中醫(yī)書友會第3018期
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I導(dǎo)讀：“在衛(wèi)汗之可也”的“汗之”究竟何意，為何“桑菊飲”能除高熱神昏，如何具體把握“到氣才可清氣”“透熱轉(zhuǎn)氣”“涼血散血”之法，“火郁發(fā)之”如何恰到好處？本文是國醫(yī)大師李老和田老學(xué)習(xí)溫病大家趙紹琴老師的心得，干貨滿滿，答案文中揭曉。（編輯/姜春顏）
學(xué)習(xí)趙紹琴老師闡發(fā)溫病理論的心得體會
作者/李士懋 田淑霄
趙紹琴教授是筆者大學(xué)時的老師，畢業(yè)20余年來，又有幸多次聆聽教誨，拜讀其著述，竊謂有所啟悟。余不敏，所學(xué)雖一鱗半爪，亦足令人受益。
趙老出身中醫(yī)世家，先父文魁任清太醫(yī)院院使。趙老自幼秉承家學(xué)，習(xí)誦經(jīng)典，后隨清太醫(yī)瞿文樓、韓一齋及北京四大名醫(yī)之一汪逢春學(xué)醫(yī)。精研醫(yī)理，鍥而不舍，堅持臨證，畢生不輟，行醫(yī)50余年，經(jīng)驗宏豐，醫(yī)道精邃，對溫病造詣尤深，多有創(chuàng)見。
趙老治溫病，著眼于氣機(jī)的升降出入，重視展布?xì)鈾C(jī)，透邪外達(dá)，臨床常獲奇效。
下面試從衛(wèi)氣營血各個階段的治則中，對趙老的溫病學(xué)術(shù)思想加以探討。
一、在衛(wèi)汗之可也
1、衛(wèi)分證與“汗之”的理解爭議
關(guān)于“汗之”，一般皆理解為用汗法治療衛(wèi)分證，獨趙老認(rèn)為，“汗之”絕非用發(fā)汗之清，它不是方法而是目的。溫邪最易傷陰，而發(fā)汗法又每易劫傷陰液，造成邪熱內(nèi)陷，所以溫病大家都諄諄告誡溫病忌汗。
吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不唯不解，反生他患。”于《溫病條辨·汗論》中又強(qiáng)調(diào)說：“溫?zé)岵嗖豢砂l(fā)汗。”葉天士于《幼科要略·風(fēng)溫篇》中亦說：“夫風(fēng)溫春溫忌汗。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷五·風(fēng)溫》某案中，又指責(zé)那些用汗法治療溫病者說：“溫病忌汗，何遽忘也？”以汗法來解釋“在衛(wèi)汗之可也”者，顯然與溫病治則相抵牾。
治療原則的錯誤，反映了對溫病邪氣侵襲的途徑、病機(jī)、病位、本質(zhì)等一系列基本理論理解的錯誤。
發(fā)汗法是針對邪襲肌表的一種治療方法。風(fēng)寒襲于肌表，則腠理閉郁，衛(wèi)陽被遏而發(fā)熱，肌表失于溫煦而惡寒，表氣不通而頭身痛。治當(dāng)解表發(fā)汗，祛其在表之邪。
假如溫病的衛(wèi)分證也用發(fā)汗法來治療，那么溫邪襲入的途徑，就必然是由肌表而入，產(chǎn)生寒熱頭痛等癥狀的機(jī)理，也必然是邪閉腠理、衛(wèi)陽郁遏。
高等醫(yī)藥院校試用教材《溫病學(xué)》就持這種看法，“邪犯于肌表，衛(wèi)氣被郁，故見發(fā)熱惡風(fēng)寒”。這種觀點，是與“溫邪上受，首先犯肺”的溫病基本理論相矛盾的，與傷寒的治法也就無“大異”可言。
關(guān)于衛(wèi)分證是否可用汗法的問題，有人爭辯曰，“溫病忌汗，是忌辛溫發(fā)汗，而不忌辛涼發(fā)汗”。固然辛溫發(fā)汗當(dāng)禁，然辛涼發(fā)汗畢竟未超出汗法的范疇，強(qiáng)責(zé)其汗，也必然劫陰，促熱內(nèi)陷，亦在所禁之例。
