《素問(wèn). 調(diào)經(jīng)論》節(jié)選（有余不足的具體調(diào)治方法）
【臨證指要】
一、五臟虛實(shí)證治及其臨床意義
這是按五臟來(lái)談的。這里頭還引了一些古今醫(yī)家的一些驗(yàn)案。
1. 心神的病變，神志病。
虛可以產(chǎn)生悲，實(shí)可以笑不休。這樣的一些現(xiàn)象，也就是神志的影響表現(xiàn)。當(dāng)然了，實(shí)用瀉心火的方法，虛，當(dāng)然要補(bǔ)心氣。教材上出現(xiàn)了這樣兩個(gè)病例。
@ 一個(gè)病例是萬(wàn)密齋治程氏子。未一歲。小孩，嬰兒，多笑，知其心火有余，令以川連、梔子、朱砂為丸，服之。后三日，笑漸少。這還是瀉心火。川連、梔子都在瀉心火。朱砂也是安心神作用，重鎮(zhèn)安神。
@ 另外又談到了，心血不足則悲的問(wèn)題。教材說(shuō)有點(diǎn)情況，悲傷多哭這些情志病癥，好像類(lèi)似《金匱要略》之臟躁證。這時(shí)候提到的是用益心寧神，甘麥大棗湯，來(lái)治心虛之悲。養(yǎng)營(yíng)，甘麥大棗湯是養(yǎng)營(yíng)血的。養(yǎng)營(yíng)血就補(bǔ)心血了。所以心不足則悲。
這些個(gè)病證臨床上還是比較多見(jiàn)的。這里提出的瀉心火也好，養(yǎng)心營(yíng)也好，這是一個(gè)概括的一個(gè)大的方向。并不是說(shuō)臨床這些病，就只能用川連、梔子、朱砂，沒(méi)這意思。只是指出來(lái)這是一個(gè)思路。用瀉心火的方法，或者說(shuō)用補(bǔ)營(yíng)氣，補(bǔ)心營(yíng)的方法。用甘麥大棗湯，這是一個(gè)思路。
2. 肺藏氣，肺主氣
也是從虛實(shí)兩個(gè)方面來(lái)談的。
@ 實(shí)證，剛才我們說(shuō)了是胸悶，氣喘、或者所說(shuō)胸盈仰息。
@ 不足，則息利少氣，或者說(shuō)少氣不足以言，形容它這種少氣的狀態(tài)。
同樣的，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。
教材也談到了一些具體的病例，你看，舉個(gè)例子。在這一段的“肺以清肅下降為順”，在這一段的中間，前面，陸祖愚治唐鳴和，有這么一個(gè)病例，這個(gè)病例是從《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》摘下來(lái)的。這是摘要下來(lái)這樣一個(gè)病例。
@ 唐鳴和平時(shí)有火證，也就是平時(shí)有熱，因試事，成痰火咳嗽。因?yàn)榭荚嚲o張了，著急準(zhǔn)備考試，緊張了所以成了痰火咳嗽。日夜吐黃痰二三碗，氣逆喘息，飲食不進(jìn)。
給他用枳實(shí)、桔梗、二陳這些藥尤甚，越吃越厲害。
（《太平惠民和劑局方》二陳湯方：半夏、橘紅、白茯苓、甘草。
功用：燥濕化痰，理氣和中。主治：濕痰證。 此方號(hào)稱(chēng)化痰第一方
枳實(shí) 桔梗 - 桔梗、枳實(shí)是一對(duì)經(jīng)典的調(diào)氣機(jī)的藥，后世很多醫(yī)家只要見(jiàn)到病人氣機(jī)不順的都會(huì)把這組對(duì)藥加進(jìn)去。
@ 桔梗宣肺，把肺氣往上提，
@ 枳實(shí)破氣，把擁擠在一起的氣破掉，然后藥性往下走，一升一降，這個(gè)氣機(jī)就順了。
筆記者，既然已經(jīng)明說(shuō)是黃痰，有熱嘛，還用此藥，難以理解？）
改服參、術(shù)，幾危，就更危險(xiǎn)了。
（參、術(shù)，一般即指人參、白術(shù)。在這里是指在二陳湯里加參、術(shù)，還是其它的意思不明白？
人參、白術(shù)
人參和白術(shù)相配伍，相須為用，相互促進(jìn)，甘溫之性，緩中補(bǔ)脾養(yǎng)氣，苦溫之性燥濕溫中健脾。兩藥共使脾胃之氣得補(bǔ)，氣機(jī)升降得順，陰血津液得生，各種病證自愈?！稄堉倬皩?duì)藥集》
筆記者，火上澆油的做法，更難理解？寒、熱都沒(méi)有搞清楚？）
脈之，看他兩手脈，俱洪滑而數(shù)，于是乎就改用了茯苓、桑皮、貝母、芩、連、花粉、元參、枳殼，用一些清涼的藥。又加了牛黃和竹瀝，瀉其心肝之火。二三劑胸寬氣緩，七八劑痰色乃白。因?yàn)?span style="font-size: 16px;">（痰）白了，說(shuō)明熱像已經(jīng)去了。于是乎去了牛黃，因?yàn)榕｜S是寒涼的藥，去了牛黃，三十余劑而安。
