(F)接下來，在枕骨上放置一個(gè)臨時(shí)的螺釘?，F(xiàn)在，通過將卡鉗的臂放在C2的下面和枕骨螺釘上(集合箭頭，F(xiàn))之間來提內(nèi)聚加壓。現(xiàn)在就像一個(gè)支點(diǎn)(F)一樣，間隔器將C2體向前移動(dòng)，并“滑動(dòng)”到骨折的齒突下。

(G)最后的固定是在枕骨和C2椎板螺釘之間連接一根棒。在C2上同時(shí)提供了椎板螺釘和峽部螺釘。需要注意的是，這項(xiàng)技術(shù)只建議用于慢性移位的齒狀突骨折患者，這種骨折會(huì)因楔入C1弓和C2椎體之間而導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓壓迫。S，脊髓;O,枕骨;D,齒狀突;C1, C1前弓;PC1, C1后弓。

C2椎板螺釘?shù)拈L度(直徑3.5 mm)為24 ~ 32 mm。在助手維持壓迫的同時(shí)，將枕頸棒置于一側(cè)并固定。隨后，對(duì)另一側(cè)進(jìn)行類似的固定。手術(shù)后，枕骨和C2棘骨外露區(qū)域用磨鉆磨去皮質(zhì)。取髂骨混合了羥基磷灰石放置在枕骨和C2棘突之間。傷口分層縫合。如有必要，可放置引流管。所有患者均擇期機(jī)械通氣過夜，緩慢撤機(jī)，次日拔管。建議患者使用費(fèi)城硬頸圈6 ~ 9個(gè)月，直至植骨融合。

如圖1F所示，枕骨螺釘與跨椎板螺釘提供了與支點(diǎn)更大的距離，支點(diǎn)現(xiàn)在位于枕骨髁和C2關(guān)節(jié)面之間的間隔物的中心(III累杠桿)。因此，進(jìn)行復(fù)位所需的力量也顯著增加，從而可以最佳地去除畸形。然而，需要注意的是，這種程度的術(shù)中操作需要有良好的骨完整性和螺釘?shù)牧己弥冕?。因此，必須排除骨質(zhì)疏松。此外，復(fù)位要循序漸進(jìn)，15 ~ 20分鐘左右，不能過快復(fù)位，否則螺釘斷裂或松動(dòng)的可能性較大。最后，在這種策略失敗的情況下，預(yù)留一個(gè)備選方案是必要的。

圖2所示。一名34歲男性4個(gè)月前從樹上跌落，之后出現(xiàn)完全性四肢癱瘓。當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院為他提供了牽引和其他藥物治療(也可能是甲潑尼龍，但細(xì)節(jié)不詳)。在接下來的一個(gè)月里，他的情況有所改善(Nurick評(píng)分為4分)，頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限。在轉(zhuǎn)診到我們這里時(shí)，磁共振成像(A)顯示II型齒狀突骨折，有一個(gè)大的腹側(cè)移位的碎片楔入C1弓和C2體之間(計(jì)算機(jī)斷層掃描;B)有嚴(yán)重脊髓壓迫的證據(jù)。(C, D)按照文本中描述的改良牽引、加壓伸展和復(fù)位后，骨折復(fù)位滿意。有效椎管直徑提高了83%，實(shí)際椎管直徑提高了63%。

圖3所示。一名45歲女性在6個(gè)月前發(fā)生道路交通事故后發(fā)生ⅱ型骨折?；颊咦畛跻蝾^部損傷接受治療，呼吸機(jī)支持治療近2周(彌漫性軸索損傷)。他逐漸好轉(zhuǎn)，然后轉(zhuǎn)到我們這里。磁共振成像(A)顯示嚴(yán)重的脊髓壓迫和相當(dāng)大的骨折塊(計(jì)算機(jī)斷層掃描掃描，B)楔入C1弓和C2體之間。還有2個(gè)小的粉碎性骨折碎片。經(jīng)改良牽引、加壓伸展、復(fù)位(C)后，骨折復(fù)位滿意(有效椎管直徑提高86.4%，實(shí)際椎管直徑提高68%)。

圖4所示。(A)一名22歲男性于5.5個(gè)月前放風(fēng)箏時(shí)，從天臺(tái)墜落致齒狀突II型骨折。他在其他地方做了一次不滿意的手術(shù)(后路鋼絲;B, C)。轉(zhuǎn)診我們的這里，計(jì)算機(jī)斷層掃描也顯示C1側(cè)塊骨折。(D)因此，他接受了改良的牽張，加壓伸展和復(fù)位，提供了令人滿意的骨折復(fù)位和齒突的重新排列。

