作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄 蔡永強(qiáng)

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

幽門(mén)螺桿菌是形成消化性潰瘍的重要病因之一，消化性潰瘍患者的幽門(mén)螺桿菌檢出率顯著高于正常人群，而且根除幽門(mén)螺桿菌后潰瘍患者的復(fù)發(fā)率顯著降低 。幽門(mén)螺桿菌引起消化性潰瘍的主要機(jī)制包括：幽門(mén)螺桿菌的毒素引起胃黏膜損傷、幽門(mén)螺桿菌感染致胃酸分泌異常以及宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃黏膜損傷。因此根除幽門(mén)螺桿菌已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療消化性潰瘍及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方案。

存在幽門(mén)螺桿菌感染的消化性潰瘍稱(chēng)幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性潰瘍，不論其活動(dòng)或靜止、初發(fā)或復(fù)發(fā)，也無(wú)論其有無(wú)并發(fā)癥史，除了應(yīng)用抗?jié)兯幬锿?，需同時(shí)對(duì)幽門(mén)螺桿菌進(jìn)行根除治療。因大多數(shù)抗菌藥物在胃酸性環(huán)境中活性降低和不能穿透黏液層到達(dá)幽門(mén)螺桿菌寄居部位，以及幽門(mén)螺桿菌對(duì)部分抗菌藥物固有或獲得性耐藥等因素均使幽門(mén)螺桿菌不易根除，因此應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐挠拈T(mén)螺桿菌耐藥情況或藥敏試驗(yàn)來(lái)制定個(gè)體化的用藥方案。常見(jiàn)的根治幽門(mén)螺桿菌方案如下：

1、 三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）+兩種抗菌藥物；其中質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素；質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑；質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+左氧氟沙星三種三聯(lián)方案有較高的根除率（療程2周，根除率> 95%）。但如果克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星耐藥，則上述三聯(lián)方案的根除率<>

2、 序貫療法：質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林（前5天）；質(zhì)子泵抑制劑+甲硝唑+克拉霉素（后5天）。

3、 伴同療法：質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑（療程10天）。一項(xiàng) meta 分析顯示，不包含鉍劑的四聯(lián)伴同療法的成功根除率為 88%，亞組分析顯示，伴同療法比三聯(lián)療法及序貫療法更有效。由于此療法需同時(shí)服用 3 種抗菌藥物,不僅有可能增加抗菌藥物不良反應(yīng),還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。

4、 四聯(lián)療法：根據(jù)《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》，目前推薦鉍劑四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物，作為主要的經(jīng)驗(yàn)性根除幽門(mén)螺桿菌治療方案，由于目前阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低，因此此兩種藥物常作為兩種抗生素組合之一，另外一種抗生素可選克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星。四聯(lián)療法的組合、劑量和用法見(jiàn)下表：

與三聯(lián)療法和序貫療法相比，四聯(lián)療法有較高的根治率，因此被眾多指南推薦作為根治幽門(mén)螺桿菌的主要方案。特別是克拉霉素高耐藥率(>15%~20%)地區(qū)，應(yīng)首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法。在克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外,也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線(xiàn)方案。

需要注意的是幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗原因很多，如細(xì)菌高負(fù)荷、胃內(nèi)低 pH、黏膜免疫受損、抗生素耐藥、患者依從性差，其中后兩者是根除失敗的主要原因。因此，不同患者的用藥方案需個(gè)體化，不可一概而論。

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