各論/第二章 瀉下劑/第五節(jié) 攻補(bǔ)兼施/黃龍湯、新加黃龍湯
瀉下劑最后一部分是攻補(bǔ)兼施，攻補(bǔ)兼施，目前這類方，應(yīng)該說臨床用得不少，應(yīng)當(dāng)是住院用，就是邪實(shí)正虛，又有這種熱實(shí)互結(jié)一類的大便秘結(jié)，腑氣不通。
由于因下失下，或者治不如法，造成了
& 正氣虧虛，
& 或者氣血不足，
& 或者氣陰兩傷，
那個(gè)這個(gè)時(shí)候呢，就要采取扶正和攻下相結(jié)合的方法。
過去象黃龍湯這類認(rèn)為是不得以才用之，認(rèn)為攻之不可，補(bǔ)之不可，勉為其難，而用黃龍湯。
這勉為其難了，就有點(diǎn)象我們俗話說，死馬當(dāng)活馬醫(yī)了，你比如說這個(gè)有時(shí)候，我們?cè)?jīng)有過，過去治療腸梗阻，我說的那一例，開始很麻煩，西醫(yī)又不治，叫你中醫(yī)來解決了，因?yàn)轭^一天就腸梗阻死了個(gè)病人了，一個(gè)老太太沒法作手術(shù)，第二天這個(gè)人很有影響，當(dāng)時(shí)有這個(gè)辦法，醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長問我，能不能，我說實(shí)在要用，當(dāng)然我們也敢用。
在那個(gè)年代它有個(gè)責(zé)任問題，這個(gè)人可能有影響，我說那你這個(gè)病歷上簽字，隊(duì)長簽字，家屬簽字，我在病歷上寫了一句話，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，我簽了個(gè)字，然后他們都簽了字。最后你這個(gè)要出問題，不能怪我，你們西醫(yī)都不治呀，那我們來主治了，曾經(jīng)出現(xiàn)過病歷上寫過這個(gè)。
黃龍湯，這又是《傷寒六書》的陶節(jié)庵他就用大承氣來和時(shí)方用藥特點(diǎn)結(jié)合了，他就講對(duì)這類病，邪實(shí)還在，但是由于應(yīng)當(dāng)攻下，沒有攻下，延誤時(shí)機(jī)，因下失下，造成邪實(shí)正虛不可收拾。
你要攻下，他氣血不足，正氣不支，難以承受。
你光攻下不行，那光補(bǔ)呢，實(shí)邪在里邊，所以攻之不行，補(bǔ)之不可，勉為其難而用黃龍湯，是勉為其難。
現(xiàn)在，在臨床你真是中醫(yī)診所里遇到這類情況可能性很少，特別象黃龍湯、新加黃龍湯這類證，因?yàn)楹芏嘣卺t(yī)院里面，不會(huì)叫你氣血兩虛到這個(gè)程度，或者氣陰兩傷到這個(gè)程度，補(bǔ)液至少開始早就要用了。
但是作為中醫(yī)一個(gè)治法呢，它還是一個(gè)代表性的方劑。我們把它定為二類方了。
主證呢，病機(jī)分析，它由兩部分構(gòu)成，
& 一個(gè)陽明腑實(shí)，
& 一個(gè)氣血不足。
本來是個(gè)陽明腑實(shí)正，邪實(shí)了，但陽明腑實(shí)本身因?yàn)橐蛳率?，它要發(fā)展，延誤時(shí)間，就造成一種熱結(jié)旁流證，熱實(shí)互結(jié)更厲害了，那這種實(shí)熱，邪迫津液從熱結(jié)旁邊流下，我們把它叫熱結(jié)旁流證“自利清水，色純青，脘腹脹滿，腹痛拒按”，所以它是一種在陽明腑實(shí)證出現(xiàn)熱結(jié)旁流用瀉下呢，用寒下是一種通因通用了。
但問題是由于因下失下，熱結(jié)重了，造成氣血不足，傷及氣血，所以
& 象身熱口渴，神疲少氣，
這都是氣血津液在熱實(shí)互結(jié)作用下受損傷。
& 譫語、循衣摸床，撮空理線，以及神昏肢厥。
氣血不足，影響到心神，或者神昏竅閉，或者其氣血津液不足，血不養(yǎng)津，肢厥，驚厥有這類發(fā)生。
& 從舌苔焦黃，焦黑，脈虛，
反映氣血津液損傷程度重。