關(guān)于衛(wèi)分證的病機(jī)，有人爭辯曰，“肺主氣，其合皮毛，故云在表。肺與表是一致的，并不矛盾”。這種爭辯，在邏輯上叫做命題或概念的偷換。
邪氣犯肺還是犯表，是指病位。邪犯于肺，因肺與皮毛相合而出現(xiàn)的發(fā)熱、惡風(fēng)寒等癥狀，從辨證方法上可歸屬于表證的范疇。前一個“表”指病位，后一個“表”指證候的歸納方法，兩個概念是不同的，不能相混。
再者，溫邪由口鼻而入，還是由肌表而入，是兩個不同的途徑，溫邪犯肺而寒熱與邪犯肌表而寒熱是兩種不同的病機(jī)，決不得等同，若皆施之以汗法，顯然是錯誤的。
2、衛(wèi)分證本質(zhì)是郁熱，病位在肺不在表
趙老指出，衛(wèi)分證的實質(zhì)是郁熱，這就明確揭示出了衛(wèi)分證的本質(zhì)。
因肺主一身之氣，衛(wèi)氣的宣發(fā)，津液的輸布，皆靠肺氣的轉(zhuǎn)輸。正如《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛。”
當(dāng)溫邪自口鼻而入，侵犯于肺后，則肺氣郁，衛(wèi)氣不得宣發(fā)，津液不得輸布，衛(wèi)陽郁遏而發(fā)熱，不能達(dá)于肌表而惡寒。
這種寒熱，雖與表證相似，但產(chǎn)生的病機(jī)不同，故實非表證。正如楊栗山所說：“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表證，實無表證。”吳鞠通亦說：“肺病先惡風(fēng)寒者，肺主氣又主皮毛，肺病則郁，不得捍衛(wèi)皮毛也。”
由此可見，衛(wèi)分證的實質(zhì)是一種郁熱，其病位在肺而不在肌表。
3、“銀翹散”不為“辛涼發(fā)汗”劑
既然是一種郁熱，就應(yīng)該遵循“火郁發(fā)之”的原則進(jìn)行治療，使肺中郁熱得以透發(fā)。
《金壽山論醫(yī)集》曰：“全部《溫?zé)嵴?/span>》精神，一方面透邪外達(dá)，另一方面是扶正存津。”這是很有見地的高度概括。因為溫病的本質(zhì)是郁熱，所以全篇始終貫穿透邪外達(dá)的精神。
銀翹散是治療衛(wèi)分證的一個代表方子，該方組成，就充分體現(xiàn)了開達(dá)肺郁的原則。方中的薄荷、荊芥、豆豉，辛以開郁，透邪外達(dá)；桔梗、甘草、牛蒡子，宣肺利咽；銀花、連翹、竹葉，性涼質(zhì)輕，清透熱邪。全方的主要作用在于清透肺熱，開達(dá)肺郁，而不在于發(fā)汗。所以把辛涼之劑稱為辛涼發(fā)汗是不夠妥帖的，而應(yīng)稱之為“辛涼宣透”或“辛涼清宣”之劑。
汗法是祛除在表之邪的一種方法，而風(fēng)溫之衛(wèi)分證，是邪在肺而不在表，妄用汗法，乃誅伐無過，恰為吳鞠通所說，“病自口鼻而入，徒發(fā)其表亦無益也”。
4、“汗之”誤解之弊
上述有關(guān)問題的探討，不是純理論之爭，而是直接關(guān)系著臨床實踐的原則問題。
臨床治療溫病初起的衛(wèi)分證，通常易出現(xiàn)兩種錯誤傾向。一種傾向是以汗法治療，往往造成津傷熱陷，變證叢生的惡果。
在溫病學(xué)尚未形成的唐宋以前，醫(yī)者襲用《傷寒論》的方藥，相沿成風(fēng)。經(jīng)歷近兩千年的探索、實踐，才逐漸認(rèn)識了溫病的本質(zhì)，創(chuàng)立了辛涼宣透的方法。但是以汗法解釋“在衛(wèi)汗之可也”者，在臨床上將導(dǎo)致人們重蹈過去沿襲傷寒方藥治溫病的覆轍，其錯誤是顯而易見的。
