黃疸病脈證并治第十五/病因、病機(jī)（論濕熱黃疸）
時(shí)間的關(guān)系，我們進(jìn)入正文講解，首先，來(lái)看原文第 1 條：
《金匱要略》“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！保ㄒ活悾?
首先我們來(lái)看，條文也好，［釋義］也好，它說(shuō)成是論述黃疸的病因、病機(jī)。
下面，我來(lái)給大家分析，看到底怎么來(lái)認(rèn)識(shí)，
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“寸口脈浮”“浮則為風(fēng)” - 風(fēng)邪最容易化熱，這其中，外因，可以說(shuō)和風(fēng)邪有關(guān)。《傷寒論》的觀點(diǎn)，就是外感時(shí)邪，“浮則為風(fēng)”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，最易化熱，這么推導(dǎo)來(lái)的。
現(xiàn)在，難點(diǎn)在哪呢？
就是“寸口脈緩”“緩則為痹”怎么理解？
我首先來(lái)說(shuō)，《傷寒論》中有一句話，“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”。
太陰怎么樣啊？“身當(dāng)發(fā)黃”。
我為什么要這么聯(lián)系呢？
第一，脈浮緩，太陰是脾，原文后面講了，“脾色必黃”，黃為脾之本色，這和《傷寒論》講的太陰，“身當(dāng)發(fā)黃”一致。
因此，我首先說(shuō)，這屬于脾濕，可以按照《傷寒論》的條文來(lái)解釋，是脾濕而胃熱，所以，這是講內(nèi)傷雜病黃疸的病因，由脈象推論的結(jié)果，是脾濕而胃熱。
說(shuō)浮緩的脈象，在《傷寒論》里面，還應(yīng)該和什么區(qū)別呢？
它現(xiàn)在講
“痹非中風(fēng)”- 這是要和太陽(yáng)中風(fēng)鑒別開(kāi)來(lái)，這是一個(gè)插筆法，本來(lái)在說(shuō)黃疸，插上一句“痹非中風(fēng)”。
第一個(gè)意思，和太陽(yáng)中風(fēng)的鑒別，太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緩，它一定是一派表證，并不發(fā)黃，不敘述了，和太陽(yáng)中風(fēng)區(qū)別，肯定不是太陽(yáng)中風(fēng)證。
現(xiàn)在要講的，是脾濕胃熱導(dǎo)致的黃疸。
第二個(gè)，我想給予一個(gè)建議，就是請(qǐng)大家看本書(shū)的第57頁(yè)，是《中風(fēng)》篇的第3條，其中講到了“緩則為虛”，這里涉及到營(yíng)和衛(wèi)的問(wèn)題，“營(yíng)緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)”。
所以，這地方，等于是張仲景自注了，這個(gè)“痹非中風(fēng)”，不是和風(fēng)邪相關(guān)的中風(fēng)，不管是外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，這個(gè)“痹非中風(fēng)”是“衛(wèi)緩”的問(wèn)題，這是兩個(gè)問(wèn)題。
《中風(fēng)》篇里面“衛(wèi)緩”，這里是脈表現(xiàn)為緩，他給解釋的，讓你區(qū)別開(kāi)這兩個(gè)“中風(fēng)”的含義，我都給說(shuō)，是一種插筆，是一種強(qiáng)調(diào)性的鑒別診斷。
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現(xiàn)在說(shuō)的，是內(nèi)傷雜病黃疸，然后說(shuō)，
“四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”- 這是個(gè)什么關(guān)系？
我認(rèn)為，病因已經(jīng)說(shuō)清楚了，脾濕胃熱。
病機(jī)是
“瘀熱以行”- 這個(gè)“瘀”字，《講義》上，也是引證了唐容川的注解，說(shuō)一個(gè)“瘀”字，說(shuō)明這種濕熱必須陷入血分，這個(gè)認(rèn)識(shí)是很了不起的。
我們看黃疸，就是近代醫(yī)學(xué)，它若查總膽紅素，也得通過(guò)抽血來(lái)檢驗(yàn)，不是僅靠望診，看你眼睛結(jié)膜黃沒(méi)黃啊，濕熱陷入血分，倒不是說(shuō)它和近代醫(yī)學(xué)的，檢驗(yàn)手段是一樣認(rèn)識(shí)，認(rèn)為，這個(gè)“瘀”，不是這個(gè)“郁”。
