痰飲咳嗽病脈證并治第十二/證治/己椒藶黃丸(腸間有水氣)
下面講,己椒藶黃丸,治腸間有水氣,第29條。(二類條文)
《金匱要略》“29.腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。
防己椒目葶藶大黃丸方 防己 椒目 葶藶(熬) 大黃(各一兩) 上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食飲服一丸,日三服。稍增,口中有津液??收呒用⑾醢雰伞!?/font>
己椒藶黃丸,就是方名提示的這四味藥,防己、椒目、葶藶子(炒黃)、大黃,它們四者1:1:1都是一兩,這是做成小丸,梧桐子大,而且在用量上他也是告誡,從小量開始服用。
“此腸間有水氣”- 因此,這仍然是屬于狹義痰飲,急則治標(biāo)的方子。
“腹?jié)M證”- 這也是水走腸間瀝瀝有聲。作為狹義痰飲,飲留部位從胃流向腸間,它有聲,而且這里講伴有腹?jié)M,是飲邪停于腹,胃、腸,所以它有脹滿的情況。
“口舌干燥”- 為什么口舌干燥?剛才講氣不布津,水氣不化,津液不能上承,所以,口舌干燥。
還應(yīng)當(dāng)有什么癥呢?
通過方劑里面提到的有大黃,我們說大黃的作用,既可以通便,還能泄熱,又能活血化瘀,這個(gè)地方用大黃的作用,全涵蓋進(jìn)來了,三個(gè)作用都取。取它
& 有瀉下、
& 泄熱、
& 活血化瘀的作用。
因此,本方證可以有口舌干燥,也可以有大便堅(jiān),或者是兼有瘀血的癥狀。
飲邪到了一定程度,它不僅阻遏津液的循行,也要阻遏血行;不僅影響到津液的輸布,也要影響到血的運(yùn)行,所以,熱入血分的時(shí)候,口不渴而是口舌干燥。由于津血同源,又都要依靠氣的推動(dòng),飲邪阻遏陽氣的輸布,同時(shí)也阻遏血行。
因此,大黃的應(yīng)用,不能單一理解非得是問病人大便干不干。只不過大便稀的時(shí)候,你這用量要慎重,要量小一些,或者是用經(jīng)過炮制的熟大黃,是這樣的。
“己椒藶黃丸”- 這個(gè)方子,仍然符合“溫藥和之”之義。
怎么理解?
溫藥,椒目是溫藥,蜀椒的種子,蜀椒我們在大建中湯中講到它了,烏頭赤石脂丸,也強(qiáng)調(diào)了它的大辛、大熱之性,其種子也是。這個(gè)溫藥用了這么一小點(diǎn)量。
顯然這個(gè)方證也有化熱的傾向,所以,他用了大黃這樣的藥物。
葶藶子和防已,就是分消利導(dǎo)之品。
所以,這個(gè)方子整個(gè)來說,溫補(bǔ)的力量并不明顯,一定要急則治其標(biāo),給腸間水氣行消開導(dǎo)之力。
所以,防已、椒目、葶藶子,包括大黃,都是具有前后分消的作用。恐其作用力太猛烈,盡管急則治其標(biāo),做成了小丸,像梧桐子那么大,而且“先食飲服一丸”得先把飯吃好了,然后再吃一丸藥,一天就吃三次,別著急,得是慢慢地增加。
拿什么來說有療效了呢?
以口干,口舌干燥的程度,服藥以后見效,則變成了口中有津液。證明飲邪被化除,氣化功能好轉(zhuǎn),包括津血被氣推動(dòng)無力的情況得到了改善,因此,津液能夠上承了,口中有津液, 口舌干燥的癥狀減輕了。
如果口舌干燥沒有減輕,反而口渴,怎么辦?
他認(rèn)為辯證沒有問題,方子用的也沒有問題,就是力量不夠,病重而藥輕。加芒硝半兩,就是苦寒瀉下不足以攻堅(jiān)的話,就咸寒軟堅(jiān),以達(dá)到給水邪、特別是腸間的水邪以出路的目的,用芒硝配大黃的藥對,再有防已和葶藶子。
關(guān)于防已,有木防已和漢防已之別,都有利水消腫的作用,而祛寒濕,愿用漢防己,利水,愿用木防已,消腫、化飲、利水這樣一個(gè)作用。
請看[選注]《二注》先有趙以德的意見,后來到清代,雖然晚一些,但是有《補(bǔ)注》請看這個(gè)理解,他說,
“肺與大腸,合為表里,肺本通調(diào)水道,下輸膀胱,今不輸膀胱,反從其合,積于腸間,水積則金氣不宣,膹郁成熱為腹?jié)M”,
所以,我說有熱,他是從腹?jié)M來理解有熱了,不是一般的狹義痰飲在腸間,他說,因?yàn)榉闻c大腸相表里,當(dāng)金氣不宣的時(shí)候,就容易膹郁而成熱, 所以有腹?jié)M,也可以考慮由大便結(jié)的問題。
“津液遂不上行,以成口燥舌干,用防己、椒目、葶藶皆能利水,行積聚結(jié)氣,而葶藶尤能利小腸,然腸胃受水谷之氣,若邪實(shí)腹?jié)M者,非輕劑所能治,必加芒硝以瀉之”。
這樣的一個(gè)急則治其標(biāo),覺得大黃用下去以后,不僅沒有解決口舌干燥,反而變渴,必須是硝、黃配伍才能解決。
我要加一個(gè)[按語],
就是中西醫(yī)結(jié)合對本方劑的研究,認(rèn)為它是一個(gè)很好的強(qiáng)心利尿劑,這個(gè)方子強(qiáng)心利尿的作用,咱們從中醫(yī)的角度說,前后分消,認(rèn)為本方對于心衰的病人,有強(qiáng)心利尿的作用,西醫(yī)用地高辛等那些,咱們現(xiàn)在這個(gè)己椒藶黃丸,有這種強(qiáng)心利尿的作用。
我曾經(jīng)看過一個(gè)病人,他就是心包積液,心包炎造成的積液,然后就像《講義》講的,腹?jié)M,口舌干燥,己椒藶黃丸我用上,他二便也不通,最后我用十棗湯,但是這樣維持了半年之后,西醫(yī)大夫還建議“你最好手術(shù),稍微一剝離,就可以”,最后,他是在我們這用中藥治療,因?yàn)樗w質(zhì)非常差,我對十棗湯的應(yīng)用,在這個(gè)病人的身上,特別己椒藶黃丸湯劑,確實(shí)使他癥狀緩解,緩解的就是腹?jié)M,腹水的癥狀能夠減輕。
通過什么減輕的呢?
他說,他只要瀉下去,二便通利,就非常的輕快。但是,老是這樣的話,這個(gè)病人的體質(zhì)就不好辦了。所以,也建議他用一些水解蛋白來支持他正氣恢復(fù),然后擇期手術(shù)。這個(gè)病人現(xiàn)在恢復(fù)的特別好。當(dāng)時(shí)這個(gè)病人在西醫(yī)那里對他那種狀態(tài)就不好辦了。所以,咱們中藥給他“急則治其標(biāo)”,同時(shí)又給他以“扶正固本”,最后,是中西醫(yī)結(jié)合治療,使這個(gè)病人恢復(fù)得很好。
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