另一種傾向就是過于寒涼。
其產(chǎn)生的根源有二：一是認(rèn)為溫病既然是感受溫?zé)嶂岸a(chǎn)生的熱病，那么就應(yīng)“熱者寒之”，因而大量使用寒涼藥物清熱。另一根源是套用西醫(yī)理論，濫用黃芩、黃連、雙花、連翹、魚腥草之類抑菌抗病毒，以截斷傳變，扭轉(zhuǎn)病勢，致過于寒涼，遏伏氣機(jī)，使郁熱不能透達(dá)，反逼邪內(nèi)陷。
瞿文樓曰，“鯀湮洪水，醫(yī)之禁忌”，“溫雖熱疾，切不可簡單專事寒涼。治溫雖有衛(wèi)氣營血之別，階段不同，方法各異，但必須引邪外出。若不治邪，專事寒涼，氣機(jī)閉澀，如何透熱，又如何轉(zhuǎn)氣？輕則必重，重則無法醫(yī)矣”。
章虛谷亦告誡曰：“始初解表，用辛不宜太涼，恐遏其邪，反從內(nèi)走也。”金壽山說：“上海已故名醫(yī)夏應(yīng)堂先生，連翹常用，而銀花則以清熱解毒為主，大多用于熱象顯著兼有喉痛赤腫等癥，否則尚嫌太涼。”一味銀花，尚且如此謹(jǐn)慎，漫用芩、連、膏、母，紫雪、安宮者，寧不畏乎？
5、桑菊飲“辛涼宣透”可解“高熱神昏”
假如從理論的高度認(rèn)清了衛(wèi)分證的本質(zhì)是熱郁于肺，那么治療時就會注意宣解肺郁，透邪外達(dá)，而不致重蹈劫津寒遏之偏弊。
近代名醫(yī)蒲輔周對溫病造詣頗深，在《中醫(yī)治療重癥肺炎44例臨床報告》中，談他的治療經(jīng)驗時說：“以桑菊飲加味，共治療9例，表現(xiàn)高熱嗜睡，7例高燒40℃以上，2例高燒在39℃左右，1例合并昏迷抽風(fēng)。此證邪仍在表在衛(wèi)，風(fēng)熱不宣。9例無1例死亡，均于連服兩劑后，燒退而癥狀好轉(zhuǎn)以至痊愈。”這個經(jīng)驗很值得我們重視，桑菊飲似平淡無奇，但因其輕靈透達(dá)，能宣解肺部，不僅可治療溫病初起之輕癥，即使高熱、喘促、昏迷、抽搐，只要衛(wèi)分證仍在，用辛涼宣透之法，皆可取得突兀之療效。
趙紹琴老師曾說：“韓一齋贏別人，就贏在豆豉上。”如何他醫(yī)棘手而韓一齋能應(yīng)手而效高人一籌？豆豉如何又有偌大的功效呢？筆者揣度其理，在于宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦郁熱，透邪外達(dá)。概他醫(yī)濫施寒涼，冰伏氣機(jī)，而韓老先生反其道，轉(zhuǎn)用宣透，故應(yīng)手而效，如何醫(yī)者可不慎歟？可見宣透之重要性，切莫等閑視之。
6、“汗之可也”是“目的、指征、火候”
既然溫病忌汗，那么“在衛(wèi)汗之可也”又當(dāng)如何理解呢？趙老說：“汗之，是目的，而不是方法。”就是對衛(wèi)分證經(jīng)過辛涼宣透的恰當(dāng)治療之后，汗已經(jīng)出來就可以了，就已經(jīng)達(dá)到治療的目的，不必繼續(xù)辛涼宣透了。顯然“汗之可也”指的是治療目的，也可以說是使用辛涼宣透劑的指征、火候。所以說“汗之可也”是指治療的指征、火候，還可以從原文的語氣上得到證實。
原文云：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血……直須涼血散血。”
“到氣才可清氣”，意即只有邪熱傳入氣分時，才可使用清氣法，顯然說的是使用清氣法的指征、火候。
