傷
寒
論
第
149
條
原文：
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。(149)
半夏半升（洗） 黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水_斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
注釋?zhuān)?/span>
蒸蒸而振：蒸蒸，盛也；振，動(dòng)也，戰(zhàn)也。蒸蒸而振，身體劇烈振顫的樣子，形容寒戰(zhàn)程度較重，這是戰(zhàn)汗前的表現(xiàn)。蒸蒸為連綿詞，蒸蒸發(fā)熱，是發(fā)熱盛的樣子。
蒸蒸而振，是寒戰(zhàn)盛的樣子。
不中：猶言不宜、不可。為楚地方言。
煎：將液體加熱濃縮的過(guò)程?！斗窖浴罚骸胺灿兄芍^之煎。”在秦漢，煮和煎的含義是不同的，《傷寒論》對(duì)二者的使用很?chē)?yán)格。到晉唐以后二者的含義逐漸接近，以致互用?！督饏T要略》里常?！爸蟆薄ⅰ凹濉辈环?，顯然是經(jīng)過(guò)晉唐之人抄寫(xiě)時(shí)按抄寫(xiě)人當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐恼Z(yǔ)言習(xí)慣修改所致。
這段主講：論半夏瀉心湯證的成因和證治。
解釋?zhuān)?/strong>
本證成因：少陽(yáng)病誤下，中氣受傷，斡旋失司，氣機(jī)壅滯，而成心下痞。
嘔而發(fā)熱，是少陽(yáng)病熱郁膽腑的表現(xiàn)，膽腑郁熱犯胃，胃氣上逆，故見(jiàn)嘔吐，熱郁膽腑，故見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱，因此說(shuō)柴胡湯證具。少陽(yáng)病禁用汗吐下，因?yàn)樯訇?yáng)是一陽(yáng)，小陽(yáng)，抗邪的能力較差，汗吐下不能驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，只能損傷少陽(yáng)的正氣，于是就容易導(dǎo)致變證的發(fā)生。本條“以他藥下之”，出現(xiàn)了三種結(jié)果，一是柴胡證仍在，有是證則用是方，于是復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，但所幸沒(méi)有釀成大的錯(cuò)誤。然而畢竟因?yàn)檎`下?lián)p傷了正氣，于是再用小柴胡湯后，就出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗的特征是，先有劇烈寒戰(zhàn)，這是邪氣與正氣相爭(zhēng)的反映；隨后又出現(xiàn)了發(fā)熱，這是正氣與邪氣相爭(zhēng)的反映；隨發(fā)熱之后出現(xiàn)汗出而病解，這是正勝邪卻的表現(xiàn)。如果戰(zhàn)而不熱，是邪盛正衰，正不抗邪；如果熱而不汗，是正不卻邪，都需要繼續(xù)用藥物治療。二是少陽(yáng)病誤下后，邪熱陷于胸膈，和水邪相結(jié)，形成了大結(jié)胸證，于是就出現(xiàn)了心下滿而硬痛，當(dāng)用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。三是出現(xiàn)了心下痞，這才是本條所談的重點(diǎn)。
主癥和病機(jī)：心下“但滿而不痛者，此為痞”，少陽(yáng)病誤下后，中氣被傷，斡旋失司，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，因此就出現(xiàn)了心下脹滿堵，塞不通的痞證。因?yàn)槭菤獾嫩諟?，并沒(méi)有痰飲、水濕、食積、瘀血等有形邪氣的阻滯，所以只是脹滿而沒(méi)有明顯的疼痛，更沒(méi)有按之石硬的表現(xiàn)。由于氣機(jī)壅滯于中焦，中焦又是人體的升降之樞，進(jìn)一步必然會(huì)導(dǎo)致升降紊亂，上熱下寒。因此《金匱要略》說(shuō)：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，就補(bǔ)充了升降紊亂上熱下寒的表現(xiàn)。胃熱氣逆則嘔，脾寒氣陷則腸鳴，以至便溏下利，治用半夏瀉心湯，和中降逆，化痰消痞。
鑒別：小柴胡湯證為半表半里樞機(jī)不利，半夏瀉心湯證為半上半下樞機(jī)不和，故而需要進(jìn)行鑒別。如果少陽(yáng)誤下，出現(xiàn)嘔而腸鳴，心下痞，則屬心下痞證。因其病變部位已經(jīng)發(fā)生了變化，故不可以再用小柴胡湯治療；而應(yīng)當(dāng)用半夏瀉心湯。
大結(jié)胸證是熱邪和有形痰水相結(jié)，以心下硬滿而痛，按之石硬為特征。心下痞證則是無(wú)形氣機(jī)的壅滯，以心下但滿而不痛，按之柔軟為特征。
治法
和中降逆，化痰消痞
方劑
半夏瀉心湯
方義
