溫馨提示：
作者：李巖、羅鳴、袁志
來源：中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021,23(4)
距骨骨折在足踝部損傷中發(fā)病率較低，但治療難度較大，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。其治療分為保守治療和手術(shù)治療，整體治療方案有多種方法。目前主流手術(shù)治療策略是采用堅(jiān)強(qiáng)有效的固定方式，恢復(fù)距骨解剖形態(tài)，盡力保留血運(yùn)，減少畸形，達(dá)到早期愈合。本文通過對(duì)距骨骨折的治療難點(diǎn)及發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，總結(jié)了治療原則，并歸納了最新進(jìn)展，以期對(duì)距骨骨折的治療提供參考。
距骨骨折在臨床中并不常見，發(fā)病率不到全身骨折的2.5%[1]。因?yàn)榫喙俏挥邗钻P(guān)節(jié)內(nèi)，其骨折主要為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。發(fā)病機(jī)制主要為交通傷、高處墜落傷等高能量損傷，距骨血運(yùn)破壞較大；嚴(yán)重的距骨骨折可能合并關(guān)節(jié)脫位，改變后足骨骼排列，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)、后中足生物力學(xué)變化。以上原因及不規(guī)范治療常導(dǎo)致傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及嚴(yán)重的功能障礙。既往的文獻(xiàn)報(bào)道主要對(duì)距骨頸骨折、距骨體骨折描述較多，提出了較為廣泛認(rèn)可的治療理念，但仍存在爭(zhēng)議，如螺釘固定方向、接骨板植骨適應(yīng)證等問題。對(duì)于距骨后突、外側(cè)突、兒童距骨骨折等主要以病例形式報(bào)道，有成功的治療經(jīng)驗(yàn)。但距骨骨折總體治療結(jié)果預(yù)后較差，存在治療上的難點(diǎn)。我們對(duì)近些年文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析，希望能對(duì)距骨骨折治療有較全面規(guī)范的認(rèn)識(shí)。
一、流行病
距骨在解剖學(xué)上由體部、頸部和頭部三部分組成；按照骨折部位可以分為頭部、頸部、體部和突部骨折。距骨骨折占全身骨折的1.0%~2.5%[1,2,3]，按照發(fā)病率則以距骨頸骨折最常見，占距骨骨折總數(shù)的50%以上[1]；距骨體骨折占距骨骨折的13%~23%[1]；后突骨折占25%[2]；距骨頭部骨折很少見，占距骨骨折的2.6%~10.0%[2]。20%的距骨骨折為開放性骨折，大部分合并頭胸腹多發(fā)傷[4]。距骨因?yàn)樘厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)及血運(yùn)供應(yīng)，嚴(yán)重的并發(fā)癥多見，包括缺血性壞死（avascular necrosis, AVN）、畸形和關(guān)節(jié)炎等，預(yù)后可能極差，臨床上有嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)性[5,6]。Halvorsen等[5]對(duì)848例患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，不良率高達(dá)70%。
二、解剖學(xué)
距骨在足踝部是中軸骨，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響極大[6]。距骨骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外都會(huì)影響踝關(guān)節(jié)軸線，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，甚至還會(huì)影響后足及中足功能[5]。距骨位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)，共7個(gè)關(guān)節(jié)面，僅僅通過韌帶與周圍骨骼相連，沒有任何肌肉附著，60%的區(qū)域?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨[5]。距骨體前部寬限制了足背伸時(shí)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，并使外踝橫向外旋；跖屈時(shí)，距骨在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)較大，此時(shí)韌帶結(jié)構(gòu)為關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性[5]，主要包括內(nèi)側(cè)三角韌帶和外側(cè)韌帶復(fù)合體。距骨頸位于頭部和體部之間，是骨骼的最薄弱區(qū)域[7]，容易出現(xiàn)骨折。最近的研究表明，多條動(dòng)脈圍繞距骨形成豐富的血管網(wǎng)，在距骨頭部和頸部之間形成一個(gè)動(dòng)脈環(huán)，動(dòng)脈進(jìn)入距骨頭并逆行供給距骨體血運(yùn)[8]，因此距骨頸骨折脫位時(shí)，容易損傷此動(dòng)脈環(huán)，更容易發(fā)生AVN[7]。距骨體血運(yùn)來自脛后動(dòng)脈的三角肌支，如合并距骨體后側(cè)脫位，AVN的發(fā)生率將會(huì)增加[9]。
