經(jīng)方與癥
我們這里有很多老前輩，像梅老師就是我們的老前輩，他們在學(xué)醫(yī)的時候是非常重視癥狀的?，F(xiàn)在院校培養(yǎng)的學(xué)生，有一種傾向性，就是忽略癥狀表現(xiàn)，好像對癥處理是低層次的治療，只有西醫(yī)才用這樣的手段，這是不全面的。
我是1977級的，當(dāng)時老師也特別強(qiáng)調(diào)辨證論治。辨證論治便成為中醫(yī)院校舍我其誰的金標(biāo)準(zhǔn)，這未免有些武斷，我們看仲景的用意，他也非常強(qiáng)調(diào)對癥狀的治療。再舉個例子，一個頭疼的病人來找你，你要不要先治他頭疼？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的，我先治療你血虛。病人來個三五次，血虛沒改善，頭疼依舊，那病人還會信你嗎？肯定不信。
我曾經(jīng)碰到一位病人，24歲的一個女孩，癔癥性的暈厥，就是突然間倒下，一般倒的地方絕對安全，而且倒的時候，誰說什么話她都記得清清楚楚的。有個老先生給她治療，辨證論治，氣虛血瘀證，用八珍湯加減治療了一年半，結(jié)果基本沒效。
最后山東某個醫(yī)務(wù)室的工作人員給她用了白金丸，也有叫“礬金丸”的，成分就是白礬和郁金，用了一個星期病就徹底好了。所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的。病人來的時候要對他的癥狀有所偏重，腹瀉的你不對癥，嘔吐的你也不治療，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是，不必悉俱”。我們治療糖尿病末梢神經(jīng)病變時，病人經(jīng)常反應(yīng)很熱，有可能胸腹熱，有可能背部熱，還有可能是四肢熱，尤其是下肢，熱到什么程度呢？不管多冷的天，從來沒有蓋過被子，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——升陽散火湯。糖尿病末梢神經(jīng)病變，陽氣郁在表皮，散不出去，李東垣描述了四肢灼熱，捫之燙手的情況，用這個方子就有效。
我們只憑借這個癥狀，用升陽散火湯就能起到很好的療效。這種情況印會河教授理解得很深刻，他在《內(nèi)科新論》里有很好的闡述，他特別重視仲景抓住的主要癥狀。
我們的老醫(yī)生有很多寶貴的經(jīng)驗非常值得我們學(xué)習(xí)、總結(jié)。比如我們治療糖尿病汗證，有時病人全身濕透，一天要換幾次衣服，這時候最管用的就是用煅龍牡，療效立竿見影，然后你再辨證，是什么病機(jī)，這樣效果才會好。煅龍牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重癥汗證的時候療效顯著。
印老先生講過，抓住主癥比圍繞枝枝節(jié)節(jié)的癥狀轉(zhuǎn)要高明得多。
像我們治療蛋白尿，可以用芡實、金櫻子之類的藥來收斂固澀，但是最核心的藥是黃芪，針對蛋白尿效果就是好，抓住主癥可以簡化臨床思維過程，更有利于我們抓主要矛盾。
所以印會河老先生的治病療效是非常好的。 抓主癥也是《傷寒論》中一個重要的思想，《傷寒論》還提到很多關(guān)于抓主癥的病例，“少陰病，六七日，腹脹不大便”，這就是大承氣湯證；“心中煩，不得臥”，就用黃連阿膠湯；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，這就是理中丸所治的。
我們碰到一個病人，是同仁堂一個領(lǐng)導(dǎo)的家屬，癌癥晚期，廣泛轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療以后，就是這個癥狀——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我們用理中丸，這個癥狀馬上就減輕了。像黃連阿膠湯證，我們抓住“煩”和“失眠”兩個主癥就好，不要局限于患者陰虛啊、火旺啊、身體瘦、舌體瘦、苔少這些問題。
很多當(dāng)老總、當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的，他們身體胖，舌苔厚膩，只要是心煩失眠照樣用黃連阿膠湯，等他失眠心煩好轉(zhuǎn)了以后，再去調(diào)他的體質(zhì)，再去化痰清熱祛濕。事實證明黃連阿膠湯對頑固性的焦慮和失眠確實很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得療效的一個捷徑。
我們院校的學(xué)生經(jīng)常對君臣佐使藥的使用不是很清楚，這是因為他們抓不到問題的核心，所以定不下君藥。君藥是針對疾病的主癥的，麻黃湯、桂枝湯都是針對發(fā)熱的主癥的。