半夏辛溫，為君，化痰和胃、降逆消痞。以方測(cè)證，仲景用半夏為君藥，提示本證除中焦胃氣虛，無(wú)力斡旋外，還受到了痰邪的干擾，以致使中焦樞機(jī)不利而成心下痞證。干姜溫中暖脾而除寒氣，且和半夏相配，有辛開(kāi)散結(jié)之功；黃芩、黃連苦寒，清熱降逆而和胃，并有苦降泄?jié)M之效。人參、甘草、大棗甘溫以調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，脾升胃降，中焦氣機(jī)條暢，痞塞自消。本方辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)并用，是和解中焦樞機(jī)的代表方。
特別要注意本方的煮服方法，要求“煮后去滓再煎”，也就是煮后去掉藥渣，把藥液再加熱濃縮。這樣做，意在使寒熱并行，攻補(bǔ)同施，更好地起到和解作用。在《傷寒論》中，除半夏瀉心湯外，還有生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，都要求煮后去滓再煎，其意義是一致的。
現(xiàn)代本方廣泛應(yīng)用于急慢性胃炎、頑固性嘔吐、慢性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、消化不良、胃腸功能紊亂、慢性肝炎、痢疾、口腔潰瘍等。凡癥見(jiàn)心下痞滿、時(shí)時(shí)嘔逆、大便稀溏、腸鳴不適、苔薄白或淡黃、脈沉弦者，皆可以本方為基本方，加減治之。
配圖
第
157
條
原文：
傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣,腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。(157)
生姜四兩(切) 甘草三兩（炙） 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升（洗） 黃連一兩大棗十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
注釋?zhuān)?/span>
干噫食臭：噫，同噯，即噯氣；臭，氣味。干噫食臭，即暖氣有飲食的氣味或噯氣有飲食的酸腐敗氣味。
腹中雷鳴：腸鳴音亢進(jìn)。
這段主講：論水飲食滯痞的證治。
解釋?zhuān)?/strong>
本證成因：表證汗后，表解里未和。
主癥和病機(jī)：胃中不和，心下痞硬，為中氣不足，斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞的表現(xiàn)。干噫食臭，為飲食停滯，胃熱氣逆的特征。腹中雷鳴，下利，是脾寒不運(yùn)，水飲不化，脾氣不升所致。脅下有水氣，從病機(jī)角度來(lái)說(shuō)，本證屬于中氣虛，又有水邪的干擾；從臨床表現(xiàn)的角度來(lái)說(shuō)，腹部腸鳴漉漉有聲，是水邪下浸腸道所致。證屬中氣虛，復(fù)受水邪干擾而成心下痞。治用生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。
治法
和胃降逆，散水消痞
方劑
生姜瀉心湯
方義
生姜瀉心湯為半夏瀉心湯減二兩干姜，加四兩生姜而成。二方組方原則相同，皆屬辛開(kāi)苦降甘調(diào)之法。生姜瀉心湯證因胃中不和且有水氣，故本方重用生姜為君，生姜?dú)獗?，性辛溫，功偏宣散，能開(kāi)胃氣、避穢濁、散水氣。干姜辛熱，功兼內(nèi)守；生姜走而不守，干姜守而不走，二者相伍，散中有宣，既能宣散水氣，又能溫補(bǔ)中州。生姜、半夏、黃芩、黃連合用，辛開(kāi)苦降以和胃氣；干姜、人參、大棗、甘草合用，扶中溫脾以補(bǔ)中虛。脾升胃降，斡旋復(fù)常，其痞自消。
本方可用于半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用范圍，但以其證兼有水飲食滯者為辨證指征。
配圖
第
158
條
原文：
傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱[2]，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。(158)
甘草四兩（炙） 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘） 黃連一兩
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
（臣億等謹(jǐn)按：上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞，痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也，其方必各有人參。今甘草瀉心湯中無(wú)者，脫落之也。又按：《千金》并《外臺(tái)秘要》，治傷寒慝食用此方皆有人參，知脫落無(wú)疑。
注釋?zhuān)?/span>
谷不化：大便夾有未消化的食物。
結(jié)熱：實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽(yáng)明胃腸。
客氣：外來(lái)的邪氣。
這段主講：論誤下致痞，痞利俱甚的證治。
解釋?zhuān)?/strong>
本證成因：表證誤下，中氣損傷，斡旋失司，外邪上擾，以致氣機(jī)痞塞于中焦，進(jìn)而導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，升降失常。
