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「距骨骨軟骨病損」是涉及距骨軟骨并累及軟骨下骨的一類病損，是外傷導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要并發(fā)癥。我們通過系列文章，從基礎(chǔ)理論、臨床檢查和分類、治療方案等幾個方面的知識和研究結(jié)果介紹了這種病變。
今天將向大家推薦一篇文獻，介紹「距骨骨軟骨病損的手術(shù)治療」。
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關(guān)于距骨骨軟骨病損（OLT），在上三篇文章中，我們介紹了基礎(chǔ)理論【點擊回顧】、臨床診斷【點擊回顧】、治療方案【點擊回顧】，下面我們繼續(xù)介紹文獻中關(guān)于OLT「手術(shù)治療」的觀點。
標題：
Operative treatment of osteochondral lesions of the talus
作者：
Christopher D. Murawski, John G. Kennedy
來源：
J Bone Joint Surg Am., 2013, 95(11): 1045-54
摘要
● 概述
關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)是OLT病灶<>2時的主要手術(shù)治療手段，骨髓刺激術(shù)需要和病灶的清創(chuàng)相結(jié)合，受累及的軟骨和軟骨下硬化層必須清除，直到健康的軟骨邊緣暴露。這種術(shù)式具有花費少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點，且對術(shù)者的操作要求不高。
● 目標
骨髓刺激術(shù)的首要目標是暴露軟骨下骨板下3-4mm的骨髓，使得多功能間充質(zhì)干細胞從骨髓聚集于病灶區(qū)（圖1A-C）。
▲ 圖1-A，關(guān)節(jié)鏡下骨髓雌刺激術(shù)的操作。病灶區(qū)的病變軟骨和軟骨下硬化骨必須全完刮除，邊緣暴露至正常軟骨，底部需暴露至軟骨下骨板下3-4mm處，同時采用微骨折技術(shù)處理病灶底部，以利于纖維蛋白凝塊的粘附。
▲ 圖1-B，軟骨敏感的快速自旋回波磁共振成像在骨髓刺激術(shù)術(shù)后25個月提示軟骨下骨板壓縮，上面可見高信號的修復(fù)軟骨（白色箭頭）。圖1-C，修復(fù)后的軟骨是不成熟修復(fù)軟骨，正常的軟骨為紅黃色，如圖中距骨頂部正中處，異常的軟骨為黃綠藍色，如圖中箭頭所指處。
● 生理過程
術(shù)中，當清創(chuàng)的深度足夠時，會看到脂肪粒從病灶區(qū)冒出。術(shù)后病灶區(qū)會形成纖維蛋白凝塊，引起局部炎癥反應(yīng)，細胞因子和生長因子的釋放會刺激組織的愈合。
間充質(zhì)干細胞分化為軟骨樣細胞，其最終在6-8周后形成在蛋白聚糖基質(zhì)中主要表達II型膠原蛋白的修復(fù)組織。然而，隨后發(fā)生的表面纖維化、蛋白聚糖消耗和軟骨細胞壞死，最終導(dǎo)致術(shù)后1年在病灶區(qū)表面形成以I型膠原蛋白為主的纖維軟骨修復(fù)組織。I型膠原蛋白和透明軟骨在生物學(xué)和力學(xué)上存在差別，其最終還是會發(fā)生退變。
● 治療效果
關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)的長期預(yù)后結(jié)果目前沒有報道?？偟膩碇v，病灶面積越小，骨髓刺激術(shù)的效果越好。
Zengerink等使用清創(chuàng)+骨髓刺激術(shù)作為OLTs的首選治療，成功率達85%（386例）；Chuckpaiwong等隨訪了105例OLT直徑小于15mm的患者，沒有出現(xiàn)治療失??；Choi等發(fā)現(xiàn)OLT面積小于100mm2的病例手術(shù)失敗率僅5.2%；Lee等、Becher和Thermann等報道的術(shù)后結(jié)果良好率都高于80%。
相反的，對于直徑大于15mm的病例，成功率只有2/3。Lee等在術(shù)后1年對患者再次行關(guān)節(jié)鏡檢查，盡管90%的患者AOFAS評分是優(yōu)，但是鏡檢發(fā)現(xiàn)40%病例的病灶區(qū)修復(fù)組織為不正常（按國際軟骨修復(fù)協(xié)會標準，評定為III級），35%病例發(fā)現(xiàn)愈合不完全。Ferkel等發(fā)現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)面會隨著時間而剝脫退化，預(yù)后評分也隨之降低。
總而言之，關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)仍是小面積OLT的主要治療手段，但長期的效果目前仍不明確。