圖5所示。一名34歲女性36個(gè)月前從樓梯上摔下?；颊咦畛醭霈F(xiàn)完全性四肢癱瘓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了藥物治療(甲潑尼龍)并進(jìn)行了牽引。她的病情幾乎沒有改善，但患者最初拒絕尋求手術(shù)治療。在轉(zhuǎn)診到我們這里時(shí)，患者臥床，但仍能控制病情(Nurick評(píng)分5分)。(A)計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示C1弓和C2體之間有一個(gè)大的、斷裂的齒狀突碎片，C1后弓和C2體之間的脊髓嚴(yán)重受壓。按照本文所述進(jìn)行了改良的牽張、加壓伸展和復(fù)位(DCER)。(B)在手術(shù)中，作者首選將C2椎板和峽部螺釘相互連接。(C, D)改良DCER后，有效椎管直徑提高72%，實(shí)際椎管直徑提高61%。術(shù)后32個(gè)月Nurick評(píng)分為2分。圖E和圖F顯示了C2椎板螺釘和C2椎板螺釘?shù)奈恢檬疽鈭D，以及連接它們的方法。PEEK, polyetheretherketone。

圖6所示。4個(gè)月前，一名9歲男孩在打板球時(shí)摔倒在地上。他發(fā)生了ⅰ型齒狀突骨折(游離齒狀突骨折;A)。磁共振成像(B)顯示C2椎體和C1弓之間的脊髓嚴(yán)重受壓。由于骨折塊位于C2椎體前方，因此需要進(jìn)行改良的牽張、壓縮伸展和復(fù)位(DCER)。經(jīng)過改良的DCER，骨折得到了滿意的復(fù)位(C)。圖D顯示聚醚醚酮融合器放置在枕骨和C2關(guān)節(jié)突之間。

急性齒狀突骨折是一種外科急癥，應(yīng)立即治療。II型骨折最常見，骨不連發(fā)生率最高。I型和III型骨折不常見，很少需要手術(shù)干預(yù)，通常僅通過固定進(jìn)行治療。大多數(shù)急性骨折可以通過牽引復(fù)位，然后進(jìn)行齒狀突螺釘置入、后路跨關(guān)節(jié)螺釘或C1/C2內(nèi)固定。慢性骨折常見于老年人，骨折不愈合的發(fā)生率高。因此，對(duì)于老年II型骨折患者，通常建議僅采用制動(dòng)的保守治療。治療的基本原則不僅是解除壓迫，而且要提供最佳的穩(wěn)定性和畸形矯正。

慢性移位的“難復(fù)位”不愈合ⅱ型骨折并不常見。它們更常見于老年患者，但也可能出現(xiàn)在受傷部位無法立即得到治療的環(huán)境中，以及由于缺乏最佳轉(zhuǎn)診系統(tǒng)而可能得不到治療的情況下。齒狀突骨折的準(zhǔn)確診斷在很大程度上依賴于高質(zhì)量的x線片和薄層CT平掃重建片。CT成像在確定骨折范圍、尋找微小骨折和骨碎片、規(guī)劃手術(shù)軌跡和辨認(rèn)軟組織等方面更為敏感。ⅰ型骨折被認(rèn)為是附著的翼狀韌帶的撕脫。雖然最不常見，如果不進(jìn)行CT掃描，經(jīng)常可能被漏。它通常被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的骨折，有很高的融合機(jī)會(huì)。ⅲ型齒狀突骨折涉及C2椎體的松質(zhì)部分。其中大多數(shù)可以僅使用外支具治療，通常有較高的融合率。很少情況下，可能會(huì)變得不穩(wěn)定，可能需要手術(shù)。ⅱ型齒狀突骨折累及齒狀突與C2椎體交界處。這是最常見的，高度不穩(wěn)定，與高不愈合率相關(guān)。

ⅱ型齒狀突骨折的治療策略以保護(hù)脊髓、建立脊柱穩(wěn)定性和改善臨床癥狀為目標(biāo)。由于骨不連的發(fā)生率很高，最佳治療策略尚未建立。這主要是因?yàn)辇X狀突的骨小梁很少，而骨小梁是骨痂形成的修復(fù)部位。再加上其他因素，如齒狀突基底部血運(yùn)減少，齒狀突和C2體交界處的骨強(qiáng)度質(zhì)量低，以及隨年齡增長而減少的骨小梁質(zhì)量，使得這種病理的治療具有挑戰(zhàn)性，特別是在老年人中。剛性固定(halo-vest固定)和非剛性固定都被認(rèn)為是可行的替代方案，尤其是對(duì)于老年患者，但它們并發(fā)癥病率高(有時(shí)高達(dá)42%)。目前還沒有經(jīng)過驗(yàn)證的指南建議哪種手術(shù)方案可以提供最佳治療選擇。提出的手術(shù)干預(yù)指征是基于回顧性分析。包括骨折塊移位＞5 mm，20%的表面積移位，年齡＞50歲，橫韌帶斷裂。