一、受傷機(jī)制
距骨頸骨折占距骨骨折的50%~80%[1,3]，以交通傷或高度墜落傷為多[7]。最早在英國(guó)傘兵和飛行員傷員中多發(fā)，有'飛行員骨折'之稱，機(jī)制是高處墜落著陸，足受到向上的沖擊力，亦如滑雪落地時(shí)[10]。最常見的類型是屈曲內(nèi)翻應(yīng)力[1]。
二、分類
Hawkins[4]在1970年描述了距骨頸骨折分型。1978年由Canale和Kelly[11]改良Hawkins分類系統(tǒng)，此分類在臨床中應(yīng)用最廣，具體如下：1型骨折為無(wú)移位型骨折；2型為有骨折移位，伴有距下關(guān)節(jié)的半脫位、脫位；3型在2型基礎(chǔ)上，增加了伴有踝關(guān)節(jié)的半脫位、脫位；4型是包括3型的距下、踝關(guān)節(jié)脫位后，再附加了距舟關(guān)節(jié)脫位，該型骨折占距骨頸骨折的4%[5]。Vallier等[3]對(duì)2型骨折進(jìn)一步劃分，分為2a、2b型，2a型指骨折移位<2 mm，距下關(guān)節(jié)無(wú)明顯脫位；2b型則移位>2 mm，包括距下關(guān)節(jié)脫位。距下脫位（2b型）會(huì)進(jìn)一步破壞殘存的血液供應(yīng)，可能有骨壞死的危險(xiǎn)（圖1）。
三、影像學(xué)檢查
X線檢查常用的位置為踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位，一般可以發(fā)現(xiàn)距骨頸骨折，但對(duì)于無(wú)移位的骨折容易漏診。Canale和Kelly[11]采取足在跖屈15°時(shí)并且足內(nèi)旋屈曲，X射線與桌子成75°，進(jìn)一步評(píng)估距骨頸部，即為Canale位片，能正面顯示距骨頸長(zhǎng)軸。Rodop等[12]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)39%的踝關(guān)節(jié)和中足骨折在初診時(shí)可能會(huì)誤診。完善CT掃描后，93%的骨折可以有新的發(fā)現(xiàn)[13]。即使距骨頸骨折移位很小也可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此懷疑有骨折時(shí)應(yīng)該行CT掃描檢查，避免漏診[13]。CT掃描有利于了解骨折類型，也有利于制定手術(shù)計(jì)劃。MRI掃描通常不會(huì)在早期使用，但為明確診斷可以檢查，在早期可以用于評(píng)估韌帶、關(guān)節(jié)面軟骨等損傷[14]。
四、治療原則
大量的文獻(xiàn)對(duì)既往的治療進(jìn)行了回顧，包括術(shù)前評(píng)估、切口顯露、固定方法、術(shù)后并發(fā)癥等[14,15]。由于距骨骨折為高能量損傷，可能合并多發(fā)傷、復(fù)合傷，急診時(shí)要重視多發(fā)傷的治療。
（一）非手術(shù)治療
僅限于真正的無(wú)移位的Hawkins 1型骨折。生物力學(xué)研究表明，只要有2 mm的移位就會(huì)顯著改變距下接觸壓力，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生[16]，因此在選擇非手術(shù)治療時(shí)一定要慎重。非手術(shù)治療需要石膏固定6周后才不負(fù)重活動(dòng)足踝部關(guān)節(jié)；直到骨折線愈合才可以負(fù)重，至少需要12周[16]。
（二）手術(shù)治療
距骨頸骨折的治療目標(biāo)遵循Canale和Kelly[11]提出的原則，即骨折解剖復(fù)位，避免周圍關(guān)節(jié)脫位，避免距骨頸短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等畸形，盡力保留運(yùn)動(dòng)功能，減少AVN、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨不連和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。有移位的骨折，閉合復(fù)位可能很困難，最好是直接進(jìn)行開放顯露，直視下手術(shù)復(fù)位固定，以避免并發(fā)癥及手術(shù)失敗[17]。近年來，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)使術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少[6]。
1．手術(shù)入路：
