骨質(zhì)疏松是一種影響范圍廣，致殘率高導(dǎo)致社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的疾病，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變、骨脆性增加為特點(diǎn)，好發(fā)于絕經(jīng)后女性及老年男性，其中絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高[1]。WHO定義骨質(zhì)疏松為骨礦物質(zhì)密度值（bone mineral density，BMD）與同種族、同性別年輕成人正常值相差小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T評(píng)分<－2.5）[2]。據(jù)我國(guó)最新的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)結(jié)果顯示，我國(guó)40~49歲人群患病率為3.2%,其中男性2.2%,女性4.3%；50歲以上人群的骨質(zhì)疏松患病率為19.2%,其中男性6.0%,女性32.1%；而65歲以上人群骨質(zhì)疏松的患病率為32.0%,其中男性10.7%,而女性為51.6%[3]。隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，骨質(zhì)疏松發(fā)病率將持續(xù)上升。且我國(guó)許多骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折在很大程度上仍未得到充分診斷，從而導(dǎo)致未及時(shí)接受治療以及治療不足[4]。因此，預(yù)防骨質(zhì)疏松及準(zhǔn)確地評(píng)估骨質(zhì)疏松后發(fā)生骨折和再骨折的高危風(fēng)險(xiǎn)成為了防治骨質(zhì)疏松的重中之重。近年來的研究從影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)三個(gè)方面不斷去探究如何提高骨質(zhì)疏松骨折和再骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感性和特異性。
影像學(xué)特征在影像學(xué)水平，雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）能夠通過測(cè)量L1-4、股骨頸、股骨干處的BMD，并將這一值與成年人群平均值對(duì)比，來判斷是否診斷為骨質(zhì)疏松，其被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松的'金標(biāo)準(zhǔn)' 。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)將BMD<－1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的診斷為骨量減少，BMD<－2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的診斷為骨質(zhì)疏松。普遍觀念認(rèn)為，DXA測(cè)得BMD越低，發(fā)生骨質(zhì)疏松后骨折風(fēng)險(xiǎn)越高。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，廣泛運(yùn)用的DXA測(cè)得的BMD并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松后骨折的發(fā)生率，骨量減少的患者往往被低估發(fā)生骨質(zhì)疏松后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。這可能是由于DXA測(cè)得BMD會(huì)受組織鈣化、硬化等影響，從而使得測(cè)量值無法準(zhǔn)確反映出骨質(zhì)疏松的真實(shí)水平。近年來，人們尋求更精確的骨密度、骨微觀結(jié)構(gòu)測(cè)量方法，骨小梁評(píng)分是一種是根據(jù)腰椎前后位DXA掃描，從二維結(jié)構(gòu)測(cè)量骨小梁方法，它與DXA測(cè)得的BMD相比，略微提高了對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能，但不能提高對(duì)椎體或主要骨質(zhì)疏松性骨折的評(píng)估效率。CT可用于評(píng)估皮質(zhì)骨和骨小梁骨的中心部位，但分辨率不足以提供有關(guān)骨微結(jié)構(gòu)的信息。隨著高分辨率周邊定量CT(high-resolution peripheral quantitative CT, HR-pQCT)的出現(xiàn)，可以直接測(cè)量骨皮質(zhì)與骨小梁的骨密度和顯微結(jié)構(gòu)，研究表明，HR-pQCT可以分辨出DXA測(cè)得BMD不低的患者骨微觀結(jié)構(gòu)受損，使得其預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松后骨折更為準(zhǔn)確。然而，由于測(cè)量?jī)x器實(shí)際分布不廣、使用費(fèi)用較高等原因，HR-pQCT并沒有得到推廣和普遍應(yīng)用[6]。
實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在分子水平上，研究表明，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（bone turnover markers，BTM）可以提高骨質(zhì)疏松后骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感性和準(zhǔn)確度[20,21,22,23]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是一些在骨骼重建過程中，存在于血液和尿液中的產(chǎn)物，可用于評(píng)價(jià)骨吸收和骨形成來反映骨代謝的動(dòng)態(tài)平衡情況，而且其水平的改變顯著早于骨密度的變化。常用的有血清的三種骨形成標(biāo)志物：骨鈣素（osteocalcin，OC）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，BLAP）、Ⅰ型前膠原的N末端前肽（N-terminal propeptide of type I procollagen，PINP）和尿液的4種骨吸收標(biāo)志物：N-端肽（N-telopeptides，NTX）、游離吡啶啉（free pyridinolines，Pyr)、游離脫氧吡啶啉（free deoxypyridinoline，Dpyr)和C-端肽（C-telopeptides，CTX)。研究表明，PINP、OC、NTX、CTX、Pyr、Dpyr與老年女性的全髖骨丟失相關(guān)，然而，這些標(biāo)志物對(duì)個(gè)體整體骨丟失的預(yù)測(cè)作用仍然有限[24]。其他研究則表明，BLAP結(jié)合低BMD和其他臨床骨折危險(xiǎn)因素可以使骨質(zhì)疏松后骨折和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估敏感性增加[21,25]。在激素層面，5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）被報(bào)道與骨質(zhì)疏松后骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，5-HT是骨形成的抑制劑，成骨細(xì)胞中5-HT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制顯著增強(qiáng)了新骨形成[26]。后續(xù)的前瞻性研究進(jìn)一步證明了高5-HT可預(yù)測(cè)髖部骨折以及非椎體骨質(zhì)疏松性骨折[27]。在基因?qū)用?，微小RNA是一種小的非編碼RNA分子(長(zhǎng)度通常為19~24個(gè)核苷酸)，在RNA沉默和轉(zhuǎn)錄后調(diào)控(抑制)基因表達(dá)方面發(fā)揮了重要作用[28]，并被廣泛應(yīng)用于癌癥治療及促進(jìn)骨折愈合等方面。在骨折愈合方面，miRNA被證明可介導(dǎo)骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)，并參與成骨細(xì)胞生成和破骨細(xì)胞的生成調(diào)節(jié)，為應(yīng)用miRNA作為骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)提供了理論依據(jù)。部分研究表明，miRNA可用來預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松后骨折[29,30]。然而，近期的一篇前瞻性研究表明，一些已經(jīng)證明在骨質(zhì)疏松、骨折、骨轉(zhuǎn)換方面起作用的miRNA雖然與預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折相關(guān)，但是相關(guān)性在去除年齡的協(xié)變量影響后不再明顯[31]。然而，這一研究只挑選了32個(gè)與骨質(zhì)疏松、骨折、骨轉(zhuǎn)換相關(guān)的miRNA，驗(yàn)證其與預(yù)測(cè)骨折的效應(yīng)，得出了陰性結(jié)果，但仍可能存在可預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松后骨折風(fēng)險(xiǎn)的miRNA目前沒有被發(fā)現(xiàn)。
