、腹后內側核、中腦被蓋和大腦腳內側。
丘腦膝狀體動脈（大腦后動脈的分支）：丘腦枕、內外側膝狀體、內囊后肢、腹后外側核、腹后內側核等。
脈絡膜后動脈（大腦后動脈）：外側膝狀體、丘腦枕、丘腦內側核、僵核等。
腦橋旁正中動脈和短旋支（基底動脈的分支）：橋核、皮質腦干束、皮質脊髓束、內側丘系、腦橋小腦束、部分三叉及面神經(jīng)等。

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常見的兩種BAD的DWI表現(xiàn)

A.豆紋動脈供血區(qū)：累及豆紋動脈區(qū)3個以上水平切片的梗死。

B.橋腦旁正中動脈供血區(qū)：橋腦旁正中動脈區(qū)延伸至橋腦基底部的梗死。

圖4：常見的兩種BAD的DWI表現(xiàn)

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BAD的兩個重要概念

1.BAD早期神經(jīng)功能惡化（END）

END通常指發(fā)病后48或72小時內觀察到的神經(jīng)功能惡化，NIHSS運動項評分至少21分，NIHSS總分至少≥4分。
END發(fā)生率：17%-75%不等。
豆紋動脈及橋腦旁正中動脈分布區(qū)的BAD更容易出現(xiàn)END。

2.卒中預警（SWS）

SWS指反復刻板樣發(fā)作，逐漸加重，易出現(xiàn)相應解剖區(qū)域的缺血梗死，也稱血管預警綜合征。
穿支動脈供血區(qū)陣發(fā)性低灌注是目前普遍認可的機制。
各種治療—包括血壓管理、抗凝、雙重抗血小板治療和溶栓等，尚無定論。

圖5：三種SWS預警征象

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BAD診斷

Caplan臨床診斷BAD的幾點建議：

1.深部小梗死灶。

2.既往存在節(jié)律性缺血發(fā)作，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或者癥狀體征逐步進展加重（提示血栓形成而不是栓塞）。

3.血管檢查未發(fā)現(xiàn)明顯大動脈狹窄閉塞，心臟評估排除心源性栓塞的證據(jù)。

在彌散加權成像上，累及豆紋動脈區(qū)3個以上橫斷面的梗死或橋腦旁正中動脈區(qū)延伸至橋腦基底部的梗死。

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BAD與腦小血管病鑒別診斷要點

圖6：BAD與腦小血管病鑒別診斷要點

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BAD治療策略

主要機制與動脈粥樣硬化有關。
BAD早期管理及二級預防需遵循指卒中指南：溶栓/取栓、抗血小板、強化降脂、控制危險因素。

小結

臨床大夫需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像明確患者是否為BAD。
高分辨核磁血管壁成像對識別其發(fā)病機制有重要作用。
BAD臨床表現(xiàn)及預后介于大動脈及小血管梗死之間。
需要高度警惕早期神經(jīng)功能惡化，當出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化時，采取策略為：加強抗血小板治療、抗血小板聯(lián)合抗凝治療、維持血壓在適當水平、必要時采用抗炎治療。
BAD早期管理及二級預防需遵循目前國內外卒中指南。

以上內容根據(jù)復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內科付建輝教授講座《腦穿支動脈病診治策略》整理，打開“醫(yī)學界醫(yī)生站”可觀看完整版講課視頻。

本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

文章整理：Liny

責任編輯：溪子

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