血痹虛勞脈證并治第六/虛勞/證治/大黃蟅蟲丸（虛勞干血、瘀血）
最后要講一下第18條，虛勞干血，干血?jiǎng)?。（一類條文）
《金匱要略》“18．五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之。
大黃蟅蟲蟲丸方 大黃（十分，蒸） 黃芩（二兩） 甘草（三兩） 桃仁（一升） 杏仁（一升） 芍藥（四兩） 干地黃 （十兩） 干漆（一兩） 虻蟲（一升） 水蛭（百枚） 蠐螬（一升） 蟅蟲（半升） 上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。
《肘后》獺肝散 治冷勞，又主鬼疰一門相染。 獺肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服?！?/font>
“五勞”- 在這里面著重來提五臟，心、肝、脾、肺、腎的虛損，五臟之勞損，虛于內(nèi)，這是“五勞”，開頭來概括五臟的虛損勞傷，這是屬于內(nèi)傷雜病了。
“虛極，羸瘦”- 這是指因?yàn)槲鍎趯?dǎo)致的“虛極”，而出現(xiàn)“羸瘦”，已經(jīng)形于外了。形體極度消瘦、極度虛弱的意思。
“腹?jié)M，不能飲食”- 這里我覺得是有兩種情況，
* 一個(gè)是病人自身的感覺，腹脹、腹?jié)M，脾氣虛弱的表現(xiàn)。
* 第二，作為久病，五臟的虛損、勞傷到了極度的情況，他可能出現(xiàn)大腹的膨滿，甚至出現(xiàn)腹水。
所以，虛極羸瘦，伴隨這腹?jié)M不能食，輕的話，就是一個(gè)腹部脹滿，不能飲食，不欲飲食這樣的一個(gè)情況，這只能提示你，他是脾氣虛弱所致。重的話，就是脾氣衰敗，出現(xiàn)大腹的膨滿、膨隆，腹水，所以，這都是臨床應(yīng)該有的。
? 我為什么要這么說呢？
因?yàn)樗竺嬉鋵?shí)在，“內(nèi)有干血”的問題上，有的不是水，比方說結(jié)核性腹膜炎，干血?jiǎng)?，西醫(yī)它都說“揉面感”，你說是水，是血還是什么？反正這個(gè)腹部一摸起來，就有一種揉面感，是不是也是腹?jié)M不能飲食，形體極度消瘦，得結(jié)核性腹膜炎的人是這樣，還痛，還瘦，腹部還后揉面感，按不下去，特別硬。
所以，現(xiàn)在我就把“虛極羸瘦”和“腹?jié)M不能飲食”概括到五臟虛損里，最后它實(shí)際上一定要落實(shí)到，脾氣虛弱、脾氣衰敗的問題上。這也證明虛勞，久病必及脾，最后是腎，是這樣的。
“七傷”- 這“七傷”怎么記憶呢？我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這么去記，要不然你老是記混。首先來說，
食傷、憂傷、
飲傷、房事傷、
饑傷、勞傷、
經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)傷，這就是七傷。
按照順序橫著說，食傷、憂傷、飲傷、房事傷， 饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷。
按照列來說，第一列，是，食傷、飲傷、饑傷，正好是飲、食所傷。
* 食傷就是暴飲暴食，
* 飲傷，應(yīng)該是嗜酒過度，你說要遇到客人，咱們應(yīng)酬一下喝一點(diǎn)
? 酒，適度沒有問題，過度的為嗜酒。
* 饑傷，就是飲食不節(jié)，包括暴飲暴食，和饑一頓、飽一頓，該吃飯的時(shí)候不吃，屬于飲食不節(jié)的范圍里面。這都是屬于飲食所傷。
第二列
* 憂傷，是情志所傷。
* 房事傷，房勞傷腎。
* 勞倦傷脾。
還可以這樣記，
* 酒、色和勞傷和勞倦，都涉及到脾、腎傷的問題。
* 憂傷，咱們講了，思慮傷心、脾，還有肝氣郁結(jié)，也是，要不怎么是五臟傷呢?？偟膩碚f飲食所傷，還是傷的脾。