距骨前內(nèi)側(cè)入路是最常用的入路[17]，切口位于脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)，如合并內(nèi)踝骨折，只需向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝骨折塊。這種方法的主要缺點(diǎn)是無(wú)法顯露距骨頸的外側(cè)面，無(wú)法判斷外側(cè)復(fù)位。前外側(cè)入路采用脛骨和腓骨間指向第4跖基底，位于趾長(zhǎng)伸肌外側(cè)，這個(gè)切口是B?hler切口的遠(yuǎn)端延伸，可解剖復(fù)位距骨頸外側(cè)骨折面[18]。大量的學(xué)者建議采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)雙切口入路，提倡良好的解剖復(fù)位，避免單側(cè)切口顯露局限，造成對(duì)側(cè)的'張嘴' ，并且同時(shí)進(jìn)行有效的堅(jiān)強(qiáng)固定[18]。張文海等[19]也報(bào)道此入路能擴(kuò)大術(shù)野，充分顯露距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)，利于判斷傷情及手術(shù)復(fù)位固定，提高遠(yuǎn)期療效。當(dāng)前外側(cè)切口與前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合使用時(shí)，要保持足夠的皮橋間距，一般> 7 cm，以避免皮膚壞死。三角韌帶和跗骨竇都應(yīng)避免損傷，以保護(hù)距骨頸的血供。前側(cè)正中切口近年來不提倡應(yīng)用，因?yàn)榭赡軗p傷距骨頸供血。
2．手術(shù)時(shí)機(jī)：
對(duì)于3、4型骨折，距骨體向后側(cè)翻轉(zhuǎn)脫位，可以在踝關(guān)節(jié)后側(cè)及跟腱前面觸及距骨體，此時(shí)注意評(píng)估神經(jīng)、血管；頂壓皮膚時(shí)存在皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，成為潛在開放性骨折，建議立即復(fù)位[18]。早期認(rèn)為應(yīng)立即復(fù)位距骨頸骨折脫位，可以減少骨壞死的發(fā)生率[11]。最近的研究證明急診手術(shù)不是必須的，AVN主要與開放性骨折、距骨頸粉碎因素有關(guān)[18,20]；急診手術(shù)軟組織并發(fā)癥可達(dá)77%，而擇期手術(shù)軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率在2%~10%。有學(xué)者認(rèn)為，距骨體后側(cè)血運(yùn)可以供應(yīng)足夠血運(yùn)，擇期手術(shù)不會(huì)增加AVN及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[21]。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)基于周圍軟組織的損傷情況決定，因此對(duì)于嚴(yán)重脫位的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后1~3周，推遲到消腫后[3,18]。
3．閉合下經(jīng)皮固定：
僅僅用于確定無(wú)移位、無(wú)明顯粉碎的骨折。固定后可允許早期活動(dòng)。對(duì)于有移位的骨折，經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘固定極少數(shù)用于。Abdelgaid和Ezzat[22]報(bào)道使用Schanz針閉合復(fù)位后經(jīng)皮螺釘固定，會(huì)增加骨壞死、骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦對(duì)有移位的2~4型骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定。
4．切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation, ORIF）：
ORIF主要用于2~4型骨折，治療方法取決于骨折部位、碎裂程度、軟組織條件、相關(guān)的復(fù)合損傷及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[23]。距下關(guān)節(jié)必要時(shí)需要顯露清理，確保沒有軟組織及碎骨塊，要求能解剖復(fù)位。Fournier等[24]描述了單純用克氏針固定骨折，穩(wěn)定性較差，有較高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。邢添威等[25]報(bào)道對(duì)于開放性損傷、手術(shù)時(shí)間≥3 h、感染及不穩(wěn)定的固定是影響Hawkins 3型距骨頸骨折預(yù)后的重要因素，合理的治療方式有助于改善此種類型骨折的預(yù)后。
5．螺釘固定：
