原來在《傷寒論》提到的，蓄水證的造成，它是由太陽表邪未解，傷寒，風(fēng)寒之邪侵犯人體的體表，病邪就要由表入里，由表入里，表證沒有得到很好徹底的解除，它可以循經(jīng)傳腑，順太陽經(jīng)進(jìn)入太陽之腑，太陽之腑就是膀胱，外邪入里過程當(dāng)中，往往會化熱，一定程度的化熱，傳到膀胱，膀胱水腑。
本身“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，貯藏津液和外邪入里循經(jīng)傳腑之熱相合，就成水熱互結(jié)，這里的水熱互結(jié)，這個水主要是氣化不利造成的，熱程度不重，所以雖叫水熱互結(jié)，但主要強(qiáng)調(diào)了氣化不利。
水蓄在下焦膀胱，氣化不利，水不能正常的布散，這會造成某些地方缺乏津液濡潤，產(chǎn)生水蓄下焦，反而上部口渴，口渴想喝水，但是水入即吐，因?yàn)橄陆贡旧碛行钏?，有蓄水，小便不利，不得出路，水氣上逆，造成了水入即吐，所以這個既有蓄水證 ，又有渴欲飲水、水入即吐這種水逆證。
但你當(dāng)提到蓄水證，那必然是指的五苓散證，就象我們前面在理血劑，活血祛瘀證里邊講到的桃核承氣湯證，桃核承氣湯證我們把它叫蓄血證，外邪入里化熱，循經(jīng)傳腑到膀胱，熱和血結(jié)造成蓄血證，蓄血就要瘀血停留在某個局部，都可以叫蓄血，但叫蓄血證，那就專指的桃核承氣湯證，這個五苓散證所說的蓄水證也是這樣，
因?yàn)橐话愕乃?，水濕停留?/div>
@ 中焦，比如說以后我們講到苓桂術(shù)甘湯，水停在中焦，它也可以引起水氣上逆。
@ 這里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成水氣上逆。
而這種水氣上逆的表現(xiàn)，
# 除了渴欲飲水、水入即吐之外，
還可以反映在下面所講的
# 吐涎沫而頭眩、氣短而咳。
這都是水蓄下焦，水逆向上，可以引起吐涎沫，這個咳吐涎沫，一陣陣水氣上逆，頭眩了。
# 水氣上逆臍下動悸。
這水蓄下焦，水邪要泛濫，以水逆的形式出現(xiàn)，臍下，注意這個部位是下焦，臍下水氣上逆造成動悸，悸動不止了，吐涎沫而頭眩也是水氣上逆所造成，水氣上逆上干清陽，頭眩，水氣上逆可以咳吐涎沫。短氣而咳，水迫上焦，水氣上逆可以短氣而咳。
# 水邪泛濫也可以造成水腫、泄瀉。水邪泛濫泛溢體表為水腫，水走腸間成泄。
這都是一種水蓄下焦以后，水邪泛動以后的各種可能性表現(xiàn)。
對于五苓散的主治，看起來比較復(fù)雜了，要把握它的病機(jī)，那就是說它是一種膀胱氣化不利，造成水蓄下焦，是個基本的病機(jī)。
水蓄下焦之后，它的主癥是小便不利，如果小便利的話，水邪有出路，就不會蓄積于下焦了，不會上逆了。由于水邪停聚下焦，水邪上逆泛濫，就出現(xiàn)這么多可能性的變化，這是五苓散證的病機(jī)分析。
從這個分析來看，非常重要的是膀胱氣化不利，同時有水氣上逆，這個方里，體現(xiàn)了利水滲濕和溫陽化氣相結(jié)合。
* 利水滲濕，
就是說水蓄下焦，水邪程度較重，所以要用較集中的利水滲濕的藥物，治其表，解決當(dāng)務(wù)之急了。
* 溫陽化氣，
是考慮到之所以水邪停蓄在下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱氣化不利，所以實(shí)際上這個方從內(nèi)因來講，這個體質(zhì)往往還有脾失健運(yùn)，還有陽氣不足不能溫化這個內(nèi)因，有這個原因，這個基礎(chǔ)。
所以五苓散體現(xiàn)的功用，或者說治法呢，是利水滲濕和溫陽化氣相結(jié)合。
這個方的那個要是君藥呢？
可以說歷來的爭論、討論很多，五苓散，
@ 有的說這個方里澤瀉為君，這個說的比較多，包括《醫(yī)宗金鑒》和我們好幾本教材。
@ 也有說以茯苓為君。
@ 當(dāng)然也有些局部地區(qū)的教材說以白術(shù)為君。
@ 也有說到以桂枝為君的，因?yàn)樗鼫仃柣瘹饬恕?/div>
* 我們認(rèn)為呢，澤瀉為君。
五苓散里邊用量最大的藥是澤瀉，而且全方的功用突出在利水滲濕，澤瀉偏寒，因?yàn)檫@個證候形成，既有陽不化氣的一面，又有水熱互結(jié)的標(biāo)證，所以澤瀉可以作為君藥，治標(biāo)為主，全方利水滲濕，治標(biāo)為主，它用量最大，用澤瀉起到利水滲濕，排出蓄水，解決小便不利。
* 臣藥
用豬苓、茯苓這二苓，來協(xié)助澤瀉滲濕利水。豬苓、茯苓都有較好的滲濕利水作用，和澤瀉聯(lián)用，也是后世經(jīng)常模仿使用的，利水的一個基本結(jié)構(gòu)。