這說(shuō)明是實(shí)，肺中的實(shí)證。所以下面評(píng)論說(shuō)，本案情志郁熱化火而成痰，情志郁，就可以化火生痰，五志都能化火。這個(gè)病是壅滯于肺而致喘咳，用清肺泄熱，將氣豁痰，痰火去則喘咳漸平。是舉了一個(gè)實(shí)喘的病例。
3. 肝喜條達(dá)也就是肝藏血
肝的虛實(shí)，臨床上的病機(jī)以及臨床上發(fā)現(xiàn)病機(jī)的治療的問(wèn)題。肝之實(shí)證，多見(jiàn)情志不達(dá)，肝氣郁滯，或者是肝郁化火。
肝郁這個(gè)問(wèn)題在臨床上，一開(kāi)始不難辨別，這病人說(shuō)了，我生氣了，因?yàn)闅鈵赖玫?，胸悶太息，兩脅不舒，情緒不好，或者低，或者急躁，不太難于辨別。
但是難于辨別的就是在治療上，容易一看到氣滯就理氣，這就不見(jiàn)得是對(duì)的。
這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該注意什么呢？
@ 肝郁氣滯一開(kāi)始的階段，可以用理氣法。
就用疏肝理氣方法，他剛得的，沒(méi)多少天。出現(xiàn)癥狀，胸悶太息，兩脅脹滿(mǎn)，心情急躁，這個(gè)你疏疏肝氣就可以了。疏肝理氣方法。
@ 但是如果過(guò)一段，這一段根據(jù)病人的情況有長(zhǎng)有短。也有可能是一二個(gè)月。也有可能是半年。這根據(jù)人的不一樣。這肝氣郁滯沒(méi)有好，它就可能化熱。剛才我提到過(guò)一句，五志化火。肝氣郁滯當(dāng)然最容易出現(xiàn)化火，那就出現(xiàn)化熱的階段。
出現(xiàn)化熱的階段，單純用疏肝理氣的方法就不好使了。因?yàn)橐话愕睦須夥椒?，這理氣藥都偏溫，他已經(jīng)化火了，你再用偏溫的理氣藥去治，那就助長(zhǎng)其火邪了。
所以在這個(gè)時(shí)候呢，就應(yīng)該用清肝熱的方法了。既要注意理氣，更要注意清肝火。瀉肝經(jīng)的火熱。因?yàn)樗呀?jīng)化火了，就應(yīng)該清肝熱了。肝熱到第二個(gè)階段了。
@ 第三個(gè)階段，病情繼續(xù)發(fā)展，很可能就出現(xiàn)火熱傷陰，既有肝郁氣滯，又有化熱，又有傷陰的現(xiàn)象，這個(gè)時(shí)候，你單純?yōu)a肝火，清肝熱又不對(duì)了。
所以要用養(yǎng)陰了。要養(yǎng)陰的同時(shí)，注意理氣。比如說(shuō)最常用的方法，大家熟悉的一貫煎，一貫煎實(shí)際上是以養(yǎng)陰為主。即使是理氣，即使是疏肝，用了川楝子，理氣而不傷陰的藥。
（《柳州醫(yī)話(huà)》一貫煎方：北沙參 麥冬 當(dāng)歸 生地黃 杞子 川楝子 功能主治：滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣。）
所以關(guān)于肝的問(wèn)題，
# 最容易出現(xiàn)氣滯。
# 氣滯，最容易化火。
# 化火，就可以出現(xiàn)傷陰。
如果是只知道這個(gè)病人開(kāi)始是氣滯引起的，是由于肝氣不舒引起的。都已經(jīng)化火了，甚至于傷陰了，還只知道去理氣，那是越治越壞。
* 咱們教材上又舉肝實(shí)證一例，說(shuō)丹溪治一婦人。這是《古今醫(yī)案按》上的，朱丹溪治一婦人，年十九，氣實(shí)多怒不發(fā)，忽一日大發(fā)，叫而欲厥，蓋痰閉于上，火起于下，上沖故也。
用香附末（理氣啦），甘草、川芎、童便（用它那就有點(diǎn)往下引了，因?yàn)樯蠜_的藥，你理氣的時(shí)候，活血的時(shí)候，用童便就是引入下焦，別讓它火氣上升）、姜汁，又與青黛、人中白（那都是清涼的藥了），香附末為丸，稍愈，后大吐乃安。
復(fù)以導(dǎo)痰湯加姜炒黃連，或者當(dāng)歸龍薈丸，這就瀉肝了（當(dāng)歸蘆薈瀉肝經(jīng)的藥啊）。
后面還有個(gè)評(píng)論，說(shuō)此系郁怒傷肝，氣郁痰結(jié)，痰火上擾，蒙蔽清竅。所以說(shuō)它呼叫欲厥。證屬實(shí)火。治療當(dāng)瀉火調(diào)氣滌痰。先祛痰火，調(diào)其氣機(jī)，繼以涼肝豁痰，養(yǎng)心安神而收效。這是說(shuō)肝的問(wèn)題。
4 脾的虛實(shí)