“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，意即邪已深入營分，耗傷營陰，仍然可以使用透達(dá)營熱的方法，使?fàn)I分之熱轉(zhuǎn)出氣分而解，同樣是指使用透熱轉(zhuǎn)氣法的指征、火候。
“直須涼血散血”，意即邪已入血，可徑直使用涼血散血的方法，依然講的是使用涼血散血的指征、火候。
四句語氣相貫，一氣呵成。因此，由語氣的聯(lián)屬來看，“汗之可也”并非汗法，而是目的、指征、火候。
假如見到正汗之后，就認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到了治療的目的，而停服辛涼宣透之劑，癥狀是否能消除？疾病是否能痊愈？據(jù)筆者臨證體驗，只要出現(xiàn)正汗，癥狀隨之即漸消除，脈亦可逐漸和緩下來。
以小兒高熱為例，當(dāng)出現(xiàn)正汗后，身熱雖可降低，但不會立即熱除，大約一日許，熱勢可逐漸平復(fù)，脈可隨之逐漸由躁疾轉(zhuǎn)為緩和斂靜，往往脈靜在先，熱除在后。至于脈靜熱退之后，繼予一些益氣生津之品以善后，則又當(dāng)別論。
另外，從桂枝湯的服法上，亦可對汗之并行汗法的見解提供一個佐證。桂枝湯服法曰：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡……若汗不出者，乃服至二三劑。”可見繼續(xù)服用和停止服用桂枝湯的指征，都是以汗出為重要依據(jù)，與汗之可也理出一轍。
7、“汗之可也”之汗，是指“正汗”
所謂“汗之可也”之汗，是指正汗，其標(biāo)準(zhǔn)有四：微微汗出，通身皆見，持續(xù)不斷，隨汗出而熱減脈緩。四者相關(guān)，不可分割，此即正汗。
正汗的出現(xiàn)，必須具備兩個條件，一是陽氣的蒸化，二是陰精的敷布。正如《素問·陰陽別論》所說：“陽加于陰謂之汗。”吳鞠通亦說：“汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料。”陽施陰布，方可作汗。
衛(wèi)分證之無汗，是由于肺氣郁，陽氣郁遏，津液不敷所致。當(dāng)施用辛涼宣透之劑后，肺郁得開，陽布津敷，自然溱溱汗出，這就是“溫病忌汗，又最喜汗解”的道理。
當(dāng)衛(wèi)分證已有自汗時，是否仍須辛涼宣透？
答曰，仍須宣透。因這種自汗屬于邪汗，因熱蓄迫津外泄所致，肺之郁并未解除，故仍須辛涼宣透。
邪汗的特征，恰與正汗相對，往往為大汗而非微汗，陣陣汗出而非持續(xù)微汗，頭部或頭胸部有汗，而非遍體皆汗，汗出熱不衰，脈不靜。
故見邪汗時，只要衛(wèi)分證仍在，就要辛涼宣透，直到邪汗退正汗出，即標(biāo)志肺郁已解，衛(wèi)分證已罷。
8、“測汗”以知病情轉(zhuǎn)歸
測汗，是溫病中據(jù)汗以測病情轉(zhuǎn)歸的重要方法，首載于《吳醫(yī)匯講·溫?zé)嵴撝纹?/span>》，其曰：“救陰不在補(bǔ)血，而在養(yǎng)津與測汗。”據(jù)以測病之汗，就是指正汗。當(dāng)衛(wèi)分證經(jīng)過恰當(dāng)治療而見到正汗后，醫(yī)者就可以據(jù)此汗而判斷肺郁已解，三焦通暢，衛(wèi)宣津布，病已向愈。
測汗與汗之可也，是一個問題的兩個方面，一個方面是指使用辛涼宣透之劑的火候，正汗出來就可以了，不必再繼續(xù)透解了，另一個方面是指見到正汗就可以據(jù)以推斷病情已向愈。
從測汗法，亦可佐證“汗之可也”是目的而不是方法。
據(jù)筆者治療小兒腺病毒肺炎的體驗來看，測汗一法，有著很大的臨床意義。有些患兒雖高熱喘促，肺部大片實變，甚至合并心衰、胸腔積液、心包積液等，當(dāng)經(jīng)過適當(dāng)治療，只要遍身持續(xù)溱溱汗出，病情很快就可以好轉(zhuǎn)了。
