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肩盂骨折需要根據(jù)患者損傷情況，患者的健康狀況和功能需求進行個體化的治療，今天就從手術(shù)指征、檢查與影像、外科解剖和手術(shù)技巧等方面來詳解了解一下肩盂骨折的診療方案。
一般指征
開放骨折
需要探查的血管神經(jīng)損傷
有癥狀的假關(guān)節(jié)形成
特殊指征：主要涉及關(guān)節(jié)盂損傷的程度
關(guān)節(jié)盂窩骨折(盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)
關(guān)節(jié)面骨折形成4mm或更高的臺階
關(guān)節(jié)面的間隙超過10mm(有骨不連的風(fēng)險)
超過關(guān)節(jié)窩前緣1/4的骨折和超過關(guān)節(jié)盂后緣1/3的骨折
造成肩關(guān)節(jié)持續(xù)性脫位和半脫位的骨折
關(guān)節(jié)盂頸部的骨折(關(guān)節(jié)外骨折)
骨折移位超過2cm
骨折造成明顯的成角：軸位和冠狀位成大于20°~40°或盂極角(GPA)小于20°(正常值,30°~45°)。
GPA角正位X線片上測量，定義為：關(guān)節(jié)盂最上面一點和最下面一點的連線與肩胛體的最上面一點和最下方一點連線的夾角(肩胛骨的外側(cè)緣)。
▲ GPA角測量示意圖
相對指征
伴隨移位的鎖骨骨折（>2cm）包括短縮和嚴重粉碎性骨折
伴隨肩鎖韌帶、喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷
伴隨肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體損傷
體格檢查
目標：明確或排除伴隨損傷
同時需要做的評估：
神經(jīng)方面損傷：頭顱、脊柱/脊神經(jīng)、臂叢
血管方面損傷：①脈搏和血液灌注的望診和觸診；②雙側(cè)血壓對比(特別是出現(xiàn)第一肋骨骨折)，如果不正?？紤]血管造影和CT血管成像
開放骨折伴或不伴同側(cè)肩胛骨骨折：決定治療時機
其他系統(tǒng)損傷：原發(fā)性和繼發(fā)性疾病的調(diào)查
X線平片檢查
X線胸片：①評估胸部創(chuàng)傷非常重要；②是肩胛骨骨折和肩胸關(guān)節(jié)脫位的初步檢查；③對肩胛骨骨折不能提供充分的術(shù)前評估。
頸椎影像檢查：X線或CT檢查
肩部創(chuàng)傷系列：①前后位X線片(X線束與肩胛體垂直與關(guān)節(jié)盂成切線)、側(cè)位片、軸位片；②如果因為臨床上患者肩關(guān)節(jié)不能外展，不能獲得標準軸位片可考慮“穿肩胛位”( bumped-up view)。
▲ “穿肩胛位”
評估肩胛骨-關(guān)節(jié)盂骨折情況并診斷有無肩胛帶骨的合并損傷包括：鎖骨、肱骨近端、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸骨關(guān)節(jié)、肩胛懸吊帶復(fù)合體的損傷。
明確是關(guān)節(jié)盂窩骨折還是關(guān)節(jié)盂前緣、后緣的骨折非常重要：
關(guān)節(jié)盂前、后緣骨折(Ⅰ型；見手術(shù)解剖)比骨性 Bankart“損傷稍大”，其機制為：肱骨頭前脫位造成盂肱關(guān)節(jié)失去匹配性，肱骨頭產(chǎn)生對關(guān)節(jié)盂窩前或后方邊緣一個偏心力造成。
▲ 病例1：一位經(jīng)過保守治療63歲女會計師關(guān)節(jié)盂前緣骨折，但盂肱關(guān)節(jié)仍處于向心位置
▲ 病例2：一位36歲的中年女性在滑板運動受傷，肩關(guān)節(jié)脫位并自動復(fù)位后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盂緣骨折并盂肱關(guān)節(jié)力線異常。
同關(guān)節(jié)盂骨折Ⅰ型相比，外側(cè)的一個向心力導(dǎo)致了真正的關(guān)節(jié)盂窩骨折(Ⅱ-Ⅵ型：見外科解剖)，大多數(shù)的關(guān)節(jié)盂橫行骨折患者其他的骨折線主要是決定于當(dāng)時負重的方向。
▲ 病例3：一位31歲需要經(jīng)常做肩關(guān)節(jié)過頭活動的工作者在山地自行車運動后肩胛骨的關(guān)節(jié)外骨折。曾經(jīng)因為肩鎖關(guān)節(jié)損傷而施行了遠端鎖骨切除。