脾的虛實(shí)，這一段，教材上談到了。脾主運(yùn)化精微，充養(yǎng)五臟。
@ 故脾病存在了脾土壅滯，氣機(jī)不暢?；驖裥袄ⅲK脾健運(yùn)。這成為實(shí)證，而出現(xiàn)腹?jié)M，二便不利，治療應(yīng)該祛邪運(yùn)脾。脾得健運(yùn)，則其氣自和。
@ 如果是脾虛，而出現(xiàn)四肢不用，那么當(dāng)然用健脾的方法，又提到了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之法。脾病而四肢不用，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”?；蛘呓∑⒒蛘咧侮?yáng)明。用針刺也好，用藥物也好，都要考慮陽(yáng)明的問(wèn)題。教材上舉個(gè)病例。
* 單某，20歲。四肢痿弱無(wú)力兩月余。神經(jīng)科診斷是“重癥肌無(wú)力”，這是相當(dāng)難治的病。
癥見(jiàn)手指無(wú)力，沒(méi)有握筆寫(xiě)字的力量了。下午走路常跌倒，右眼皮下垂，倦怠嗜睡，苔薄白，脈沉細(xì)。綜合病情，屬氣血不足，脾虛腎虧的痿證。用補(bǔ)腎健脾的方法，起到一定的療效。而且逐漸還是恢復(fù)了。舉這樣一個(gè)病例。
（方用：炙黃芪 炒當(dāng)歸 丹參 紅花 川芎 白菊花 枸杞 黃精 玉竹 桂枝 鹿角片 炙甘草，治療20日，諸證好轉(zhuǎn)，原方增減，以其肌肉筋骨得其所養(yǎng)，而漸趨恢復(fù)。董建華《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案（一）. 楊繼蓀醫(yī)案》。筆記者摘自《內(nèi)經(jīng)講義》
看到這里想起來(lái)，本人有一同學(xué)，二十多歲死于此病，先是走路困難，逐步發(fā)展到上肢無(wú)力，等，最后全身肌無(wú)力，病逝，當(dāng)時(shí)各處求醫(yī)，無(wú)法阻止病情惡化，相當(dāng)無(wú)奈。）
5 腎虧
腎的精氣虧虛，厥氣易于逆上，陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥。腎氣虛則厥，這是《厥論》的話(huà)?！瓣?yáng)衰于下則寒厥，陰衰于下則熱厥”，本身又說(shuō)“腎氣虛則厥”。
我們下面再講的，“諸厥固泄，皆屬于下”，就《至真要大論》下面就要講病機(jī)的十九條的，也是說(shuō)厥屬于下的問(wèn)題。屬于肝腎的問(wèn)題。
@ 故厥證?？杀憩F(xiàn)為肢體的厥冷。
@ 或出現(xiàn)陰陽(yáng)之氣不相順接之昏厥。
@ 又講腎為胃之關(guān)。邪實(shí)于腎則關(guān)門(mén)不利，可見(jiàn)腹脹，飧泄等癥。
這是我們前面講的。
* 又舉一個(gè)病例。以為男子，60歲，素有腰膝酸痛。看來(lái)素有腎虛的癥狀。頭暈、失眠、耳鳴、咽干，這是腎陰不足，耳鳴、咽干；特別咽干不表現(xiàn)出陰虛嗎？
最近因思想緊張，恐怖不解，恐怖又進(jìn)一步傷腎，隨之卒然暈倒。診為腦溢血，那看來(lái)是現(xiàn)代的病例了，這是《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》的，診為腦溢血。
癥見(jiàn)面紅，痰聲漉漉，牙關(guān)緊閉，舌紅赤，脈弦大，患者素稟腎陰虧損，肝陽(yáng)上亢，復(fù)因恐怖傷腎，腎精倍損，水不涵木。而肝陽(yáng)愈亢。出現(xiàn)了陽(yáng)熱上沖，風(fēng)痰交阻。出現(xiàn)這樣的病癥。所以用的什么方呢？
用的是“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”的底子，用六味地黃丸，養(yǎng)腎陰，然后又用龍骨、牡蠣、白芍。以養(yǎng)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。用這樣一個(gè)方子治療的。
先用六味地黃丸補(bǔ)腎。再用養(yǎng)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)的方法。后邊又加菖蒲、遠(yuǎn)志、竹茹祛痰。
總之，這個(gè)五臟虛實(shí)的病證，臨床上最多見(jiàn)，看雜病，主要是用五臟辨證，所以咱們教材【臨證指要】只是舉其大要而已。