測汗一法不僅適合于衛(wèi)分證，對氣分、營分、血分各個階段，都普遍適用。當(dāng)熱結(jié)胃腸而灼熱無汗，肢厥脈沉?xí)r，用承氣湯逐其熱結(jié)，往往可見遍身溱溱汗出，脈起厥回。這是由于陽明熱結(jié)一除，氣機(jī)通暢，陽氣得以宣發(fā)，津液得以敷布使然。據(jù)此汗就可以推斷已里解表和矣。
當(dāng)熱陷營血而灼熱無汗時，清營涼血之后，亦可見正汗出，據(jù)此汗可推斷氣機(jī)已暢，營血郁熱已透轉(zhuǎn)。
當(dāng)陰液被耗而身熱無汗時，養(yǎng)陰生津之后，亦可見正汗出，這正是陰液來復(fù)的表現(xiàn)。
金壽山云：“大多數(shù)溫病，須由汗出而解……在氣分時，清氣分之熱亦能汗解。里氣通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在營分、血分時，投以清營涼血之藥，亦能通身大汗而解。”
假如說辛涼宣透之劑，還因辛能散而涉發(fā)汗之嫌，那么大承氣湯、清營湯、犀角地黃湯、加減復(fù)脈湯等，則絕無發(fā)汗的作用，但服用之后，仍可見汗出，這正是邪退正復(fù)，氣機(jī)通暢的結(jié)果，與“汗之可也”之理相同。
正如章虛谷所說：“測汗者，測之以審津液之存亡、氣機(jī)通塞也。”若刪去“測”字，不僅湮沒了葉天士的這一重要學(xué)術(shù)思想，也使葉天士的這段原文反而晦澀費(fèi)解。
二、到氣才可清氣
1、到氣才可清氣的含義
“到氣才可清氣”，是指使用清氣法的指征、火候。
邪在衛(wèi)尚未到氣分時，不可用清氣法，誤用則寒涼遏伏氣機(jī)。熱傳營血已過氣分時，亦不可用清氣法，誤用只能傷正，無助驅(qū)邪外出。即使邪在衛(wèi)氣之間者，趙老認(rèn)為，“一定以衛(wèi)為主，必須疏衛(wèi)同時清氣，決不能以清氣分之熱為主，衛(wèi)氣疏則熱可外達(dá)”。
疏衛(wèi)為主，正是保證郁熱外達(dá)之路通暢。若以清氣分之熱為主，往往易涼伏氣機(jī)，意欲清熱，反事與愿違，熱郁更甚。
清氣法，是指用寒涼之品清解氣分熱邪的一種方法，常以辛寒、苦寒、甘寒之類，這些寒涼藥物中，一部分以氣為主，其性輕靈，如連翹、竹葉、雙花等，一部分以味為主，其性沉降，如黃芩、黃連、知母之類。沉降者瀉火力雄，輕靈者透散力勝。
氣分證的范圍甚廣，包括臟腑有肺、胸膈、脾、胃、膽、腸、三焦等。雖證型繁多，治法各異，但共同特征為但熱不寒，煩渴飲冷，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等一派陽熱有余之象。
氣分證雖正邪抗?fàn)巹×?/span>，然其本質(zhì)仍屬郁熱。趙老說：“清氣法之用寒涼，應(yīng)注意寒而不澀滯，以利于郁熱外達(dá)。”這就明確指出氣分證的本質(zhì)仍屬郁熱。
既然屬郁熱就要遵循“火郁發(fā)之”的原則，于清氣分之熱的同時，貫穿透邪外達(dá)的原則，否則過于寒涼沉降，易使氣機(jī)閉塞，熱不得透，其熱更熾，或逼熱內(nèi)陷，致生痙厥之變。
2、氣分證透達(dá)之法
因氣分證型頗多，所以具體運(yùn)用透達(dá)的方法時，又各有不同，下面擇其要者列舉之。
①熱郁胸膈者，因熱郁而胸?zé)?/span>，氣機(jī)不暢而胸痞，郁熱擾于神明而現(xiàn)心煩懊，上擾清空則頭痛，皆為熱郁不得發(fā)越之象，主以梔子豉湯，宣泄郁熱。