大量文獻(xiàn)對(duì)單獨(dú)螺釘固定移位距骨頸骨折均有報(bào)道[1,20,26]。可以選擇后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)或前入路[26]。螺釘方向可以從前-后，也可后-前。前后向置入時(shí)一定要注意螺釘尾部埋頭處理，避免距舟關(guān)節(jié)撞擊。后-前拉力螺釘固定被證明有更好的生物力學(xué)強(qiáng)度，優(yōu)于前-后固定，但在臨床治療中螺釘方向?qū)︻A(yù)后無(wú)明顯差別[27]。有一點(diǎn)需要重視，在粉碎的骨折區(qū)域，加壓固定將導(dǎo)致距骨短縮及旋轉(zhuǎn)，造成距下等關(guān)節(jié)半脫位[20]。劉洪達(dá)等[28]也報(bào)道，常見的手術(shù)畸形中包括距骨頸短縮、內(nèi)翻或背屈。為了避免出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)等可行內(nèi)側(cè)或外側(cè)第二切口顯露，距骨頸骨折端兩側(cè)直視復(fù)位[24]。位置螺釘可以維持解剖復(fù)位，避免將粉碎性骨折加壓出現(xiàn)短縮及內(nèi)翻。黎清波等[29]報(bào)道采用2枚空心螺釘順-逆行反向固定治療斜形距骨頸骨折，既保護(hù)了距骨的血供，也更好地達(dá)到了生物力學(xué)固定的目的，是一種較好的手術(shù)方式。
6．螺釘和接骨板聯(lián)合固定：
接骨板越來越多地用于粉碎性距骨頸骨折[17]。最近的研究提倡鋼板和螺釘?shù)穆?lián)用，因?yàn)樗梢愿玫乇３志喙情L(zhǎng)度[24]，對(duì)于距骨頸的植骨區(qū)需要額外的機(jī)械支撐[20]。接骨板的主要優(yōu)勢(shì)是避免加壓粉碎骨折，為粉碎一側(cè)提供更穩(wěn)定的支撐，穩(wěn)定性更好，使用鋼板螺釘固定比單純使用螺釘更好地降低再移位風(fēng)險(xiǎn)[20,30]。粉碎一側(cè)過度加壓可能造成一側(cè)短縮，也可能合并一側(cè)的張口或旋轉(zhuǎn)。術(shù)中如何預(yù)防粉碎一側(cè)的短縮，主要辦法是：在手術(shù)顯露時(shí)可以雙側(cè)切口充分顯露，一側(cè)或立體解剖復(fù)位后，對(duì)側(cè)避免過度加壓，粉碎一側(cè)用支撐鋼板支撐固定，在固定后骨折間隙要充分植骨；如用螺釘固定，可先結(jié)構(gòu)性植骨，再行加壓固定，能盡力減少骨折間隙。接骨板螺釘固定距骨頸骨折病例見圖2。
7．關(guān)節(jié)融合術(shù)：
關(guān)節(jié)融合術(shù)僅適用于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的補(bǔ)救手術(shù)，建議慎用。Vints等[17]對(duì)6例嚴(yán)重的距骨頸及距骨骨折一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，僅1例患者恢復(fù)每天的活動(dòng)，預(yù)后很差。
8．外固定支架：
外固定支架在閉合距骨頸骨折中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道很少，其主要用于開放性距骨骨折脫位或戰(zhàn)傷的早期固定。Milenkovic等[31]認(rèn)為外固定支架可以減少距骨壓力，有利于血運(yùn)重建，能降低AVN的發(fā)生率；Besch等[32]認(rèn)為外固定支架對(duì)距骨的AVN無(wú)影響。目前對(duì)于距骨閉合骨折應(yīng)用外固定支架治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)于預(yù)后能否起良好作用尚存在爭(zhēng)議[33]。
（三）術(shù)后管理
有穩(wěn)定的固定，傷口愈合后可早期主被動(dòng)活動(dòng)。如果存在骨折固定不穩(wěn)定或距骨周圍關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，建議支具保護(hù)6周。患肢不能負(fù)重，直到X線片上有充分愈合的證據(jù)才可負(fù)重，一般需要傷后12周以后[30]。
（四）并發(fā)癥
AVN、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎已被認(rèn)為是最普遍的并發(fā)癥。在早期的研究中，隨著Hawkins分型的增加，AVN的發(fā)生率不斷增加，1型為14%，2型為20%~50%，3型80%~100%，4型大約100%[6]。張建中[34]報(bào)道3、4型為83%~100%。近期的文獻(xiàn)證實(shí)，AVN的發(fā)生率沒有既往的高，其中最近的文獻(xiàn)報(bào)道AVN總發(fā)生率在44.0%左右，1型為8.0%，2型為20.7%，3型44.8%，4型大約36.5%[5,12]。AVN已被列為二期踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的主要原因,也常見于開放性距骨骨折[8]。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)炎，距骨頸骨折中一半左右合并距下關(guān)節(jié)炎。AVN治療無(wú)效，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎會(huì)逐漸加重，關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，關(guān)節(jié)融合術(shù)可以減輕疼痛[35]。踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也用于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可以保留部分踝關(guān)節(jié)功能，長(zhǎng)期隨訪療效滿意[36]。
