周健，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科行政副主任
李成，周健（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心 上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市糖尿病研究所，上海 200233）
全文將發(fā)表于人民衛(wèi)生出版社《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》2019年第1期，具體以正式出版為準(zhǔn)！
摘要
【摘要】 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)自1989年起發(fā)布至今，已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員等進(jìn)行糖尿病管理臨床實(shí)踐的權(quán)威指南之一。近日，ADA依據(jù)最新循證證據(jù)對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新，于Diabetes Care增刊上發(fā)布了2019年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，該診療標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的理念，對(duì)于糖尿病的管理、治療等方案進(jìn)行了完善，同時(shí)對(duì)日新月異的糖尿病診治新技術(shù)給予了更多關(guān)注。本文就其中熱點(diǎn)問題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。
【關(guān)鍵詞】 糖尿?。患夹g(shù)；治療；評(píng)估
近日，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）以增刊形式在Diabetes Care上發(fā)布了2019年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡(jiǎn)稱2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)）[1]，該標(biāo)準(zhǔn)共分為16個(gè)章節(jié)：S1．提高群體診療和促進(jìn)人群健康；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．預(yù)防或延遲2型糖尿??；S4．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估；S5．生活方式管理；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．糖尿病技術(shù)；S8．2型糖尿病治療的肥胖管理；S9．降糖藥物治療方案；S10．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理；S11．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理；S12．老年糖尿病管理；S13．兒童和青少年糖尿病管理；S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院內(nèi)糖尿病管理；S16．糖尿病的倡議。
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)在2018年 ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，新增了“糖尿病技術(shù)”這一章節(jié)（第7章節(jié)）。該章節(jié)主要關(guān)注胰島素輸注、自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）以及胰島素閉環(huán)系統(tǒng)等四個(gè)方面，納入了先前已有章節(jié)的部分內(nèi)容并添加了新的建議。同時(shí)，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)將 “預(yù)防或延遲2型糖尿病”移動(dòng)至第3章節(jié)（2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)為第5章節(jié)），以在邏輯層面上更好地反映2型糖尿病的進(jìn)展。本文現(xiàn)就2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)的熱點(diǎn)問題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。
1 S2. 糖尿病的分類和診斷
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)在既往診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了補(bǔ)充修訂。主要是針對(duì)無明確高血糖的情況，目前規(guī)定需要兩次不同樣本的檢測(cè)結(jié)果均達(dá)到診斷切點(diǎn)。本次新增也可以是同一樣本的兩種檢測(cè)結(jié)果達(dá)到診斷切點(diǎn)[2]，例如同一樣本的空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%（表1）。這一修訂主要是基于最新的研究數(shù)據(jù)，Selvin等[2]對(duì)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究這一前瞻性隊(duì)列研究的分析表明，可以使用同一血樣的HbA1c和FPG來診斷糖尿病，具有較高的特異性，且與患者再次隨訪抽血以明確診斷相比，成本效益更佳。