傷寒用以治虛煩不得眠，心中懊憹，在于宣泄胸膈郁熱。梔子清泄郁熱，豆豉宣郁透邪，一宣一泄，辛開苦降，為熱郁上焦之主方。葉天士曾用梔子皮代梔子，更宜宣泄。
胸膈乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，邪在上焦，可出現(xiàn)衛(wèi)、氣、營三個階段的病變，衛(wèi)分之邪不解，可進(jìn)而入氣，氣分之邪不解，可進(jìn)而入營，閉塞神明，神昏譫語。
梔子豉湯之心中懊憹，虛煩不得眠，已露熱陷心營之端倪。當(dāng)此之時，務(wù)在開泄胸膈之氣滯，使郁熱外透，庶不致轉(zhuǎn)而內(nèi)陷，逼亂神明。
余臨證常以升降散合梔子豉湯，更利于宣泄胸膈郁熱。
夾痰熱者加瓜蔞，夾濕者加杏仁、藿梗，夾瘀者加丹參、降香。勿論熱病雜病，凡見胸膈窒悶，煩躁不安，胸拒按者皆可用之，效果頗佳。
②熱灼胸膈者，郁熱已甚，擾于胸膈而身熱煩躁，胸膈灼熱。熱邪下移大腸，閉結(jié)腸腑而便結(jié)，主以涼膈散。
方中薄荷、連翹、竹葉宣透郁熱；硝、黃逐其熱結(jié)，祛其壅塞。氣機(jī)宣暢，胸膈郁熱自可透達(dá)而解。
③熱邪壅肺者，肺氣為熱邪壅遏而不得宣降，氣逆而為喘咳，氣機(jī)窒塞而胸痛。主以麻杏石甘湯，清宣肺氣，止咳平喘。
麻黃辛溫發(fā)汗，配以石膏則專于宣肺。石膏清肺胃之熱，配以麻黃則專于清肺，一清一宣，寒而不遏。更增杏仁以降氣。所以，麻杏石甘湯仍貫穿了透邪外達(dá)的原則。
④氣分無形熱盛者，雖表里俱熱，實質(zhì)仍是郁熱，只是郁閉程度較輕而已。汗出、壯熱、脈洪大等，是里之郁熱已有外達(dá)之機(jī)，在清解里熱的基礎(chǔ)上，當(dāng)因勢利導(dǎo)，透熱外達(dá)，主以白虎湯。
白虎湯為辛涼重劑，辛能散，可透熱外達(dá)。故吳鞠通曰：“白虎本為達(dá)熱出表。”可見溫病的白虎湯證針對的依然是一種郁熱。若偏執(zhí)以寒治熱，而不知火郁當(dāng)透，純用苦寒沉降之品，直折其熱，反逆其性，使郁熱遏伏而不得外達(dá)。
⑤熱結(jié)腸腑的承氣湯證，由于熱與糟粕相結(jié)，阻閉氣機(jī)，陽氣不得宣發(fā)，故可見四肢厥冷，脈亦轉(zhuǎn)沉。郁熱愈重，陽氣愈加閉郁，甚至可見面色青紫，通體皆厥，脈亦厥。
此時用大承氣湯逐其熱結(jié)，枳樸逐其氣閉，宣暢氣機(jī)，則陽氣得布，厥回脈復(fù)，里解表和，溱溱汗出乃愈。
⑥溫病熱郁少陽者，亦屬氣分郁熱。
傷寒少陽證為邪將由陽入陰，主以小柴胡湯。柴胡辛以升發(fā)少陽，疏解少陽之郁；黃芩清膽經(jīng)之熱；用參、姜、草、棗扶正氣，助其祛邪之力。故服小柴胡湯“蒸蒸而振”，戰(zhàn)汗而解。
而溫病之少陽證，是里之郁熱淫于少陽，小柴胡非其所宜。
《溫?zé)岱暝?/span>》主張用梔、豉合柴胡、黃芩，《溫病縱橫》主張用吳鞠通黃連黃芩湯，芩、連、梔清其郁熱，佐以柴胡、郁金、豆豉，意在宣展氣機(jī)，透邪外達(dá)。
總之，從氣分證的各個證型來看，本質(zhì)皆為郁熱，清熱固屬正治，但必須貫穿透邪外達(dá)的原則。吳錫璜曰：“治溫病雖宜涼解……宣透法仍不可少。”
三、入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣
1、營分證實質(zhì)
營分證的實質(zhì)仍屬郁熱，熱邪深陷營分，其郁閉程度較氣分證更甚。