當(dāng)然茯苓它本身還有健脾作用，茯苓和白術(shù)相配，是健脾祛濕的，屬于治本，緩治法，健脾祛濕的常用組合。在前面我們講象四君子湯這些里邊，遇到很多的這類結(jié)構(gòu)。
*佐藥，白術(shù)、桂枝
@ 白術(shù)這個藥健脾燥濕，屬于治本，考慮到水濕形成，都和脾不健運(yùn)有一定關(guān)系，所以健脾燥濕。白術(shù)和桂枝相配，有時候溫陽健脾的一種基本結(jié)構(gòu)，溫陽氣、化津液、健脾運(yùn)、燥脾濕，這一種基本結(jié)構(gòu)。
@ 桂枝在這個方里雖然是佐藥，它要起到以下作用:
# 一個有表邪的情況下，桂枝能夠解表，從這個方原來是外感寒邪，由表入里，循經(jīng)傳腑，所以前面提到那有可能表證還未解，還有一定表證的時候，桂枝能夠發(fā)散寒邪、能夠解表。
# 同時桂枝能夠溫陽化氣，有助于溫化水濕。
# 第三個方面，桂枝還可以平?jīng)_降逆，特別是桂枝和茯苓同用，擅長于治療水氣上逆，茯苓這個藥，下可以淡滲利水，同時它擅長于平水氣的上逆，桂枝也擅長于平?jīng)_，但是它和茯苓相配以后，針對水氣上逆這個作用就更好，這是一種常用的配伍組合。
這樣這五味藥相配，
@ 以利水滲濕為主，
@ 兼顧了溫陽化氣治本，
@ 同時還有較好的平?jīng)_降逆作用，治療水逆證。
在臨床運(yùn)用方面，
五苓散有很好的利水滲濕、溫陽化氣，治療水蓄下焦的一張常用方、基礎(chǔ)方，它還帶有基礎(chǔ)方的特點(diǎn)。
它里面包含了很多常用的配伍組合，比如
@ 澤瀉、豬苓的組合，
@ 豬苓、茯苓的組合，
和這個方里比如說
@ 茯苓、白術(shù)的組合，
@ 桂枝、白術(shù)的組合，
@ 桂枝、茯苓的組合。、
都是后世常常根據(jù)張仲景用方啟發(fā)以后，形成一種常見配伍組合。
在臨床運(yùn)用當(dāng)中，辯證的要點(diǎn)，
* 小便不利是第一位的，
* 舌苔白，脈浮或緩，這個反映了苔白是整個證偏寒，偏陽氣不足，脈浮可以有表證，如果脈緩，反映出水不化氣，陽氣不足，所以有沒有表證這個方都能用。如果有表證，桂枝量可以增大。
在臨床運(yùn)用當(dāng)中，這個方隨證加減：
* 如果用于水腫，水腫又兼有表證的，可以和越婢湯合起來用。
越婢湯本身是用麻黃、石膏相配，我們在前面的麻杏石甘湯后面的附方里有越婢湯，那是治療風(fēng)水證，外邪化熱引起的肺氣宣降失常，水道不通泛濫成風(fēng)水，配了五苓散，實(shí)際上宣肺行水方法，和利水滲濕方法相結(jié)合，宣肺行水同時還能夠解表，利水滲濕呢，消水腫力量較大。
我們經(jīng)常說“肺為水之上源”，通過宣肺來行水，是開源倒流，而這個五苓散不呢是利水力量又較強(qiáng)，和越婢湯相合以后，應(yīng)該說開源倒流相結(jié)合，宣肺行水、利水滲濕力量都較強(qiáng)，所以
@ 治療水腫而且兼有一定表證的，用五苓散和越婢湯相結(jié)合，效果較好。
* 如果說水腫，水濕很壅盛，水腫水邪很重，有時腫得皮膚發(fā)亮，要增加這種利水作用，還可以用五苓散和五皮散相結(jié)合。
五皮散在后面，這一節(jié)的后面最后一個方五皮散，淡滲利水和行氣相結(jié)合的方法，增加了全方的利水滲濕作用。
* 如果用于泄瀉，本身白術(shù)就可以健脾，白術(shù)、茯苓常用于健脾，通過健脾祛濕來達(dá)到止瀉的目的，那泄瀉偏熱呢，因?yàn)榧冇孟笪遘呱⒅涡篂a，它是通過“利小便實(shí)大便”同時結(jié)合健脾除濕來止瀉。
！如果泄瀉偏熱的呢，五苓散里桂枝辛溫就不適合。
* 五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量還是利水健脾，這個力量保持著，加車前子、木通，增加利水力量，通過“利小便實(shí)大便”，車前子、木通本身還是寒性藥，有清熱作用，適合用于泄瀉又偏于熱證的。
這是五苓散的一個臨床運(yùn)用，隨證加減的情況。
這個方即是常用方，單獨(dú)使用臨床也有，但是也可以和其它方合方，或者加減使用作為附方的一部分，所以也是治法的一種基礎(chǔ)，它有一種溫陽健脾，和利水滲濕這個治法相結(jié)合，以利水滲濕為主來治療水濕病變，在臨床運(yùn)用范圍很寬，也是一個人們很喜歡用的常用方，祛除水濕力量也較大，當(dāng)然還側(cè)重是一種陽不化氣，氣化不利，陽氣不足的，這個原方比較適用。
（筆記者,可以參見：
《傷寒論》學(xué)習(xí)筆記46
太陽腑證/太陽蓄水證/五苓散
《傷寒論》學(xué)習(xí)筆記47
我們現(xiàn)在對五苓散證做一個小結(jié)（太陽蓄水證小結(jié)））
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