臣藥又有什么作用呢？它也是針對主癥，起到幫助君藥的作用，或者是主癥同時又有它的兼癥，抓住了這些框架結(jié)構(gòu)就搭建起來了。
《內(nèi)經(jīng)》講小方就是君和臣，沒有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味藥就是一個方子，這是小方的配伍原則。但是有些病癥當(dāng)你立了君藥以后，這個病癥和你辨的證候是相反的，比如我們在治療神經(jīng)痛的時候，經(jīng)常用川烏，那么如果是寒證，寒入骨髓，用川烏沒問題，但如果是熱性疼痛，我們?nèi)钥蛇x用川烏止痛，只不過這個佐藥就非常關(guān)鍵了，因為它一定要把病性一塊佐回來，要去川烏的“性”而存它鎮(zhèn)痛的“用”。對于糖尿病早中期治療，我們用大劑量的黃連，這沒什么可說的。
但是到了中晚期，病人血糖控制很差的時候，能不能用黃連、知母、黃芩、黃柏、苦參、龍膽草、梔子這一類的苦寒藥呢？可以，但是如果目的在于用這些藥將患者的血糖降下來，那后面的佐使藥一定要跟上，要把握患者寒熱溫涼的大方向，這個佐使藥就相當(dāng)于船舵頭，它在把握一個大方向，始終沿著虛實寒熱走，這樣你在處方的時候就會明了你想做什么，誰來幫你做什么，但最終還是要沿著中醫(yī)辨證論治這條軌道走。
這樣教學(xué)生時，他們就比較容易理解，也很容易掌握?，F(xiàn)在很多大方有一個弊端，一個方子二三十味藥，很難分清君臣佐使，經(jīng)方就不會有這種問題，它藥味少，90%以上的經(jīng)方都是小于八味藥的，《內(nèi)經(jīng)》講三味藥加上幾味藥是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，這是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味藥，這是大方。
所以張仲景的方子還是屬于小方的范疇。我并不是否認(rèn)用大方，對很多慢性病，我經(jīng)常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不會覺得太難以下咽，這個時候我是以功能團(tuán)為君、臣、佐、使，可能君藥就有三四味藥，這種組合方的使用使得后世的方子變得非常大，這里面有一個原因就是劑量錯了，本來桂枝三兩即45g，他們就用桂枝9g，荊芥9g，防風(fēng)9g，西河柳9g，這一組合也是30～40g，這種思維其實就是把君藥作為一個功能團(tuán)，同樣臣藥、佐藥、使藥也有這個特點。
還有的時候一個方子的君臣佐使是會隨著情況的不同而有所變化的，比如說麻杏甘石湯，病人可能有熱、咳、喘的情況，麻黃平喘，石膏清熱，杏仁止咳，如果以熱為主，就可以加大石膏用量，這個時候就是以石膏為君；如果病人咳嗽較重，兼以熱、喘的癥狀，就可以杏仁為君；以喘為主就用麻黃作君藥。
所以開方子不一定完全墨守成規(guī)，要善于靈活變通。張仲景很多方子都在加減，他的用意是啟迪我們一種全新的思維模式。昨天還有人問我《傷寒論》的方子是不是要按原方使用，我認(rèn)為完全沒有必要，仲景的小承氣湯如果以腹脹為主，就變?yōu)榱撕駱闳餃?，這是要根據(jù)具體情況來考慮加減問題的。
有個十七八歲的男孩，主癥是咳嗽，引得右側(cè)胸痛加重，是由于結(jié)核性胸膜炎引發(fā)的，胸片提示大量胸腔積液，我給他用了十棗湯，開始各用1g，服后30分鐘病人開始排稀便，其余沒什么異常情況；第2天開始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黃水，還瀉稀便兩次。服藥2天以后右側(cè)胸腔積液基本消失，10天以后出院。這個病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”這個主癥。還有一個病人，是痙攣性斜頸病，已經(jīng)兩年多了，脖子歪到什么程度呢？
幾乎要貼到肩上了。而且他右側(cè)頸部經(jīng)常感覺被牽拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都沒有療效。后來有人建議他做個手術(shù)，但是手術(shù)后可能會引發(fā)面癱，費用28萬，他拒絕了，他甚至有輕生的念頭，因為實在是太折磨人了。后來他找到我，我用了葛根湯：葛根60g，麻黃、桂枝各30g，還加了大劑量的芍藥，加了祛風(fēng)藥全蝎。10付藥以后，他好轉(zhuǎn)了50%，30付藥后，他完全正常了。這是他治療前后的照片對照（指幻燈片）。這個病例我主要抓住了他“項背強(qiáng)幾幾”這個主癥。
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