氣分之熱不解而內(nèi)陷營分的原因主要有兩個。一個是營陰虛虧，邪熱易陷，另一個是邪氣壅遏，氣機(jī)閉塞，逼熱內(nèi)陷。導(dǎo)致氣機(jī)閉塞的邪氣，包括痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等。
因而透熱轉(zhuǎn)氣之法，務(wù)在祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解。趙老說：“只要排除氣營之間的障礙，如痰熱、濕濁、瘀血、食滯、腑氣不通等所致之氣機(jī)不暢，就可以達(dá)到營熱順利地轉(zhuǎn)出氣分而解的目的。”
2、營熱透轉(zhuǎn)之法，依邪氣不同而異
具體的透轉(zhuǎn)方法，當(dāng)依其壅塞之邪氣不同而異。
如“從風(fēng)熱陷入者”用犀角、竹葉之屬，“從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中”。竹葉清風(fēng)熱而宣郁，花露芳香開郁，清熱化濁，犀角味雖咸寒，然其氣清香，清靈透發(fā)，寒而不遏，毒盛不能透發(fā)者用之尤宜。
故《吳醫(yī)匯講·論犀角升麻》曰，“犀角乃清透之品”，用之于透營熱，無何不可。
“斑出熱不解者”，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，用石膏、知母等撤除氣熱，開通道路，“舌絳而中兼黃白者”，為熱已傳營，而氣分之邪未盡，泄衛(wèi)透營，疏瀹外達(dá)之路，“中夾穢濁之氣者，急加芳香以逐之”，“舌純絳鮮澤者”，為邪入心包之輕癥，用菖蒲、郁金豁痰開竅，連翹清心散結(jié)，“若平素心虛有痰者”，須用牛黃丸、至寶丹之類，以開其閉。瘀熱相搏者，用琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，活血散瘀通絡(luò)。
凡此諸法，皆具透熱轉(zhuǎn)氣之功。趙老的這一見解，擴(kuò)展了透熱轉(zhuǎn)氣的范圍，對指導(dǎo)臨床大有裨益。
3、營分證分類治則
營分證，包括熱陷心包與熱耗營陰兩種類型。
①熱陷心包
熱陷心包者，葉天士提出有“延之?dāng)?shù)日，或平素心虛有痰者”。
延之?dāng)?shù)日者，是熱邪留而不去，耗傷營陰，正虛邪陷，里絡(luò)郁閉而神昏。此種神昏，有一個數(shù)日的演變過程，雖不似邪氣太盛而逆?zhèn)餍陌该?/span>，但營陰耗傷程度卻較重，而且往往因灼熱成痰，熱邪夾痰，阻閉心竅。如雷少逸所說：“凡邪入心包者，非特一火，且有痰隨火升，蒙其清竅。”
若平素心虛有痰者，因其平素即心營不足，且夾痰濁，感受溫邪之后，邪熱極易乘虛夾痰內(nèi)陷，阻閉心竅，形成逆?zhèn)餍陌?/span>，往往衛(wèi)分證未罷而神已昏憒。
兩種神昏雖有不同，但治療原則基本一致，皆以清心開竅化痰為務(wù)。
柳寶詒曰：“凡遇此等重癥，第一先為熱邪尋出路。”據(jù)葉天士所說，輕者可予犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等，重者須用牛黃丸、至寶丹之類，以開其閉，正是為邪尋出路之意。
熱陷心包與瘀血搏結(jié)而神昏者，當(dāng)于清心開竅方中加入活血祛瘀之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。祛其瘀血，通其壅塞，使氣機(jī)宣暢，邪方可透，亦即為邪尋出路之謂。
濕熱熏蒸，痰熱蒙蔽心包者，當(dāng)祛痰化濁，辟穢開竅，用郁金、菖蒲、至寶丹等，芳香透達(dá)。