▲ 病例4：一位39歲男性從自行車摔下后造成的肩胛骨粉碎性移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(關(guān)節(jié)盂窩骨折Ⅵ型)
▲ 病例5：一位36歲的鐵人三項運動員在公路自行車賽受傷造成的移位的關(guān)節(jié)盂窩橫行骨折(Ⅲ型)合并鎖骨和第一肋骨骨折。該患者上肢血管神經(jīng)完整，受損雙上肢血壓對稱。
CT和MRI檢查
二維CT重建可用于術(shù)前評估關(guān)節(jié)盂的骨折碎片及其移位情況。
▲ 因為滑板而受傷的關(guān)節(jié)盂前緣的二維CT圖像（病例2）
▲關(guān)節(jié)盂損傷的二維CT圖像（病例5）
軸位CT圖像及三維重建對于評估骨折和制定術(shù)前計劃最為有用。同時可以對胸部創(chuàng)傷進行CT檢查(節(jié)約時間，資源利用最大化，減少射線暴露)。
▲ 關(guān)節(jié)盂前緣骨折的CT圖像（病例1）
▲ 較大關(guān)節(jié)盂前緣骨折的CT圖像（病例2）
▲ 患者在山地自行車運動中造成的關(guān)節(jié)盂頸部的三維CT圖像（病例3）
▲ 關(guān)節(jié)盂Ⅵ型骨折的三維CT圖像（病例4）
MRI圖像對肩袖損傷和韌帶損傷具有一定的價值，但是對于急性外傷并不具有實際價值。
骨性解剖
因為肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)較薄，內(nèi)固定的使用受到一定限制。
適合使用內(nèi)固定的部位是盂結(jié)節(jié)、喙突結(jié)節(jié)、肩峰/肩胛骨體部、肩胛骨體部的外側(cè)緣。
▲ 適合使用內(nèi)固定的部位
軟組織解剖
肩被肌肉覆蓋，周圍有血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在切開時血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)必須被保護。
關(guān)節(jié)盂骨折的分類（術(shù)前計劃重點）
關(guān)節(jié)盂窩骨折(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)
ⅠA型--關(guān)節(jié)盂前緣骨折；ⅠB型-關(guān)節(jié)盂后緣骨折。
Ⅱ型--骨折：經(jīng)過關(guān)節(jié)盂窩骨折線延續(xù)到肩胛骨外側(cè)緣。
Ⅲ型--骨折：經(jīng)過關(guān)節(jié)盂窩的骨折線延續(xù)到肩胛骨上緣。
Ⅳ型--骨折：經(jīng)過關(guān)節(jié)盂窩的骨折線延續(xù)到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。
VA型--Ⅱ型和Ⅳ型的復(fù)合型；VB型--Ⅲ型和Ⅳ型的復(fù)合型；VC型--Ⅱ型，Ⅲ型，和Ⅳ型的復(fù)合型。
Ⅵ型--粉碎性骨折。
▲ 關(guān)節(jié)盂窩骨折分型
關(guān)節(jié)盂頸部骨折(關(guān)節(jié)外骨折)
典型的移位表現(xiàn)是軸位和冠狀面上在中線位置成角。
切開復(fù)位內(nèi)固定的指征是在Ada和Miller(1991)的建議以及關(guān)節(jié)盂骨折Goss分類(1994)(移位和成角)的基礎(chǔ)上。
▲ 關(guān)節(jié)盂骨折Goss分類：Ⅰ型-包括所有移位不明顯骨折；Ⅱ型-包括所有移位骨折(移位≥1cm；成角≥40°）
肩胛骨外側(cè)緣相對關(guān)節(jié)盂的移位可以造成關(guān)節(jié)盂明顯的內(nèi)側(cè)移位。
體位
后側(cè)入路：①俯臥位或側(cè)臥位將術(shù)側(cè)暴露；②更多醫(yī)生在創(chuàng)傷病人手術(shù)時使用側(cè)臥位。
A：側(cè)臥位，手術(shù)入路計劃采用后側(cè)入路，使用了沙包墊在需要使用的地方，并用Mayo支架支撐術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)
B：手術(shù)時患者體位和手術(shù)者位置的示意圖
前側(cè)入路采用沙灘椅位。
關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：沙灘椅位或側(cè)臥位，側(cè)臥位時術(shù)側(cè)需牽引，并輕度外展和屈曲。
入路/顯露
入路的選擇取決于骨折的類型
ⅠA型骨折可以采用前方入路和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作。