同時(shí)，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)明確了可能影響HbA1c檢測(cè)準(zhǔn)確性的其他情況。在鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中、晚期和產(chǎn)后階段）、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，紅細(xì)胞更新加快，應(yīng)僅以血糖標(biāo)準(zhǔn)來診斷糖尿病[3]。尤其在產(chǎn)后階段[4-6]、特定藥物治療艾滋病[7]以及缺鐵性貧血[8]等情況下，HbA1c的可靠性低于血糖指標(biāo)。
2 S3. 預(yù)防或延遲2型糖尿病
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)將此章節(jié)提前至第3章節(jié)（原第5章節(jié)），置于“生活方式管理”章節(jié)之前，以更好地反映2型糖尿病的進(jìn)展。
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于糖尿病前期患者的建議，指出糖尿病前期患者每年至少檢測(cè)1次血糖相關(guān)指標(biāo)，以明確糖尿病前期是否進(jìn)展為糖尿病；應(yīng)強(qiáng)化進(jìn)行生活方式干預(yù)，達(dá)到并維持7%的減重目標(biāo)，并將中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（例如快走）的時(shí)間增加至≥150分鐘/周；根據(jù)患者自身意愿，選擇糖尿病相關(guān)輔助技術(shù)如智能手機(jī)應(yīng)用程序、線上網(wǎng)絡(luò)課程等也可有效預(yù)防2型糖尿病。在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)部分，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出同時(shí)包括低熱量食譜以及運(yùn)動(dòng)的減重方案，對(duì)于超重和肥胖的糖尿病前期患者尤為重要。根據(jù)研究證據(jù)，對(duì)糖尿病前期患者可能有幫助的飲食方式包括地中海飲食[9-12]和低熱量低脂飲食[13]，而低碳飲食對(duì)于糖尿病前期患者是否有益還有待進(jìn)一步的研究[14]。研究證據(jù)表明，短期內(nèi)低碳飲食能夠有效減重并減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期低碳飲食體重會(huì)出現(xiàn)反彈，所以仍需大型的臨床研究以明確低碳飲食的長(zhǎng)期效果。吸煙會(huì)增加2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，因此，本章節(jié)新增了有關(guān)煙草使用和戒煙建議的內(nèi)容。已戒煙的糖尿病前期患者戒煙后一段時(shí)期內(nèi)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)仍增加，應(yīng)關(guān)注糖尿病相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化并采取預(yù)防糖尿病的干預(yù)措施。
3 S4. 綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估
3.1 以患者為中心的綜合管理 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的理念，在該部分增加了ADA-EASD（European Association for the Study of Diabetes）共識(shí)報(bào)告[15]中的2型糖尿病血糖管理決策環(huán)流程圖，強(qiáng)調(diào)持續(xù)評(píng)估和共同決策的必要性，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健目標(biāo)并避免臨床實(shí)踐的惰性。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，糖尿病治療目標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥以及保證生活質(zhì)量；治療目標(biāo)以及方案的制定需以患者的個(gè)人偏好、價(jià)值觀和目標(biāo)為基礎(chǔ)；管理方案必須考慮到患者的各個(gè)方面，如年齡、認(rèn)知能力、糖尿病并發(fā)癥、合并癥、病程等；應(yīng)該應(yīng)用不同的策略和技術(shù)以支持患者的自我管理成果，提供糖尿病管理各方面相關(guān)問題的教育。同時(shí)，該部分提出語言對(duì)行為和認(rèn)知有重要影響，有力的語言應(yīng)用在糖尿病管理與教育中可起到積極作用，并新增了相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)醫(yī)療人員與糖尿病患者以及專業(yè)人員的溝通。此外，明確地指出在糖尿病診療過程中糖尿病多學(xué)科小組的重要性，該小組成員可包括初級(jí)保健醫(yī)師、?？漆t(yī)師、醫(yī)師助理、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)專家、藥劑師、牙醫(yī)、足科醫(yī)生和精神衛(wèi)生專業(yè)人員等。