* 經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，現(xiàn)在落實(shí)在“氣傷”了，氣傷，所以是瘀血內(nèi)停，不能及時(shí)地化瘀，這是一個(gè)久久的問題，瘀血內(nèi)停日久，蘊(yùn)久不去，才形成內(nèi)有干血。
? 這種“干血”是指的已經(jīng)失掉了，血濡之的那個(gè)功能的那種死血，是病理產(chǎn)物，是瘀血，所以，它已經(jīng)沒有正常的生理功能，這個(gè)干血。
就是關(guān)于五勞、七傷導(dǎo)致虛勞干血，這么解釋。
當(dāng)“內(nèi)有干血”形成以后，典型癥狀、臨床表現(xiàn)，
?“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”- 前面講的是“虛極羸瘦，腹?jié)M不能食”是講的虛勞病，到了一定程度的時(shí)候的臨床表現(xiàn)。
現(xiàn)在又加上干血、瘀血內(nèi)停不去，“干血癆”應(yīng)該是“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”。
“肌膚甲錯(cuò)”- 就是，我們《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》里講過的，肌膚象鱗甲一樣的粗糙，就是血不能濡之，瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)。
“兩目黯黑”- 我已經(jīng)講過“黑”，一個(gè)是腎之色外露的表現(xiàn)，再一個(gè)，就是出血的標(biāo)志，在這里顯然是瘀血的標(biāo)志。
兩目，我覺得，瘀血的病人，第一個(gè)是表現(xiàn)為睡眠不好，眼圈發(fā)黑，不只是眼圈發(fā)黑，舌質(zhì)是最重要的診斷標(biāo)志。
有時(shí)候西醫(yī)不太注意，病人來了之后，你一看舌，盡管別的癥狀不明顯，但是舌質(zhì)發(fā)紫、發(fā)暗，如果有瘀斑、瘀點(diǎn)，很有診斷意義，提示了瘀血內(nèi)停的問題，要用活血化瘀法，活血化瘀藥。
兩目黯黑，也有瘀血的病人，他可能眼目視物不清，包括我剛才說的那個(gè)病人，她頭痛，眼睛不愿意睜，這都是屬于這個(gè)范圍的。
這個(gè)條文里比較難理解的地方，疑點(diǎn)在“緩中補(bǔ)虛”。
“緩中補(bǔ)虛”- 這句話，這么理解？ 有的人說大黃蟅蟲丸，體現(xiàn)的是“緩中補(bǔ)虛”法，你若看它的藥物組成，怎個(gè)緩中，怎么補(bǔ)虛??？。
現(xiàn)在我向大家推薦，王晉三（也叫王子接）的《古方選注》，這本書現(xiàn)在能買到，他對(duì)大黃蟅蟲丸這個(gè)條文，他這么理解的“緩中補(bǔ)虛”這個(gè)“緩”字，“舒也，綽也”指方中寬胸潤血之品言也”，不是有干血嗎，現(xiàn)在用一些潤血之品，就有一種寬舒作用，謂之緩也，“緩中”是對(duì)血分而言。
尤在涇說，“潤以濡其干”，也是提示用走血分的藥物，但到潤以濡其干血的目的?！跋x以動(dòng)其瘀，通以祛其閉”。
大家看，大黃蟅蟲丸藥物組成：
?* 大黃是植物類的藥物，我們已經(jīng)講過，活血、通瘀、泄熱，這個(gè)方用的是蒸大黃，所以，它苦寒之性有所緩和，取其通行十二經(jīng)，活血化瘀的作用。
下課。
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上課。
* 桃仁，具有活血化瘀作用，大黃配桃仁這也是張仲景善用的。
還有一個(gè)也屬于植物藥的范圍里的，活血化瘀藥，
* 干漆，咱們背誦禁忌歌里知道有干漆。
* 黃芩作為和大黃配合，我們說用的是酒蒸大黃，是為了使它入血分，和黃芩配伍，能夠更好地清熱、下瘀血。
還有，在活血化瘀藥里面特別是大黃配蟅蟲，提到的是蟲類活血化瘀藥物，善用蟲類藥物，在古代醫(yī)家里面，也是應(yīng)該首推張仲景。
?