其他類型的關(guān)節(jié)盂窩骨折和關(guān)節(jié)盂頸骨折更多地采用后側(cè)入路。
對于關(guān)節(jié)盂窩的橫行骨折若需要螺釘固定，可在關(guān)節(jié)盂上方作一輔助入路。
單獨的Ⅲ型關(guān)節(jié)盂骨折可以經(jīng)皮間接復(fù)位，然后經(jīng)皮從上向下使用螺釘固定。
后側(cè)入路
關(guān)節(jié)盂骨折的兩種后方入路
Judet提出的延長入路（推薦）
①皮膚入路從肩峰的后外側(cè)角延伸，沿著肩胛岡直到肩胛岡的后內(nèi)角，然后沿著肩胛骨內(nèi)緣切口弧形向下。
▲示意圖
②然后翻起整個皮瓣，可以暴露后側(cè)的三角肌和岡下肌。
▲ 示意圖
③打開三角肌和岡下肌間隙，將三角肌后部從肩胛岡掀起。
④岡下肌和小圓肌肌間隔比較安全(分別由肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)支配），其可暴露肩胛骨的外側(cè)緣和關(guān)節(jié)盂的下方，并且可很方便地將岡下肌延伸切口。
▲ 示意圖
⑤岡下肌和小圓肌肌腹起源于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和岡下窩。
▲示意圖
⑥岡下肌向上和向外牽拉時必須小心，保持組織為濕潤狀態(tài)并避免對來自肩胛岡關(guān)節(jié)盂切跡的神經(jīng)血管束的牽拉。岡上肌向上翻起也應(yīng)小心。
▲示意圖
⑦后方關(guān)節(jié)囊的切開可以直視下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位。
有限后方入路
為了避免Judet入路將岡下肌向上翻起，van Noort等提出了新的入路：切口起自肩胛岡內(nèi)側(cè)2/3向外側(cè)延伸，在肩峰后角內(nèi)側(cè)2cm處弧型向尾端延伸10cm。通過肩關(guān)節(jié)外展90°，三角肌的下方邊界可以抬起，這樣可以很容易牽引暴露。
肩胛岡內(nèi)側(cè)松解可能需要一個小切口的幫助。
岡下肌和小圓肌各自由肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)支配，通過他們之間的間隙可以暴露肩胛骨的外側(cè)緣和關(guān)節(jié)盂的下方。
從后方將關(guān)節(jié)囊垂直切開，可以直視觀察盂肱關(guān)節(jié)。
插入一個牽開器將肱骨頭向前牽引。
▲ 示意圖
前方入路
標準前方入路為三角肌胸大肌肌間溝入路。
傳統(tǒng)的Bankart損傷開放手術(shù)修復(fù)需要施行肩胛下肌肌腱切斷術(shù)，但要注意保護肩胛下肌肌腱下方通過的血管。
經(jīng)長軸或H-型關(guān)節(jié)囊切開可以獲得一個很好的視野，以便于行復(fù)位和固定。
上方入路
上方入路主要用于通過前方入路或后方入路間接經(jīng)皮操作后需要切開復(fù)位的情況。
因為這些關(guān)節(jié)盂骨折經(jīng)常伴發(fā)鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)損傷，所以選擇上方入路可以同時施行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。
關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)盂骨折固定
標準的后方關(guān)節(jié)鏡入路和兩個前方工作通道，后方工作通道在肩峰前外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2cm，下方1cm。
前方工作通道緊靠喙突外側(cè)。
切開復(fù)位內(nèi)固定
首先明確骨折線，清除血腫或游離碎片，并注意保護附著的軟組織。
首先復(fù)位關(guān)節(jié)面，直視下或在透視下運用克氏針臨時固定。
▲ 借助喙突運用撬撥技術(shù)經(jīng)皮固定關(guān)節(jié)盂（病例5）
明確帶有較大骨折塊的關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面骨折需要使用內(nèi)固定，最常用的固定方式是拉力螺釘。
大多數(shù)固定采用的都是經(jīng)后側(cè)入路由后向前固定，而關(guān)節(jié)鏡輔助下固定和經(jīng)前路固定采用的固定方式為從前向后固定。