主癥和病機(jī)：心下痞硬而滿，為脾胃氣虛，斡旋失司，氣機(jī)塞滯，中焦樞機(jī)不利。下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，為脾寒氣陷，水谷不化，而直趨大腸。干嘔、心煩不得安，是胃虛氣逆伴客熱上擾所致。治用甘草瀉心湯補(bǔ)中和胃消痞。
鑒別：本證與半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證俱為寒熱錯(cuò)雜之心下痞證。半夏瀉心湯證的臨床表現(xiàn)以心下痞、嘔吐為主，后世醫(yī)家認(rèn)為其夾有痰邪；生姜瀉心湯證的臨床表現(xiàn)除心下痞、嘔吐下利以外，尚見(jiàn)干噫食臭、腸鳴漉漉，脅下有水氣，后世醫(yī)家認(rèn)為或可見(jiàn)小便不利，輕度浮腫等。甘草瀉心湯證的臨床表現(xiàn)除心下痞硬外，其下利最重，甚至日數(shù)十行，谷不化，這是脾虛氣陷的表現(xiàn)，此外尚見(jiàn)于嘔心煩不得安等。
甘草瀉心湯證下利谷不化，是因脾寒氣陷，下利次數(shù)太多，水谷在胃腸道腐熟轉(zhuǎn)輸時(shí)間太短而來(lái)不及消化。少陰病之下利清谷，完谷不化，是因腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)，每日的下利次數(shù)并不一定多。兩者的病機(jī)和治法是完全不同的，也應(yīng)當(dāng)注意鑒別。
治法
補(bǔ)中和胃消痞。
方劑
甘草瀉心湯
方義
甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加炙甘草至四兩而成。炙甘草溫中補(bǔ)脾，本證脾虛較重，故重用炙甘草以補(bǔ)其虛，佐用人參、大棗，則補(bǔ)中益氣之功更著。半夏和胃止嘔，黃芩、黃連苦寒清胃中邪熱。干姜與人參、甘草同用，溫脾散寒而益氣。諸藥相合，虛得以補(bǔ)，熱得以清，寒得以溫，脾胃升降之機(jī)恢復(fù)，中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，諸證則除。
《傷寒論》載本方無(wú)人參。但據(jù)宋臣林億等在本方后的按語(yǔ)，及《千金翼方》、《外臺(tái)秘要》、《金匱要略》等載本方皆有人參，更據(jù)本證脾虛下利嚴(yán)重的病情，本方以用人參為是。
臨床應(yīng)用范圍同半夏瀉心湯和生姜瀉心湯。本方應(yīng)用于口舌生瘡、白塞綜合征等辨證屬于寒熱錯(cuò)雜者也有顯效。
配圖
第
161
條
原文：
傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。(161)
旋覆花三兩 人參二兩 生姜五兩 代赭一兩 甘草三兩（炙） 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服二升，日三服。
這段主講：論胃虛痰阻痞的證治。
解釋?zhuān)?/strong>
本證成因：傷寒，汗不得法，或經(jīng)誤吐、誤下，表證雖然解除，但脾胃之氣損傷，以致運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生并進(jìn)而中阻。
主癥和病機(jī)：心下痞硬，是痰濁阻滯中焦，脾胃氣機(jī)壅滯的表現(xiàn)。噫氣不除，一是指噫氣頻作，久不緩解；二是指雖噫氣頻頻，但心下痞硬之證不能緩解。由此提示此證不僅僅是中焦的斡旋失司，氣機(jī)壅滯，而且已經(jīng)有有形的痰濁邪氣阻滯，只憑暖氣是不能緩解有形痰阻所導(dǎo)致的心下痞硬的。因此治用旋覆代赭湯和胃降逆，化痰消痞。
治法
和胃降逆，化痰消痞
方劑
旋覆代赭湯
方義
旋覆花消痰下氣散結(jié)；代赭石重鎮(zhèn)降逆；半夏、生姜除痰消飲，和胃降逆；人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中。共成除痰消痞，和胃降逆之劑。
本方常用于嘔吐、反胃、噎嗝、暖氣、反酸、大便秘結(jié)、膈肌痙攣、消化性潰瘍、幽門(mén)不全梗阻、胃擴(kuò)張、膽道感染、慢性肝炎、咳嗽、咽異感癥、眩暈等病證以痰氣內(nèi)阻為特點(diǎn)者。旋覆花要布包煮，以防止極其細(xì)小的絨毛狀種毛混入藥液，喝下后刺激咽壁。代赭石用量少則化痰降胃氣，用量大則鎮(zhèn)肝降逆氣，尤其是生代赭石，用量大時(shí)可以直抵下焦，通瀉大便，而且易傷胃氣。所以仲景在這里用其治療胃虛痰阻的噫氣不除，代赭石用量?jī)H是旋覆花用量的三分之一。但如果臨床用于治療肝氣、膈氣上逆的呃逆不止，也就是膈肌痙攣，代赭石就需要適當(dāng)多用一些，用量要大于旋覆花，以加強(qiáng)重鎮(zhèn)降逆的效果。又因?yàn)樾不O輕，布包后放在藥鍋里常常浮在水面上，不利于有效成分、的提取，因此北京老四大名醫(yī)之一的施今墨先生，主張旋覆花和代赭石同包煎煮。這是一個(gè)很好的建議，可惜這個(gè)建議沒(méi)有能得到廣泛的重視和應(yīng)用。
配圖
01
思維導(dǎo)圖
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