* 蟅蟲，就是土蟲、土鱉蟲，咱們開藥的時(shí)候，愿意寫蟅蟲，就寫土蟲、土鱉蟲。
* 虻蟲、水蛭，學(xué)《傷寒論》抵檔丸時(shí)有，水蛭和虻蟲配伍。
這兒還有一個(gè)
* 蠐螬[qí cáo]，這也是個(gè)蟲子，是金龜子的幼蟲。
這些蟲類藥，都是以攻為主，破瘀血。
植物藥作用不夠，加蟲類藥，共同發(fā)揮針對(duì)干血祛瘀的作用，有攻逐瘀血的作用。
這個(gè)方子里用量最大的，還是
* 干地黃，10兩，連續(xù)三張方子我都提到了地黃用量的問題，它這個(gè)也是特別是和芍藥、甘草這樣的配伍，有滋陰、養(yǎng)血、扶正，這樣的作用。
包括做成蜜丸有
* 白蜜，煉蜜和丸小豆大。
* “酒飲服”，這個(gè)酒也是為了考慮干地黃必須加酒，才能更好地發(fā)揮治療作用。
* 杏仁，就是散結(jié)氣，通血絡(luò)，氣行則血行，利氣散結(jié)，促進(jìn)瘀血的祛除。
整個(gè)方子，我已經(jīng)講了，它有緩中補(bǔ)虛之意，是為了祛除干血，祛瘀而生新。
所以這個(gè)“緩中補(bǔ)虛”，不是考慮補(bǔ)虛的問題，而是考慮作為一種“虛極羸瘦，腹?jié)M不能食”又有“干血內(nèi)?！薄凹∧w甲錯(cuò)，兩目黯黑”這樣一個(gè)情況。
? 以攻瘀為主，又不要傷正，為了使瘀血能去，植物類的活血化瘀藥物，和蟲類活血化瘀藥物同用，也要考慮扶正，養(yǎng)血滋陰這個(gè)方面，還有為了保證瘀血去，還有杏仁行氣，散結(jié)氣，通血絡(luò)的作用。
故大黃蟅蟲丸的功效是“祛瘀生新”法的代表方劑，瘀血去，新血才能得生，所以，祛瘀生新法，還是針對(duì)干血，虛勞干血，或者虛勞兼有瘀血這種情況，擬定的治方。
我要說[按語]：
第一，《醫(yī)宗金鑒》提出，“緩中補(bǔ)虛”，應(yīng)該放在“腹?jié)M不能食”之后，而兼有干血、內(nèi)有干血的話，大黃蟅蟲丸，應(yīng)該緊跟著“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，大黃蟅蟲丸發(fā)揮祛瘀生新的作用，這是《醫(yī)宗金鑒》的一種認(rèn)識(shí)。
第二，程門雪的《金匱篇解》他理解，“緩用補(bǔ)虛”，他說因?yàn)椤疤摌O羸瘦，腹?jié)M不能食”，證明脾氣虛弱到衰敗的程度，脾胃要急救，要“急治之”，又不能以攻下為主。
? 怎么辦？就是先用大黃蟅蟲丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得盡去，他只要能飲食，“腹?jié)M不能飲食”得到改善，然后，再攻補(bǔ)兼施，這就是在“攻中寓補(bǔ)”或者先攻后補(bǔ)，這也是強(qiáng)調(diào)了大黃蟅蟲丸是一個(gè)，攻逐瘀血、消癥的方子，是個(gè)消堅(jiān)、消滯化積的方子，是以祛邪以安正，安正、扶正的藥物還是偏少。
? 所以，對(duì)于久病血瘀，作為丸劑，是一個(gè)緩方，是“緩緩圖之”之意。他覺得藥力還偏于峻猛，不可傷正，因?yàn)檎摱鴬A瘀了，祛瘀又不要傷正，是這么來理解這個(gè)條文的意思。緩中補(bǔ)虛，也是用潤藥來祛除干血，是化瘀的意思。
第三，在這個(gè)方子中，特別是蟲類藥物里面，有抵檔丸的成分，有大黃蟅蟲丸的意思，還有就是水蛭的應(yīng)用。
?