● 概述
自體骨軟骨移植指從自體膝關(guān)節(jié)取包含軟骨面的柱狀骨，移植至距骨病損區(qū)（圖2A-C）。過去自體骨軟骨移植用于囊腫型病灶或者其他處理失敗的病例，近期有多個研究建議作為大面積OLT的首選治療。
▲ 圖2-A，供骨區(qū)位于股骨髁關(guān)節(jié)面非負重區(qū)，可以取多條骨柱，骨柱軟骨面的弧度盡量與植骨區(qū)軟骨面弧度一致。
▲ 圖2-B和圖2-C，軟骨敏感的快速自旋回波磁共振成像提示術(shù)后植骨區(qū)與周圍關(guān)節(jié)面匹配，軟骨面信號與周圍正常軟骨相近，膝關(guān)節(jié)的軟骨厚度大于踝關(guān)節(jié)軟骨。
● 優(yōu)缺點
自體骨軟骨移植的優(yōu)點在于，直接用有活力的正常透明軟骨替代病變的軟骨和骨，不需要二次手術(shù)。
缺點包括供骨區(qū)的疼痛、供骨區(qū)軟骨與距骨弧度不一致、植骨的不愈合可能，以及踝部截骨的相關(guān)并發(fā)癥。
手術(shù)時首先要考慮的問題是，盡量選取弧度合適的部位取骨，避免植骨區(qū)和骨塊關(guān)節(jié)面不匹配。
● 治療效果
Hangody等報道，93%的患者在術(shù)后獲得良好的預(yù)后，長期的供骨區(qū)疼痛發(fā)生率約3%。Paul等報道，大部分患者術(shù)后可以重新進行體育活動，但活動強度要較術(shù)前降低。
總之，自體骨軟骨移植術(shù)治療OLT時，在中短期內(nèi)可以獲得良好的效果，且效果不會隨著時間增長而降低。
● 概述
異體同種骨軟骨移植指采用異體來源的健康距骨軟骨及相連骨，替代病損區(qū)的距骨軟骨和骨（圖3）。
▲ 圖3 異體同種骨軟骨移植的取骨和植骨示意
● 優(yōu)缺點
相比自體移植采用膝關(guān)節(jié)的骨軟骨，異體骨軟骨移植可以直接取距骨，匹配性更好，不會造成膝部術(shù)后疼痛，且可以處理巨大面積的OLT病灶。
缺點包括費用高、操作復(fù)雜、供體獲取困難、排異反應(yīng)等。從供體取得距骨后，立即移植效果最佳，但實際操作中，移植骨塊往往要低溫保存（2-4℃）。Williams等報道，低溫保存14天內(nèi)軟骨細胞活性和存活細胞密度無明顯改變，28天內(nèi)存活細胞下降至70%。
● 治療效果
目前異體同種骨軟骨移植的病例報道不多。Raikin對15例距骨囊腫大于3000mm2的患者采取該手術(shù)治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，AOFAS評分和VAS評分顯著改善，67%患者出現(xiàn)植骨區(qū)骨塌陷和吸收，60%出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙變窄，2例患者需二期踝關(guān)節(jié)融合。
其他報道也提示，盡管術(shù)后患者功能和疼痛評分顯著改善，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在植骨骨塊融合不佳、骨塊松動等問題。
異體同種骨軟骨移植治療OLT目前仍需謹慎選擇，適用于需保留踝關(guān)節(jié)功能的巨大體積囊性病灶患者（不適合行骨髓刺激術(shù)和自體骨軟骨移植），術(shù)后可以改善疼痛和功能，延后關(guān)節(jié)融合或置換的時間點。
● 概述
近十余年來，關(guān)于此類方案的文獻報道明顯增多。軟骨細胞修復(fù)技術(shù)的原理是：移植軟骨細胞至病損，產(chǎn)生透明軟骨樣修復(fù)組織，從而使病損區(qū)生物力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)接近原關(guān)節(jié)軟骨。
自體軟骨細胞移植技術(shù)分為兩個階段：先在病人供區(qū)（股骨內(nèi)外髁、髁間窩等）采集軟骨細胞，在體外進行軟骨細胞的培養(yǎng)、收集和擴增，再對病損處清理，將細胞移植到軟骨病損部位，用骨膜瓣或生物材料覆蓋。
● 適應(yīng)證
軟骨細胞修復(fù)技術(shù)目前有自體軟骨細胞移植（ACI）、膜/基質(zhì)負載自體軟骨細胞移植（MACI）、同種異體幼稚關(guān)節(jié)軟骨移植。適用范圍與骨軟骨移植術(shù)類似，常應(yīng)用于巨大病變（直徑大于15mm）、巨大囊性變、或者其他方案治療失敗的病例。
● 治療效果
Giannini等采用自體軟骨細胞移植術(shù)治療，采用透明質(zhì)酸載體，對病變深度>5mm 的病人先行自體松質(zhì)骨植骨后再行自體軟骨細胞移植。術(shù)后隨訪36個月，患者癥狀得到顯著緩解，功能恢復(fù)良好，AOFAS評分從平均57.2提高到平均86.8。
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