在《傷寒六書》這個(gè)方呢，它考慮氣血為主，所以是陽明腑實(shí)證，邪實(shí)引起了氣血不足的正虛。所以在治療方面，補(bǔ)氣養(yǎng)血，瀉下通便相結(jié)合，攻補(bǔ)兼施。
這個(gè)方的配伍結(jié)構(gòu)上，比較標(biāo)準(zhǔn)，比較平整，所以，現(xiàn)在臨床雖然說用的不是很多，但是體現(xiàn)這種治法呢，挺標(biāo)準(zhǔn)的。
（黃龍湯《傷寒六書》
[組成] 大黃(9g) 芒硝(12g) 枳實(shí)(6g) 厚樸(3g) 當(dāng)歸(9g) 人參(6g) 甘草 (3g) (原書未著用量)
?[用法]水二盅，姜三片，棗二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，熱服為度(現(xiàn)代用法：上藥加桔梗3g、生姜3片、大棗2枚水煎，芒硝溶服)。
?[功用]攻下通便，補(bǔ)氣養(yǎng)血。
?筆記者摘自《方劑學(xué)》七版）
它實(shí)際上這個(gè)也是一個(gè)復(fù)方。
& 它利用完整的大承氣湯（大黃、厚樸、 枳實(shí)、 芒硝），作為方中的主體，那這個(gè)不用一味一味藥分析。
? 實(shí)際上還是含有峻下熱結(jié)的特點(diǎn)，祛邪。
?& 人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，針對(duì)了氣血不足，看作臣藥。
這個(gè)方里它配了桔梗，
& 桔梗，這是佐藥，它有開宣肺氣以暢通腑氣，肺和大腸相表里，幫助承氣湯瀉下通腑。
承氣湯里有厚樸、枳實(shí)，這類行氣降氣的藥，同時(shí)和桔梗相配呢，那桔梗、枳實(shí)，也有一升一降的作用，特別桔梗開宣肺氣的，肺和大腸相表里，有助于暢通腑氣，也就幫助這個(gè)來通腑。
?& 生姜、大棗可以調(diào)和氣血，
?& 甘草既能幫助人參益氣，又可以調(diào)和諸藥，緩和峻下，也就攻下的同時(shí)防止繼續(xù)傷正。
整個(gè)這個(gè)方的結(jié)構(gòu)，就是
* 一個(gè)大承氣（峻下熱結(jié)）
* 用人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，
* 桔梗開宣肺氣，以暢通腑氣，
* 甘草協(xié)助人參，甘草主要兼使藥，
* 生姜、大棗看作藥引，是調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃。
這是這個(gè)方的一個(gè)結(jié)構(gòu)，是一個(gè)經(jīng)方大承氣湯作為基礎(chǔ)的加味方劑，這個(gè)陶節(jié)庵他很擅長利用仲景方的思路，或者利用他基礎(chǔ)方配伍成后來時(shí)方這種結(jié)構(gòu)。
這個(gè)方配伍特點(diǎn)，
& 祛邪不傷正，
& 扶正不戀邪，
因?yàn)檎f，熱實(shí)互結(jié)本來是不適合用人參、當(dāng)歸這類了，有實(shí)邪了，但現(xiàn)在不得已了，這兩味同用它祛邪，使得它不繼續(xù)傷正了，扶正藥和這些同配，就不會(huì)使這種熱實(shí)互結(jié)的病邪留滯了。
辯證要點(diǎn)，這里描述的，主要是熱結(jié)旁流證，熱結(jié)旁流證傷及氣血，特別傷陰很快。所以，本方
& 可以用于大便秘結(jié)，氣血不足，陽明腑實(shí)氣血不足的，
& 可以用于熱結(jié)旁流傷氣傷血的。
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但是在熱實(shí)互結(jié)這個(gè)證候當(dāng)中，應(yīng)該說傷陰，傷氣傷陰更為直接，所以在后面這個(gè)新加黃龍湯，是利用黃龍湯瘟病學(xué)派改制、改訂的一個(gè)方，考慮到熱實(shí)互結(jié)傷陰耗氣，氣陰兩傷很快，所以這個(gè)方是側(cè)重在瀉下熱結(jié)和益氣養(yǎng)陰兼顧的，特別養(yǎng)陰力量特別強(qiáng)。
?