Hawkins征一般用于評(píng)估骨折術(shù)后是否發(fā)生缺血性壞死，骨折后6~8周拍片檢查，如存在軟骨下的透亮線，表明軟骨下骨萎縮，證明血管重建，距骨發(fā)生缺血性壞死的概率不高。Tezvel等[37]在一項(xiàng)對(duì)26例患者的研究中表明了這一點(diǎn)，敏感性為100.0%，特異性為57.7%。然而，未發(fā)現(xiàn)Hawkins征不能證實(shí)骨壞死的診斷。
Inokuchi等[38]認(rèn)為距骨頸、體骨折的區(qū)分應(yīng)基于骨折線是否經(jīng)過距下關(guān)節(jié)面，而非以前描述的上方關(guān)節(jié)面。距骨體骨折無(wú)明確的分類，從形態(tài)上Sneppen等[39]將其分為5型，1型：距骨滑車關(guān)節(jié)面的經(jīng)軟骨骨折；2型：距骨體冠狀面或水平面骨折；3型：距骨后突骨折；4型：距骨體外側(cè)突骨折；5型：距骨體壓縮、多碎片骨折；其中2型及5型并發(fā)AVN及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率最高。距骨體骨折的治療原則與距骨頸骨折相似，要求糾正側(cè)方、旋轉(zhuǎn)、短縮等移位，移位的骨折都需要ORIF[18]。
一、手術(shù)方法
距骨前內(nèi)側(cè)入路是最常用的入路，在距骨體部骨折時(shí)，此切口可進(jìn)行內(nèi)踝截骨術(shù)顯露距骨體及穹頂[18]。如合并內(nèi)踝骨折時(shí)，只需向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝骨折塊顯露。前外側(cè)入路顯露距骨體骨折時(shí)，通過不同的V形腓骨截骨術(shù)顯露，并且可以保留下脛腓前后韌帶[40]。距骨體骨折內(nèi)固定方式可以是多枚位置螺釘和（或）排釘鋼板固定，小碎片可以用埋頭螺釘固定[18]。當(dāng)距骨穹頂有明顯壓縮骨折時(shí)應(yīng)考慮植骨。軟骨合并軟骨下骨碎片可以用可吸收螺釘固定，尤其適用于距骨穹隆骨折[18]。
二、并發(fā)癥
Elgafy等[1]報(bào)道采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估距骨體骨折預(yù)后，隨訪結(jié)果最差。所有距骨骨折中距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最高，接近100%；脛距關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)50%左右；完全解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面是減少此并發(fā)癥的最主要方法[18]，治療方法同距骨頸骨折并發(fā)癥。距骨體骨折術(shù)后評(píng)價(jià)不應(yīng)僅僅有X線檢查，因?yàn)閄線片難以觀察距骨體損傷程度，應(yīng)包括CT掃描檢查。一般術(shù)后不負(fù)重時(shí)間在12周以上。
外側(cè)突骨折亦稱為'snowboarder's ankle雪橇踝' [41]。外側(cè)突骨折因?yàn)楣菈K較小及踝關(guān)節(jié)遮擋，常在前后位片、踝穴位及側(cè)位X線片上難以發(fā)現(xiàn)?；甲沲徘?0°，外旋45°的改良前后位X線片上能獲得診斷信息。通常需要三維CT掃描明確骨折診斷及制定手術(shù)計(jì)劃。小的或無(wú)移位的外側(cè)突骨折可用非負(fù)重支具固定治療4~6周。較大的骨折塊及移位超過2 mm的骨折需要手術(shù)治療，用拉力螺釘或微型鋼板固定[42]。手術(shù)切口可以選擇后外側(cè)入路或前外側(cè)入路[43]。Vallier[7]治療外側(cè)突骨折，常在外踝尖處向第4跖骨基底做切口，術(shù)中為了顯露外側(cè)突，應(yīng)使趾短伸肌起點(diǎn)向上牽開，能更好地顯露固定。有些學(xué)者探索精準(zhǔn)化的手術(shù)方式，張金明等[44]報(bào)道根據(jù)術(shù)前CT影像，用Mimics軟件重建距骨后突骨折三維模型，可精確定位進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向,用于踝后內(nèi)側(cè)入路術(shù)中有清楚顯露、骨折易復(fù)位、置釘方便的優(yōu)勢(shì)。
后突位于距骨后面，可能累及距骨后外側(cè)的軟骨關(guān)節(jié)面，占距骨骨折的25%[45]。距骨后突由后內(nèi)側(cè)突、后外側(cè)突兩部分構(gòu)成，中間有屈
