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這一例轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位存在難度，手術(shù)中采取撬撥、推頂和克氏針臨時(shí)固定的措施，使骨折復(fù)位和固定恢復(fù)到接受范圍。

患者情況：患者：黃**，男性，65歲。因“摔倒致傷右髖部疼痛、畸形2天。”收住。患者于2天前從農(nóng)用車上摔下，致傷右髖部，局部疼痛劇烈，腫脹、畸形。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查提示：右股骨轉(zhuǎn)子間骨折。建議轉(zhuǎn)我院手術(shù)治療。

入院診斷：1.右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO分型：A2.3型，Evans-Jensen分型：IIA） 2.2型糖尿病。

治療方案：1.牽引、復(fù)位、PFNa內(nèi)固定；2.抗骨質(zhì)疏松治療；3.控制血糖穩(wěn)定。 

手術(shù)前X線片及CT檢查：

手術(shù)過程：

骨折復(fù)位過程：

   1.置于牽引床上，固定對側(cè)下肢，輕微牽引。將患者上半身移向健側(cè)。

   2.右側(cè)下肢外旋、加大牽引、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋后透視。

  牽引狀態(tài)下減少右側(cè)下肢外旋、透視。

手術(shù)野皮膚消毒、鋪洞巾。

 1.閉合復(fù)位無法使骨折對位對線達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

 2.大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端切開，分離肌肉進(jìn)入，向股骨頸內(nèi)鉆入3.0mm克氏針一枚撬撥頭頸骨折塊，同時(shí)外側(cè)壁插入克氏針推頂，骨折復(fù)位滿意。

經(jīng)外側(cè)壁股骨頸偏前方給予2枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定骨折。

確定髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)。開髓。插入主釘。

1.透視正位、側(cè)位，骨折對位、對線良好。調(diào)整主釘深度。

2.轉(zhuǎn)為側(cè)位，調(diào)整前傾角，植入導(dǎo)針。

1. 順螺旋刀片導(dǎo)針股骨外側(cè)壁開口，制備骨道。
   

2. 敲擊螺旋刀片進(jìn)入到最佳深度后，鎖定螺旋刀片。
   

多角度透視最終正側(cè)位。

手術(shù)后X線片：

手術(shù)后思考： 

1.這一例轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子大部分是完整的，而大轉(zhuǎn)子粉碎，骨折塊分離移位，中間多個(gè)骨折塊，在AO/OTA2007版骨折分型中應(yīng)該是A1.2型，而在最新AO/OTA2018版骨折分型中是A2.3。因?yàn)楣钦凼琼樲D(zhuǎn)子間粉碎骨折，外側(cè)壁受累，外側(cè)壁厚度小于20.5毫米。

 2.轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療時(shí)，復(fù)位是最永恒的主題，復(fù)位是固定的基石，復(fù)位也是維持骨折穩(wěn)定的先決條件。這一例患者手術(shù)中通過牽引、旋轉(zhuǎn)肢體及肢體的收展旋轉(zhuǎn)都沒有將骨折復(fù)位。遂實(shí)施了頭頸骨折塊的撬撥、外側(cè)壁推頂措施，使骨折端對合，恢復(fù)解剖關(guān)系。

3.骨折復(fù)位后，將進(jìn)釘點(diǎn)確定在股骨近端的軸線上（這一例患者大轉(zhuǎn)子移位明顯，而不能以其為解剖標(biāo)志。），開口，擴(kuò)髓，植入髓內(nèi)釘。

4.髓內(nèi)釘插入后螺旋刀片植入是最為主要的一步，主釘要調(diào)整深度，螺旋刀片要前傾角。最為主要的透視步驟都集中在螺旋刀片的植入過程中。

刻骨甘露   申國慶醫(yī)生  出品

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