3.2 綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)更新了《綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估表》，將評(píng)估與規(guī)劃單獨(dú)列為新的表格，分為糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定和治療規(guī)劃三個(gè)部分（表2）。在制定個(gè)體化血糖目標(biāo)、血壓和血脂管理目標(biāo)、降糖藥物、降壓藥物的選擇以及他汀類藥物治療強(qiáng)度的選擇時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）和心力衰竭（heart failure，HF）的風(fēng)險(xiǎn)、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期以及治療相關(guān)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且同時(shí)將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)納入總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該部分也列出了增加治療相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素（表3）。
4 S6. 血糖控制目標(biāo)
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)在本章節(jié)的開始即對(duì)HbA1c檢測(cè)進(jìn)行了討論，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了HbA1c在血糖管理中的中心地位以及在糖尿病并發(fā)癥預(yù)測(cè)中具有的重要價(jià)值。沿用既往標(biāo)準(zhǔn)的推薦：治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者應(yīng)每年檢測(cè)HbA1c至少2次；更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)HbA1c1次；即時(shí)/床旁檢測(cè)（point-of-care testing，POCT）HbA1c有助于及時(shí)調(diào)整治療方案。
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出應(yīng)及時(shí)調(diào)整在糖尿病初期制定的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。隨著糖尿病的進(jìn)展以及患者年齡的增長(zhǎng)，糖尿病患者出現(xiàn)合并癥可能性增加，其預(yù)期壽命以及對(duì)于強(qiáng)化治療的獲益均會(huì)減少；與此同時(shí)，病程的延長(zhǎng)導(dǎo)致病情更難以控制，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)該不斷對(duì)血糖目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估及調(diào)整，以平衡各種因素變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)和收益。
低血糖是影響糖尿病患者血糖控制的重要因素之一。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)低血糖的定義進(jìn)行了更新（表4）。低血糖1級(jí)定義為血糖＜3.9 mmol/L但≥3.0 mmol/L；低血糖2級(jí)定義為血糖＜3.0 mmol/L，此時(shí)開始出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，需要立即采取措施以解除低血糖；低血糖3級(jí)定義為與嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙相關(guān)的低血糖癥，需要他人援助。
5 S7. 糖尿病技術(shù)
糖尿病技術(shù)是2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增的章節(jié)，本章節(jié)集中地提供了糖尿病技術(shù)相關(guān)的最新信息及研究證據(jù)。糖尿病技術(shù)是指糖尿病患者用于糖尿病管理相關(guān)的硬件、設(shè)備和軟件，能夠幫助患者控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥、減輕生活負(fù)擔(dān)并提高生活質(zhì)量。近年來，糖尿病診治技術(shù)迅速發(fā)展，在糖尿病預(yù)防和診治方面發(fā)揮了重要作用，尤其是CGM、胰島素閉環(huán)系統(tǒng)等技術(shù)的不斷革新，為臨床工作者及患者提供了解和控制血糖更直觀更簡(jiǎn)單的方式。本章節(jié)主要著眼于糖尿病監(jiān)測(cè)和胰島素治療這兩方面，分為四個(gè)部分：胰島素輸注、SMBG、CGM和胰島素閉環(huán)系統(tǒng)。今后此章節(jié)的內(nèi)容將會(huì)擴(kuò)展到更為廣泛的領(lǐng)域，如醫(yī)療相關(guān)軟件、隱私保護(hù)、成本、技術(shù)輔助的糖尿病教育和支持、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及診療過程中使用糖尿病技術(shù)時(shí)遇到的其他問題等。
5.1 胰島素輸注 該部分主要對(duì)胰島素注射器、胰島素筆以及胰島素泵等進(jìn)行了討論。糖尿病患者最常用于胰島素輸注的是胰島素注射器或胰島素筆，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出在選擇種類時(shí)應(yīng)考慮患者的偏好、胰島素類型和給藥方案、成本和自我管理能力等各個(gè)方面。同時(shí)，有靈活度問題或視力損害的患者，可使用胰島素筆或胰島素注射輔助裝置（如國(guó)外已上市有語音提示的胰島素注射器、幫助準(zhǔn)確吸取胰島素的“胰島素帽”等產(chǎn)品），從而精確給藥劑量。有關(guān)胰島素泵治療，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議大部分成年、兒童和青少年1型糖尿病患者接受胰島素強(qiáng)化治療（每天多次注射或使用胰島素泵）。對(duì)于所有兒童和青少年，尤其是7歲以下的兒童，可選擇胰島素泵治療,但由于沒有足夠的循證證據(jù),未提供具體的治療方案建議。