熱陷心包兼陽明腑實者，上為痰熱膠結(jié)閉竅，下為濁熱熏蒸，上下交相為患，予牛黃承氣湯，通腑開竅，氣機(jī)宣暢，熱始能透轉(zhuǎn)外達(dá)。
清營、滌痰、通腑、活瘀、化濁等，方法雖然各異，然目的皆一，悉著眼于疏通氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣。
②熱耗營陰
熱耗營陰者，由于熱郁營分，營陰耗傷較重，表現(xiàn)為舌絳而干，身熱暮劇，心神不安，夜甚無寐，脈細(xì)數(shù)等。清營熱以挫其熱勢，養(yǎng)營陰以扶正祛邪，但同時要注重展布?xì)鈾C(jī)，透邪外達(dá)。透轉(zhuǎn)之法，亦依滯塞氣機(jī)之邪而異。
趙老提出，營熱透轉(zhuǎn)氣分的指征，依據(jù)下列各項判斷：
1.神志轉(zhuǎn)清。2.舌質(zhì)由絳變紅。3.舌絳無苔到出現(xiàn)舌苔。4.脈位由底部轉(zhuǎn)到中部，脈象由細(xì)數(shù)變?yōu)榛浕蚝榫?/span>。
據(jù)此，說明營熱已透轉(zhuǎn)氣分，邪去陰復(fù)，可遍體微汗出而愈。趙老提出的這些指征，確為畢生經(jīng)驗之談，對臨床很有指導(dǎo)價值。
四、直須涼血散血
熱入血分，雖較營分證更加深入一層，熱郁更甚，然舉血可以賅營，營血之病機(jī)證治多有雷同，可以互參，故從略。
血分證的基本病變，除營分證之表現(xiàn)外，更增耗血、動血兩個方面。以耗血為主者，呈現(xiàn)一派肝腎真陰耗傷表現(xiàn)。以動血為主者，呈現(xiàn)一派血熱迫血妄行之癥狀。
涼血散血之法，適用于血分實熱證。
血熱固當(dāng)涼血，但血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還因瘀血阻滯，血不循經(jīng)，瘀熱相合，造成出血。
瘀血的形成，是由于熱邪煎灼陰血，血濃稠而滯澀，致瘀阻血脈，閉塞氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則熱邪郁遏不得外達(dá)，所以涼血的同時，要佐以散血。
散血，不僅可活血化瘀，防涼血藥物之凝滯，尚可散血中伏火。瘀血散，氣機(jī)暢，血分之熱方能外達(dá)，試觀犀角地黃湯中之丹皮、赤芍，皆能散血中伏火，透熱外達(dá)。
據(jù)筆者臨床之管見，熱入血分而迫血妄行者，鮮有熱邪純在血分而不涉氣營者，往往呈氣營血同病，熱邪燔灼三焦，故素以清瘟敗毒飲為主方，其效尚著。
五、結(jié)論
綜上所述，可得出如下結(jié)論：
（1）溫病的本質(zhì)是郁熱，無論衛(wèi)氣營血皆然。
（2）溫病清熱養(yǎng)陰固屬正治，然只要有邪存在，就必須貫徹“火郁發(fā)之”的原則，透邪外達(dá)，避免過于寒涼遏伏氣機(jī)。
（3）“在衛(wèi)汗之可也”，絕非汗法，它是目的而不是方法。這一觀點的提出，可以衛(wèi)分證的病機(jī)、原文的語氣、桂枝湯服法及測汗的意義等作為佐證。
（4）透熱轉(zhuǎn)氣具有廣泛含義，凡能祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解之諸法，皆屬透熱轉(zhuǎn)氣之范疇。
趙老精于溫病，見解透辟深邃，受趙老啟迪，略有所悟，然或有曲解亦未可知，陳之以求正同道。
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