目前在美國，他們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)水蛭研末，對(duì)于解決血粘度高有很好的療效，這樣就是說，對(duì)它的活血化瘀力，已經(jīng)被承認(rèn)，而且他們用收集血來人工飼養(yǎng)水蛭，使它的藥源豐富，而我們國家自己張仲景的書里，幾處談到水蛭的問題現(xiàn)在我認(rèn)為，對(duì)血粘度高的病人，你可以把水蛭研磨成粉末，隨著湯劑服用，這樣比較經(jīng)濟(jì)，如果把水蛭整個(gè)的水煎服，水煎完了就扔掉，那個(gè)作用發(fā)揮的舊很輕微了。
在美國，水蛭飼養(yǎng)完了后怎樣用于藥用，或者是制作保健品，劑型上，沒有披露，但是，我從錄像上看到，就是在收集血，用血來飼養(yǎng)水蛭，咱們北方的老百姓都知道，在水塘，或者水稻田里，不注意，就會(huì)被螞蟥吸附在腿上，吸血，他們美國人現(xiàn)在就利用水蛭的習(xí)性，用血來飼養(yǎng)、繁殖水蛭，然后，取它的藥用。所以我說，咱們的經(jīng)方大有研究的潛力。
還有，在近年來，在抗腫瘤的作用上，比方說對(duì)于肝癌的病人，除了用一些，抗腫瘤、清熱解毒，和扶正的藥物以外，大黃蟅蟲丸也可以應(yīng)用，這個(gè)一定要考慮，不能因?yàn)橛么簏S蟅蟲丸而進(jìn)一步傷正。
比方說，鱉甲煎丸，大黃蟅蟲丸，這類消堅(jiān)、化積、消癥的作用是非常顯著的，象我的研究生，他在一個(gè)門診里，他就治療了好幾個(gè)肝癌的病人，西醫(yī)說，“你是肝癌，你不能手術(shù)”，結(jié)果就用這樣的一些法則和方藥，治療后，再去做Ｂ超，癌腫沒有了，回過頭來，西醫(yī)說，診斷不一定是肝癌。
你看當(dāng)時(shí)說手術(shù)都不能做了，都肯定是肝癌了，現(xiàn)在用中藥后消除了 他又有說不一定是肝癌了。所以，現(xiàn)在就的中醫(yī)自己建立信心，在實(shí)踐當(dāng)中勇于摸索，另外，也應(yīng)該經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn)把這個(gè)方、藥作用機(jī)理說清楚。
還有，比方說我剛才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方說市場上，腦脈通膠囊（等藥）對(duì)心、腦血管阻塞帶來的臨床癥狀，有改善作用，他們的處方里，我看了，大體上植物類的活血化瘀藥有，大黃、桃仁，當(dāng)歸、川芎、赤芍等。蟲類藥有，蟅蟲、水蛭。扶正的藥有，黃芪、生地、黨參等。可見這個(gè)組方原則，或者是治法，都是從這兒化裁而來的。
《虛勞》篇，整個(gè)辯證施治，講完了。
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