5.2 自我血糖監(jiān)測(cè) 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了SMBG在糖尿病管理中的重要性（該部分內(nèi)容在2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)在“血糖控制目標(biāo)”一章）。多項(xiàng)納入胰島素治療患者的臨床試驗(yàn)應(yīng)用SMBG，證實(shí)了強(qiáng)化降糖治療對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和延緩作用[22]。因此，SMBG是胰島素治療的患者獲得有效治療的重要組成部分之一。然而，基于最新研究證據(jù)，對(duì)于不使用胰島素治療的2型糖尿病患者，常規(guī)SMBG的額外臨床獲益有限。
5.3 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè) 該部分對(duì)于CGM的應(yīng)用提供了較為全面的建議。CGM檢測(cè)的是組織間液葡萄糖濃度，可反映機(jī)體葡萄糖代謝情況。CGM分為實(shí)時(shí)CGM和間歇性掃描式CGM（intermittently scanning continuous glucose monitoring，isCGM）。對(duì)于兒童和青少年1型糖尿病患者，無論是每日多次注射或胰島素泵治療，都可使用實(shí)時(shí)CGM以改善血糖控制和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分成年1型糖尿病患者，正確使用實(shí)時(shí)CGM聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，能夠有效降低HbA1c水平。在無癥狀低血糖和（或）頻發(fā)低血糖的患者，實(shí)時(shí)CGM也是一種有效的工具。同時(shí)，實(shí)時(shí)CGM可有效改善妊娠合并1型糖尿病孕婦HbA1c水平以及新生兒的結(jié)局。對(duì)于需要頻繁進(jìn)行血糖檢測(cè)的成人糖尿病患者，isCGM可作為SMBG的替代方法。
5.4 胰島素閉環(huán)系統(tǒng) 目前的胰島素閉環(huán)系統(tǒng)可根據(jù)葡萄糖水平調(diào)整胰島素劑量，以保持生理性胰島素水平。該系統(tǒng)由胰島素泵、CGM傳感器和胰島素輸注算法三個(gè)部分組成。通過胰島素閉環(huán)系統(tǒng)不僅可以停止胰島素的輸注，還可以根據(jù)傳感器獲得的葡萄糖值來調(diào)整胰島素的輸注劑量。新的研究證據(jù)表明，其應(yīng)用可以降低運(yùn)動(dòng)相關(guān)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)[23]，并具有社會(huì)心理學(xué)效益,能幫助使用者減輕心理負(fù)擔(dān)以及緩解對(duì)糖尿病的焦慮心態(tài)[24-27]。此外，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出兒童（＞7歲）和成人1型糖尿病患者可應(yīng)用胰島素半閉環(huán)系統(tǒng)以改善血糖控制。
6 S8. 2型糖尿病治療的肥胖管理
本章節(jié)為2型糖尿病患者的肥胖管理以及降糖方案提供了在減重治療方面的建議，包括飲食、行為控制、藥物和手術(shù)干預(yù)等。肥胖管理不僅能延緩糖尿病前期患者向2型糖尿病的發(fā)展，同時(shí)能夠改善超重和肥胖的2型糖尿病患者的血糖水平。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，已有大量的臨床研究證據(jù)表明與生活方式或藥物相比，代謝手術(shù)能夠有效改善2型糖尿病肥胖患者的血糖控制并減少其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[28]。但對(duì)于糖尿病患者是否需要代謝手術(shù)治療，臨床團(tuán)隊(duì)在考慮糖尿病病情的同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注合并癥的情況。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前可應(yīng)用某些臨床指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)療效的預(yù)測(cè)，如年齡小、病程短（＜8年）、未使用胰島素和血糖控制較好的患者，其術(shù)后緩解率高，體重反彈風(fēng)險(xiǎn)小。在此部分，引用了來自中國(guó)的循證證據(jù)，于浩泳等[29]研究結(jié)果表明在中國(guó)2型糖尿病患者中，基線腹部?jī)?nèi)臟脂肪含量較高的患者術(shù)后糖尿病緩解率高。
7 S9. 降糖藥物治療方案
此章節(jié)分為3個(gè)部分，包括 1型糖尿病的藥物治療、1型糖尿病的外科治療（胰腺和胰島移植手術(shù)）和2型糖尿病的藥物治療，主要重點(diǎn)是糖尿病藥物治療部分。
對(duì)于1型糖尿病的藥物治療，此部分新增胰島素注射技術(shù)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了胰島素注射技術(shù)在胰島素劑量和避免并發(fā)癥（如脂肪營(yíng)養(yǎng)不良等）方面的重要性。恰當(dāng)?shù)囊葝u素注射技術(shù)包括注射合適的部位、注射部位的輪換和對(duì)注射部位進(jìn)行護(hù)理以避免感染或其他并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)避免肌肉注射胰島素。同時(shí)，此部分對(duì)于1型糖尿病非胰島素藥物治療進(jìn)行了簡(jiǎn)化，由此更突出了胰島素在1型糖尿病治療中的主要作用。