? 這個(gè)“郁”，是在氣分，在氣分，你再郁滯，比方濕熱，咱們現(xiàn)在講過(guò)的疾病，有關(guān)濕熱。
比方狐惑病，是不是濕熱內(nèi)蘊(yùn)？它可以引起上、下蝕爛，但是，它發(fā)黃不發(fā)黃呢？不發(fā)黃。
那天又講了一個(gè)下焦的濕熱在膀胱，可以出現(xiàn)血尿，在大腸，可以是廣腸的痔瘡，濕熱下注到關(guān)節(jié)之間，還可以發(fā)生痹證等等，那都是阻于氣分。
特別是咱們講《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，它強(qiáng)調(diào)影響肝膽疏泄，膽汁不循常道而外溢，發(fā)生黃疸的機(jī)理是這樣的，我為什么不強(qiáng)調(diào)那個(gè)，而一定要強(qiáng)調(diào)濕熱“陷于血分”呢？
這也正是張仲景第1條里面所論述的病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)，要高于我們現(xiàn)在通常所知道的這情況，為什么要這么說(shuō)呢？
? 因?yàn)橹挥小梆鰺嵋孕小?，隨著脾的轉(zhuǎn)輸，才能夠使這種郁熱、濕熱，在血分里蔓延到周身，因此，它出現(xiàn)的證：
第一，脾主肌肉，脾主四肢，“四肢苦煩，脾色必黃”，在脾濕胃熱的問(wèn)題上，病位強(qiáng)調(diào)在脾，為什么，因?yàn)槠⒌霓D(zhuǎn)輸功能，由于濕熱在血分里，然后蔓延到周身，它不是講的膽汗外溢，是隨著脾的轉(zhuǎn)輸功能，這種濕熱郁著血分，結(jié)果蔓溢到四肢，什么叫“苦煩”呢？就是一種疲乏、倦怠的感覺(jué)。
尤其我覺(jué)得，像急性的黃疸型肝炎，不知道大家注意了沒(méi)有，開(kāi)始可能有發(fā)熱或者是惡寒的，那種表證，當(dāng)然，很快，就表現(xiàn)為痠軟無(wú)力，疲倦，乏力，不愿意睜眼睛，不想說(shuō)話，我認(rèn)為，都屬于四肢苦煩的范疇，濕熱嘛，其熱不揚(yáng)，而且纏綿，這病人發(fā)蔫。
另外，那個(gè)熱也是，他煩，“脾色必黃”，本之色，脾，本色是黃，當(dāng)然，這種黃，和我們通常講的那種不同，包括萎黃，那是寒濕或虛勞所致。
現(xiàn)在我們要強(qiáng)調(diào)的，是濕熱所致，因此也等于說(shuō)，本條條文里面，它突出來(lái)的
?* 病因病機(jī)，是脾濕胃熱，重點(diǎn)在于脾濕。
* 病位，
認(rèn)識(shí)在脾、胃上，對(duì)于肝膽氣機(jī)的疏利上，盡管它沒(méi)有提，但是，《傷寒論》的基礎(chǔ)方，即是張仲景提出來(lái)的，是具有
& 疏肝利膽作用的，小柴胡湯，
& 疏肝理氣作用，是用四逆散，
盡管我們這個(gè)篇章里，沒(méi)有這四逆散方，但《傷寒論》已經(jīng)介紹給你了，這里不贅述了。
* 病因、病機(jī)，
我覺(jué)得講得非常有深度、有廣度，而且，到目前為止，由于他把著眼點(diǎn)放在病機(jī)上，病因上，不管是外因、內(nèi)因，但最終有脾濕的問(wèn)題，把病位定在脾、胃，才能說(shuō)影響肝膽氣機(jī)，先是在血分，剛才我寫(xiě)外因了。
& 內(nèi)因應(yīng)該是脾不運(yùn)濕，還不是脾運(yùn)失司、脾運(yùn)不健嘛，這樣的一個(gè)內(nèi)、外因，所以，是否發(fā)病，關(guān)鍵在于脾胃機(jī)能是否正常，像《傷寒論》提到，“若小便利者，不能發(fā)黃”，也是說(shuō)明脾不運(yùn)濕是發(fā)病的關(guān)鍵。
請(qǐng)大家看第 8 條，
《金匱要略》“師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！?/font>
這條本來(lái)是講火劫發(fā)黃的，火劫發(fā)黃，它當(dāng)然是熱盛，火劫就是逼迫出汗，用一些火熱的療法，如溫針，燒針，包括一些辛熱的療法，強(qiáng)迫出汗。所以，和熱邪相結(jié)，還是濕熱為患，兩熱所得造成的濕熱為患。
現(xiàn)在，我們不講火劫致黃的脈證了，我請(qǐng)大家看這條文的中間段，說(shuō)的“然黃家所得，從濕得之”，這等于前后呼應(yīng)了，而且，和《傷寒論》遙相呼應(yīng)，《傷寒論》講，“若小便利者，不能發(fā)黃”，現(xiàn)在說(shuō)“然黃家所得，從濕得之”。
再請(qǐng)大家看第 16 條，