對(duì)各種外科技術(shù)的分析表明，在過去20年里有了重大的發(fā)展。發(fā)展中主要是穩(wěn)定性的演變，逐漸加強(qiáng)了更多的穩(wěn)定性。因此，手術(shù)技術(shù)從棘突后鋼絲開始，發(fā)展到棘突間鋼絲，再到椎板下鋼絲。后來讓位于螺釘置入技術(shù)，包括跨關(guān)節(jié)螺釘(Magerl)、C1側(cè)塊、C2椎弓根/峽部釘棒結(jié)構(gòu)(Goel /Harms)和齒狀突螺釘。經(jīng)關(guān)節(jié)和C1/C2的棒/螺釘結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)上比金屬絲和鉤更穩(wěn)定。齒狀突螺釘置入(接骨術(shù))于1982年由Bohler首次描述，目前是治療ⅱ型骨折的最標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。主要適應(yīng)證包括骨折時(shí)間< 3周、橫韌帶完整、水平或后斜形骨折、骨質(zhì)良好。主要優(yōu)勢包括改善術(shù)后頸部活動(dòng)，不需要halo-vest固定，愈合率為83% ~ 100%。

伴有脊髓壓迫的慢性移位的“難復(fù)位”ⅱ型骨折并不常見。常發(fā)生于老年人或未立即接受治療的患者。它們可能更常見于附近可能無法獲得治療的情況，以及由于治療差距(可能是由于知識(shí)差距或社會(huì)或經(jīng)濟(jì)原因)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)診到三級(jí)中心的延誤。這種骨折通常需要經(jīng)口切除齒狀突骨折塊，然后進(jìn)行后路內(nèi)固定(C1/C2或跨關(guān)節(jié)螺釘固定)。作者描述了一種分期后路手術(shù)技術(shù)，該技術(shù)提供了所有3個(gè)治療目標(biāo)，即脊髓減壓、穩(wěn)定和矯正畸形。作者將該手術(shù)命名為DCER，因?yàn)樗昧怂?個(gè)步驟，即牽引，然后是加壓和伸展，從而去復(fù)位。該技術(shù)已有效地應(yīng)用于200余例先天性顱頸交界區(qū)畸形伴中重度BI和寰樞椎脫位。該方法的原理是以間隔器為支點(diǎn)，將C1/C2關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換為ⅱ型支點(diǎn)(本研究中，徹底鉆取C1側(cè)塊后的枕骨-C2關(guān)節(jié))。因此，向后加壓轉(zhuǎn)化為伸展運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致齒突向前移動(dòng)，有效地減少了寰樞椎脫位。這是文獻(xiàn)中第一次使用這種技術(shù)來復(fù)位某些嚴(yán)重的慢性移位齒狀突骨折。作者使用該技術(shù)矯正了200多個(gè)BIs病例和寰樞椎脫位(AAD)。

繼其在BI和AAD中的實(shí)際應(yīng)用后，作者將同樣的技術(shù)應(yīng)用于慢性移位的“難復(fù)位”ⅱ型骨折患者。主要的改良包括C1椎板切除術(shù)，枕骨大孔邊緣的后路減壓術(shù)，C1側(cè)塊的完全磨除術(shù)，以及通過在枕骨和C2關(guān)節(jié)之間放置間隔物來剝離枕骨和C2關(guān)節(jié)表面。其次是枕骨和C2棘突之間的加壓(圖1)。這種運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致C2椎體在骨折齒狀突下的“向后滑動(dòng)”(墊片現(xiàn)在作為一個(gè)支點(diǎn))，從而復(fù)位骨折。這里采用枕-C2融合，而不是C1/C2固定。初始牽引使齒突骨折段的邊緣達(dá)到同一水平。隨后的加壓和伸展使帶有齒狀突基底的C2椎體“向前滑動(dòng)”到骨折的齒狀突節(jié)段下。

DCER的主要優(yōu)勢包括能夠進(jìn)行任何畸形矯正所需的3軸矯正。據(jù)我們所知，這是第一種用于矯正顱頸交界區(qū)嚴(yán)重畸形(即寰樞椎脫位，BI)的手術(shù)。

作者已將DCER技術(shù)有效地應(yīng)用于300余例BI和AAD患者。我們改進(jìn)了同樣的方法，通過分期后路復(fù)位慢性“移位”的移位ⅱ型齒狀突骨折(伴脊髓壓迫)。為了建立一個(gè)支點(diǎn)，雙側(cè)切除C1側(cè)塊，并在枕骨髁和C2小關(guān)節(jié)之間建立工作空間。ECD較術(shù)前平均改善74.3%±9.5%，ACD較術(shù)前平均改善77%±8.7%。該技術(shù)提供了兩個(gè)軸的運(yùn)動(dòng)，即在垂直和水平方向，并利用間隔器作為枕骨和C2關(guān)節(jié)之間的支點(diǎn)，有效地糾正移位的骨折碎片。然而，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，需要注意的是，骨骼的強(qiáng)度可能不足以承受矯正力。

參考文獻(xiàn)：Technique of Distraction, Compression, Extension, Reduction to Reduce and Realign Old Displaced Odontoid Fracture From Posterior Approach: A Novel Technique   https://doi.org/10.14245/ns.2244460.230