對(duì)于2型糖尿病的藥物治療，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2018年10月ADA-EASD 2型糖尿病高血糖管理共識(shí)指南[15]做出了更新（圖1），再次強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的理念，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮如下重要因素：1）重要合并癥，如ASCVD、CKD和HF；2）低血糖風(fēng)險(xiǎn)；3）對(duì)體重的影響；4）不良反應(yīng)；5）費(fèi)用；6）患者偏好。
注：HbA1c：糖化血紅蛋白；ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；CKD：慢性腎臟??；CV：心血管；CVD：心血管疾??；CVOTs：心血管臨床結(jié)局實(shí)驗(yàn)；HF：心力衰竭；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；DPP-4i：二肽酶4抑制劑；GLP-1 RA：胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑； SGLT2i：鈉–葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑；SU：磺脲類藥物；TZD：噻唑烷二酮
同時(shí)，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)更新了注射藥物強(qiáng)化降糖治療路徑（圖2）。與胰島素相比，胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（Glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP-1 RAs）雖然有一定的胃腸道不良反應(yīng)，但其低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小且能夠減輕體重?；谘芯孔C據(jù)，建議對(duì)于需要更有效的注射藥物治療的患者，應(yīng)在胰島素前首選GLP-1 RAs。然而，成本較高和耐受問題是GLP-1 RAs推廣使用的主要障礙。
注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DSMES：糖尿病自我管理教育和支持；CVD：心血管疾??；GLP-1RA：胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖；FRC：聯(lián)合治療混合比例
8 S10. 心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理
ASCVD是造成糖尿病患者致死、致殘的首要因素，并給糖尿病患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)提出ASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式的使用（計(jì)算公式將糖尿病作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素），并指出在確定最佳治療方案時(shí)，應(yīng)將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)納入總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。另外，基于最新證據(jù)，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出心力衰竭也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要心血管疾病之一。
8.1 高血壓/血壓管理 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)在2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，完善了降壓目標(biāo)的推薦，強(qiáng)調(diào)在制定個(gè)體化血壓目標(biāo)時(shí)需考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)。推薦指出，對(duì)于糖尿病伴高血壓患者，應(yīng)通過一個(gè)更全面的決策過程來制定個(gè)體化的血壓目標(biāo)，需同時(shí)考慮到心血管風(fēng)險(xiǎn)、降壓藥物的不良反應(yīng)以及患者偏好等方面。對(duì)于具有較高心血管風(fēng)險(xiǎn)（現(xiàn)有ASCVD或10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＞15%）的糖尿病合并高血壓患者，降壓目標(biāo)為＜130/80 mmHg；對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜15%），降壓目標(biāo)為＜140/90 mmHg。延續(xù)2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性，降壓目標(biāo)為120～160 /80～105 mmHg。