（新加黃龍湯《溫病條辨》
【組成】細(xì)生地五錢（15克） 生甘草二錢（6克）人參一錢五分（4.5克）另煎 生大黃三錢（9克） 芒硝一錢（3克） 玄參五錢（15克） 麥冬五錢，連心（15克） 當(dāng)歸一錢五分（4.5克） 海參二條，洗（二條） 姜汁六匙（六匙）
【用法】以水八杯，煮取三杯。先用一杯，沖參汁五分，姜汁二匙，頓服之。如腹中有響聲，或轉(zhuǎn)矢氣者，為欲便也，候一、二時(shí)不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃湯（沙參 麥冬 冰糖 細(xì)生地 玉竹）一劑。余參或可加入。
【功用】滋陰益氣，瀉結(jié)泄熱
筆記者摘自《方劑學(xué)》五版）
所以這個(gè)方在功效上和正方比較的提示一下。那這張方呢實(shí)際上是用調(diào)胃承氣湯作基礎(chǔ)方，
& 它內(nèi)含的基礎(chǔ)方有調(diào)胃承氣湯大黃、芒硝、甘草，
& 又有個(gè)養(yǎng)陰清熱的增液湯，生地、玄參、麥冬，
& 雖然也有人參、當(dāng)歸，這個(gè)是和黃龍湯一致的，但是它側(cè)重在養(yǎng)陰方面，滋養(yǎng)陰液，滋陰清熱。
生地、玄參、麥冬，這是個(gè)增液湯，配海參這四個(gè)藥形成了一組，可以說有很強(qiáng)的養(yǎng)陰力量。
海參這個(gè)藥的特點(diǎn)，曬干了就一點(diǎn)點(diǎn)，新鮮的時(shí)候體積很大，很滋潤，所以吳鞠通說它“其液”，它的體液了，“其液數(shù)倍于其身”所以非常滋潤，養(yǎng)陰力量很強(qiáng)，也是藥食兩用的。
所以用調(diào)胃承氣湯的大黃、芒硝配上養(yǎng)陰清熱的一個(gè)藥組，這個(gè)藥組呢增液湯加海參。
?& 人參、當(dāng)歸作為佐藥益氣養(yǎng)血。
?& 姜汁在這里兩個(gè)作用，
@ 第一個(gè)，它可以振奮胃氣。
@ 第二個(gè)，有反佐意義。
這類陽明腑實(shí)證，因下失下以后，氣陰兩傷，它往往伴有胃氣上逆，下面不通呀，所以用藥下去容易藥病格拒，用姜汁少量偏溫在全方起到防止藥病格拒的作用，是反佐用法。
說它既是佐助要，振奮胃氣，又有反佐意義，防止藥病格拒，它的性味和全方方偏于涼性，又不同，它偏溫，所以符合反佐的含義。
當(dāng)然姜汁自身也有和胃降逆作用。
?& 甘草是使藥，既能養(yǎng)胃氣，安定中焦，又可以增強(qiáng)這種益氣作用，這是以使藥調(diào)和諸藥了，調(diào)和藥性為主，也有一些佐藥的意義。
這是新加黃龍湯和黃龍湯的不同之處。它強(qiáng)調(diào)氣陰兩傷，黃龍湯是氣血不足，從正虛的角度是這樣的，所以新加黃龍湯的功效，清熱通便，滋陰補(bǔ)氣。滋陰益氣，滋陰力量非常強(qiáng)，這是它的特點(diǎn)，這也和瘟病學(xué)派的學(xué)術(shù)思想有關(guān)，溫病學(xué)派很強(qiáng)調(diào)是保胃氣、存津液，和傷寒的強(qiáng)調(diào)溫陽氣、化津液角度有不同了。
瀉下劑我們就講到這里，主要是一些典型方劑，和典型治法了。
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