《金匱要略》“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之?！?/font>
這條是講治則，但是也等于再次強(qiáng)調(diào)了，和脾濕的關(guān)系。
“諸病黃家，但利其小便”- 你得給濕邪以出路。這個(gè)地方，我認(rèn)為，它從脾胃來(lái)論治，包括對(duì)后世的影響，肝膽疏泄功能失常，影響膽汁外溢，都是有很重要意義的，這是病因、病機(jī)。
我講了第1條，8條、16條我是節(jié)選的，特別是和濕相關(guān)的，給濕邪以出路，幫助退黃。
顯而易見(jiàn)，黃疸病里面，黃得甚，什么最重啊？
小便不利癥重。
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“瘀熱以行”的概念，請(qǐng)大家再根據(jù)《講義》理解，我請(qǐng)大家再看看，這樣留有深刻印象，這就是和后來(lái)我們所學(xué)習(xí)的，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的，還有《中醫(yī)診斷學(xué)》，講黃疸的機(jī)理，是不一樣的。
“瘀熱以行”，我想請(qǐng)同學(xué)們想一想，《傷寒論》和《金匱要略》里面，一共幾見(jiàn)“瘀熱”？四見(jiàn)?！督饏T要略》就這一條，涉及了“瘀熱”，《傷寒論》里面，三見(jiàn)“瘀熱”，它《傷寒論》里面說(shuō)到什么了呢？
（1）.125 條的抵當(dāng)湯證，抵當(dāng)湯證說(shuō)“瘀熱在里”，
（2）.238 條的茵陳蒿湯證，提到“瘀熱在里”，
（3）.263 條，麻黃連翹赤小豆湯證也是這樣。
“瘀熱在里”。我剛才講了，“瘀”，病廈旁的瘀血，和氣分的那個(gè)“郁”，意思不一樣的，要說(shuō)“瘀熱在里”，實(shí)際上是濕熱，包括現(xiàn)在我們所講的肝炎各種病毒，那是濕熱疫毒，具有傳染性，濕熱疫毒瘀于血分而發(fā)病，一定得是陷于血分，和瘀血相結(jié)，才發(fā)為黃疸。
為什么我要這么強(qiáng)調(diào)？
這是立足于張仲景的理論，他經(jīng)方的配伍關(guān)系已經(jīng)體現(xiàn)了，要想退黃，“活血黃自退”。
所以，在北京的關(guān)幼波教授，最先提出來(lái)的就是這個(gè)觀點(diǎn)，我覺(jué)得，劉渡舟教授的開(kāi)門弟子，碩士研究生，是我們黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，63 級(jí)的學(xué)生，考入第一批的研究生，就是師從于劉渡舟教授，他的第一篇學(xué)位論文，就寫(xiě)的有關(guān)張仲景，在黃疸的證治上的認(rèn)識(shí)，特別是病機(jī)上，對(duì)“瘀熱以行”的見(jiàn)解。
所以我們說(shuō)，對(duì)于經(jīng)典著作的深研細(xì)讀，不僅是從理論上的提高和升華，更有利于臨床實(shí)踐，我總結(jié)這個(gè)病機(jī)，是指脾濕胃熱所蘊(yùn)積的濕熱，它必須深入到血分，或者叫“陷于血分”，“溢于血分”，再行于體表，因此，以“四肢苦煩”，“脾色必黃”為特征。
“脾色必黃”就標(biāo)志著身目俱黃，而從“治濕當(dāng)利小便”，應(yīng)該有小便不通癥，而小便要尿的話，那是什么顏色呢？也是尿黃，茵陳蒿湯證講了如皂角汁的顏色。
第1條原文，我把我的理解這么講下來(lái)，現(xiàn)在，我請(qǐng)大家看，我們五版《講義》，比別的《金匱講義》好在哪呢？
就是［選注］，特別選了，唐容川對(duì)“瘀熱以行”的理解，第二個(gè)，《補(bǔ)正》，“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見(jiàn)黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣，脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃為發(fā)黃”。
好了，第1條就講到這里，這是有關(guān)成因，我給大家聯(lián)系了第8條和第16條，因此，這里說(shuō)它第1條，是論黃疸的病因病機(jī)。
嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，第 1條論的是濕熱發(fā)黃，濕熱黃疸，因?yàn)樗鋵?shí)的病因是脾濕胃熱。
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