8.2 抗血小板藥物 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)沿用2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)，推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防策略，若患者對(duì)阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；急性冠脈綜合征發(fā)生后，推薦進(jìn)行為期一年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療（低劑量阿司匹林和氯吡格雷）。此外，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型或2型糖尿病患者，可用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（75～162 mg/d），但需考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。
8.3 心血管疾病 2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)將該部分由“冠心病”改為“心血管疾病”。根據(jù)ADA-EASD共識(shí)報(bào)告，增加了治療部分的相關(guān)推薦：對(duì)于有ASCVD的2型糖尿病患者，可在降糖治療中使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2（sodium–glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑或GLP-1 RAs；對(duì)于有ASCVD并可能發(fā)生心力衰竭的高?；颊呋蛞押喜⑿牧λソ叩幕颊?，首選SGLT2抑制劑。
9 S13. 兒童和青少年糖尿病管理
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)兒童和青少年糖尿病管理不能簡(jiǎn)單地按照成人糖尿病的管理方法來進(jìn)行。兒童及青少年糖尿病的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、疾病發(fā)展和治療效果與成人糖尿病不同，且對(duì)于兒童和青少年，1型糖尿病與2型糖尿病的管理與治療也有許多不同之處。
1型糖尿病是兒童與青少年中最常見的糖尿病類型[30]。在2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于兒童與青少年1型糖尿病的相關(guān)內(nèi)容包括糖尿病自我管理教育及支持、營(yíng)養(yǎng)治療、體力活動(dòng)與鍛煉、學(xué)校和兒童護(hù)理、社會(huì)心理問題、血糖控制、自身免疫情況、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素管理以及微血管并發(fā)癥。青少年1型糖尿病患者出現(xiàn)飲食行為紊亂及障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加，這將嚴(yán)重影響糖尿病的治療以及整體的健康。因此，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議從10~12歲開始對(duì)青少年1型糖尿病患者進(jìn)行飲食失調(diào)篩查，可利用如糖尿病飲食問題調(diào)查問卷-修訂版（Diabetes Eating Problems Survey-Revised，DEPS-R）等工具進(jìn)行早期診斷和干預(yù)[31-34]。
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于兒童與青少年2型糖尿病的許多細(xì)節(jié)進(jìn)行了更新與完善。在診斷和篩查方面，推薦可能診斷為2型糖尿病的超重/肥胖的兒童和青少年檢測(cè)胰腺自身抗體譜，以排除自身免疫性1型糖尿病。同時(shí)，該部分新增了兒童和青少年2型糖尿病血糖控制目標(biāo)的內(nèi)容。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議家庭自我血糖監(jiān)測(cè)方案應(yīng)依據(jù)患者藥物治療方案進(jìn)行個(gè)體化定制，且每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c。對(duì)于大多數(shù)單純應(yīng)用口服藥物治療的兒童和青少年2型糖尿病，合理目標(biāo)為HbA1c＜7%。對(duì)于下列情況：糖尿病病程較短、β細(xì)胞功能障礙程度輕以及僅用生活方式或二甲雙胍治療體重顯著改善的患者，在沒有低血糖或其他治療副作用的情況下，可制定更嚴(yán)格的目標(biāo)，如HbA1c＜6.5%。同時(shí)，對(duì)于使用胰島素治療的青少年2型糖尿病患者，由于低血糖發(fā)生率相對(duì)較低，HbA1c目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于超重青少年糖尿病管理提供了相關(guān)指導(dǎo)，超重和肥胖的青少年糖尿病的初始治療必須考慮到，由于不同類型糖尿病存在相似的臨床表現(xiàn)，一部分青少年2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)有臨床癥狀嚴(yán)重的酮癥酸中毒，因此，在治療初期往往無法確定糖尿病分型。但無論最終的糖尿病分型如何，初始治療都應(yīng)該針對(duì)高血糖等代謝紊亂，一旦恢復(fù)機(jī)體代謝平衡并獲得胰島自身抗體結(jié)果等臨床資料，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。
2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”理念，提倡在共同決策、綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病患者的個(gè)體化管理，且對(duì)糖尿病領(lǐng)域應(yīng)用的新技術(shù)予以更多關(guān)注，以期為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供更加科學(xué)、全面的糖尿病預(yù)防、診治及管理工具。
參考文獻(xiàn)（略）
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