因為大多數(shù)骨折都有橫行的碎片，所以采用經(jīng)上方入路(也可采用經(jīng)皮的方式)由上向下拉力螺釘固定是個不錯的選擇，具體位置在鎖骨的外側(cè)緣。
▲ 經(jīng)上方入路采用拉力螺釘固定（病例5）
植入物開始方向為由鎖骨后方向外側(cè)置入，然后從上向下穿過岡上肌肌腹或?qū)霞〖「购图‰旖Y(jié)合部固定關(guān)節(jié)盂窩的橫行骨折。
當(dāng)內(nèi)固定置入后，應(yīng)該能使骨折碎片穩(wěn)定在肩胛岡和肩胛體。
當(dāng)內(nèi)固定置入后應(yīng)用C形臂確認骨折復(fù)位和內(nèi)置物位置。
▲ 關(guān)節(jié)盂頸部骨折的術(shù)后X線（病例3）
▲ 關(guān)節(jié)盂Ⅵ型骨折的術(shù)后X線（病例4）
▲ 術(shù)后X線證實骨折已經(jīng)復(fù)位，并且內(nèi)置物未對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生影響（病例5）
切口縫合
后方入路：在內(nèi)固定置入完成后，使用可吸收線修復(fù)岡下肌的內(nèi)側(cè)緣，并將小圓肌縫合至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和將后側(cè)的三角肌縫合至肩胛岡。
前方入路需要將關(guān)節(jié)囊和筋膜各層逐層縫合。
關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)盂骨折固定
主要用于關(guān)節(jié)盂ⅠA型骨折。
建立關(guān)節(jié)鏡通道。
在關(guān)節(jié)充分灌注后，行診斷性關(guān)節(jié)鏡探查。
通過前方的工作鞘管使用探鉤清除積血和骨折碎片。
復(fù)位骨折并用克氏針臨時固定。
可以通過直視下或使用透視確認骨折復(fù)位。
有效的骨折固定手段：
在使用臨時固定后，通過導(dǎo)針經(jīng)皮使用螺釘固定。
▲ 經(jīng)皮螺釘固定（病例2）
也可以使用或聯(lián)用非可吸收線穿過盂唇和關(guān)節(jié)囊將骨折碎片縫合固定至關(guān)節(jié)盂。使用從前向后的縫合技術(shù)，線結(jié)打在岡下肌上面。
最后的復(fù)位效果通過關(guān)節(jié)鏡和通視影像了解和評價。
▲ 術(shù)后復(fù)位（病例2）
患側(cè)上肢術(shù)后可用一個吊帶懸吊，直到疼痛減輕可以允許三階段的康復(fù)訓(xùn)練。
階段1
如果實現(xiàn)了完全復(fù)位和牢固固定，術(shù)后可先行簡單的屈伸功能鍛煉4周，包括鐘擺型運動鍛煉和被動功能鍛煉。目標是達到90°的前屈上舉和30°的外旋，內(nèi)旋目標則是達到：患者的拇指可到胸腰段脊柱。
術(shù)后2周對病人進行肩關(guān)節(jié)的早期臨床功能和放射學(xué)檢查(肩關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位和軸位X線)用以評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性，盂肱關(guān)節(jié)的復(fù)位和匹配性。
▲ 術(shù)后X線證實骨折已經(jīng)復(fù)位，并且內(nèi)置物未對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生影響（病例5）
階段2
階段2指的是術(shù)后4周至術(shù)后10~12周。
如果臨床上和放射學(xué)上都已經(jīng)確認內(nèi)固定的穩(wěn)定性，即可行主動功能鍛煉以及主動的內(nèi)、外旋鍛煉。
階段3
術(shù)后10~12周再次對患者評估，如果骨折已經(jīng)愈合，則可行對抗性功能鍛煉。
注意：如果骨折粉碎嚴重，或不能達到堅固內(nèi)固定，則階段1功能鍛煉可延長到術(shù)后6周，并仔細行放射學(xué)評價發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)固定失敗情況出現(xiàn)。如果內(nèi)固定穩(wěn)定，則根據(jù)臨床評估和放射學(xué)評估決定何時行主動功能鍛煉和對抗性訓(xùn)練。
術(shù)后康復(fù)的目標是達到最大的運動功能幅度和恢復(fù)最大的力量，完成這些目標的康復(fù)期一般為16~24周。術(shù)后6個月內(nèi)禁止做重體力勞動和禁忌性體育運動。
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