新近的文獻(xiàn)報(bào)道指出，有小部分后突或外側(cè)突骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)了骨不連。大部分的患者術(shù)后會(huì)有輕中度的關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，此類患者的X線片上?？煽吹骄嘞玛P(guān)節(jié)輕度退變。后突骨折及外側(cè)突骨折術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率很低。如遠(yuǎn)期出現(xiàn)癥狀，去掉骨塊可以獲得良好的療效[47]。
距骨頭部骨折很少見，占距骨骨折總數(shù)的2.6%~10.0%[2]。距骨頭骨折通常伴有跗橫關(guān)節(jié)的損傷及中足的不穩(wěn)定，此種類型骨折同樣容易漏診。對(duì)此類損傷程度的認(rèn)識(shí)不足可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或中足的慢性不穩(wěn)定。除了標(biāo)準(zhǔn)X線片外應(yīng)輔以三維CT掃描或MRI檢查來評(píng)估關(guān)節(jié)移位的程度[2]。無(wú)移位骨折可能用石膏支具固定，不負(fù)重4~8周。Ibrahim等[2]建議的治療原則為：①移位骨折，距骨頭部受累>50%或距骨周圍關(guān)節(jié)不穩(wěn)應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后不負(fù)重固定術(shù)后6~8周；②移位骨折距骨頭受累率<50%且距骨周圍關(guān)節(jié)無(wú)脫位，可采用骨折碎片切除，修復(fù)破損的關(guān)節(jié)囊，術(shù)后不負(fù)重4~6周支具石膏固定。前內(nèi)側(cè)切口入路是顯露距骨頭部是最常用的方法，手術(shù)常在脛骨前肌肌腱、脛骨后肌肌腱之間。距骨頭骨折術(shù)后較少發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨壞死。距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)只用于嚴(yán)重的距骨頭骨折病例，存在距骨頭或舟骨嚴(yán)重粉碎無(wú)法修復(fù)時(shí)，或距舟關(guān)節(jié)炎時(shí)最終的治療方法[48]。
兒童距骨骨折極為罕見，文獻(xiàn)中主要以病例報(bào)告的形式。兒童距骨骨折損傷的主要機(jī)制是背屈和軸位負(fù)荷，和成人骨折類似[49]。兒童距骨頸骨折分型依據(jù)Hawkins分類，并遵循類似的處理方法。非移位骨折通常采用石膏固定，而移位骨折建議手術(shù)治療[49]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與成人相似，包括AVN、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨不連、畸形愈合[49]。Rammelt等[50]對(duì)非移位的兒童距骨骨折后AVN發(fā)生率進(jìn)行研究，有16%的骨壞死，并提出可能原因是血運(yùn)循環(huán)障礙，較成人明顯增加。因此需要高度重視懷疑有兒童距骨骨折的病例，尤其避免漏診。
距骨骨折術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率為56.5%，主要為骨關(guān)節(jié)炎，占42.4%，對(duì)預(yù)后影響最大[4]。Fournier等[24]的研究中，二次關(guān)節(jié)融合率為25.4%，主要是傷后5年內(nèi)。關(guān)節(jié)融合術(shù)在距骨頭骨折最高。術(shù)后第二大并發(fā)癥是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，發(fā)生率為23.2%，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴有疼痛是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的誘因[37]。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能不良，高達(dá)59%的患者為無(wú)癥狀A(yù)VN，距骨塌陷程度與不良預(yù)后顯著相關(guān)[24]。
總之，距骨骨折雖然少見，但發(fā)生后往往導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響踝后足關(guān)節(jié)活動(dòng)，尤其是距骨體骨折預(yù)后差。術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一個(gè)重要的骨關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視預(yù)防關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。對(duì)明顯移位骨折，在軟組織允許時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開解剖復(fù)位有效內(nèi)固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn) 略
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