太陽變證/熱證/麻杏石甘湯證（邪熱壅肺）
下面我們談第二組證候，麻杏石甘湯證。
在我們的講義的第48頁，原文第63條，
《傷寒論》“六三、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大
熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃四兩（去節(jié)） 杏仁五十個（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎、綿裹） 上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 ”
還有第162條，
《傷寒論》“一六二、下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無
大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。 ”
這兩條原文，文字描述差不多，只不過是病的來路一個是汗后，
一個是下后，無論是汗后還是下后，現(xiàn)在它的突出表現(xiàn)的主證是汗出而喘。
對于見到一個汗出而喘的病人，怎樣的去進(jìn)行辯證，怎樣去進(jìn)行
鑒別診斷？
在《傷寒論》中，可以出現(xiàn)喘的方證，有麻黃湯適應(yīng)證的無汗而
喘，有小青龍湯適應(yīng)證的水寒射肺的喘。這兩個方證，它的特點不是汗出而喘，而是無汗而喘。
“汗出而喘” - 首先，第63條和第162條提出了主證，“汗出而喘”，就排除了麻黃湯證，排除了小青龍湯證。
在《傷寒論》中，可以出現(xiàn)喘的方證，還可以有桂枝加厚樸杏子湯證，那是中風(fēng)兼喘；還可以有陽明里熱，里實證，陽明里熱里實迫肺，可以見到喘，陽明里熱里實逼迫津液外越，可以見到汗出。
現(xiàn)在我們遇到的第63條和第162條，是不是桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證，中風(fēng)兼喘？
“不可更行桂枝湯”- 這兩條原文里說，“不可更行桂枝湯”，這就告訴你這不是中風(fēng)兼喘，因此“不可更行桂枝湯”這句話它不是沒有目的來說的，而是非常有目的的， 為了鑒別，為了除外桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證而說的，這是一個鑒別診斷的話。
“無大熱者” - 是不是陽明里熱里實迫肺所造成的喘，因為這種喘也有汗出啊？原文中說“無大熱者”，這個“無大熱者”也不是沒有目的而說的，它是說沒有陽明里大熱，沒有陽明里大實。
所以這兩條短短的原文把《傷寒論》中的主要的喘證全進(jìn)行了鑒別，現(xiàn)在就只剩下邪熱壅肺的喘了，由于熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以就喘。由于熱邪在肺，里熱逼迫津液（肺也是里啊，是臟腑）外越，所以有汗出。
但是就臨床實際情況來說，邪熱壅肺的喘它同樣可以有高熱， 所以原文中的“無大熱”它是說沒有陽明里大熱，沒有陽明里大實，并不是說邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱！。
當(dāng)辨為邪熱壅肺的時候，證候辯出來了，法隨證立，就可以立法，立法就應(yīng)當(dāng)是清熱宣肺平喘。
用什么方子？
麻黃杏仁甘草石膏湯，麻杏石甘湯。
麻杏石甘湯是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的一張名方，大家看方藥組成：
麻黃用了四兩，這是幾次治療量呢？煮取二升，去滓，溫服一升，它現(xiàn)在開的這個量是兩次治療量。
麻黃四兩，兩次治療量，那一次就是二兩，一次用了麻黃30克。
杏仁50個，每10個杏仁是3克，50個是20克，一次用了15克。
甘草二兩，一次用了一兩，折合15克。
石膏半斤，是125克，一次兩用了60克。
這樣來看，麻黃量盡管用的不少，但是它與石膏的量比較的話遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于石膏的量。
因此，麻杏石甘湯，麻黃和石膏這兩個藥相比，石膏量大，麻黃量少，所以它是清熱為主，麻黃配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用、發(fā)汗的作用就弱而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。
*麻黃有三個作用，一個是發(fā)汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。
*要想充分發(fā)揮它的發(fā)汗散寒的作用，就需要與桂枝相配，那就是麻黃湯。
*要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘作用，那就要與石膏相配，這就是麻杏石甘湯。
*要想充分發(fā)揮它利尿的作用，那就要和白術(shù)相配，這在《金貴要略》里，有麻黃配白術(shù)，來發(fā)揮麻黃的利尿作用的方劑。
麻杏石甘湯是后世和當(dāng)代，治療邪熱壅肺作喘的一張名方。
由于邪熱壅肺的證候，它在臨床上持續(xù)的時間比較長，這種證候就是我們臨床醫(yī)生經(jīng)常能夠見到的，象肺部的各種感染，大葉肺炎、小葉肺炎、病毒性肺炎、支氣管炎，它們伴有咳喘，又伴有高熱，舌紅，也可能見到口渴，舌苔黃這都是邪熱壅肺的表現(xiàn)，都有用麻杏石甘湯的機(jī)會。
麻杏石甘湯只有簡單的4個藥，后世醫(yī)家在用它的時候，特別是當(dāng)代，總覺得這4個藥對于肺部這種感染的高熱能夠不能夠有特別好的療效呢，所以常常和后世的時方相配。
經(jīng)方和時方能不能相結(jié)合呢？我上次的課不是講到合方治疑難嗎，張仲景把桂枝湯與麻黃湯合起來，這叫合方。
我們在臨床上對于一個既有太陽蓄水證的臨床表現(xiàn)，小便不利又有太陽蓄血證的表現(xiàn)，少腹急結(jié)，其人如狂，我們就把治療蓄水和治療蓄血的方子合起來用于臨床，這就叫做合方治疑難。
麻杏石甘湯是經(jīng)方，后世有很多很好的清熱宣肺平喘的方劑，那叫時方，是隨著時代發(fā)展而發(fā)明的這些方子，能不能把經(jīng)方和時方合起來用，合起來用以后它們的療效會怎么樣？應(yīng)當(dāng)說完全可以合起來用，合起來用療效是可以提高的。
我們北京有一家?？频尼t(yī)院，這個醫(yī)院有協(xié)定處方。
清肺一號，它的藥物組成有：麻黃、杏仁、石膏、甘草、還有銀花、連翹、茅根、蘆根這八味藥組方叫清肺一號。
它治療急性氣管炎，還有肺炎的初期：咳喘身熱（咳嗽喘又有發(fā)燒的）。
清肺二號，它的藥物組成有：麻黃、杏仁、石膏、甘草、加銀花、連翹、前胡、黛蛤散（由青黛和海蛤殼兩味藥所組成，它是治療肝熱犯肺咳喘的一個名方。）再加生寒水石、生石膏（生石膏和生寒水石并用?？梢蕴岣咚那鍩?、解熱的效果。）。
這個清肺二號，用于治療肺炎高熱，咳喘比較重。
另外有一家醫(yī)院，它的協(xié)定處方。
咳熱合劑，它的藥物組成有：麻黃、杏仁、石膏、甘草，然后加了，蘇子、黃芩、葶藶子、大青葉。
用于治療氣管炎、輕度肺炎出現(xiàn)，咳嗽、喘、發(fā)燒。
我舉這樣兩家醫(yī)院的協(xié)定處方的例子，它們之所以被作為協(xié)定處方，說明這類的證候在臨床多見，說明用這個方子被許多醫(yī)生所公認(rèn)，也說明用這個方子在臨床上療效會很好，確實，實踐證明這樣的經(jīng)方、時方的配合在臨床療效是很不錯的，這是我們討論的一個問題。
我們還應(yīng)當(dāng)討論的一個問題是，麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯還有白虎湯，我們看看這四個方證之間，它們是什么關(guān)系？
對于麻黃湯證來說，是純表寒的證候，它沒有里熱。
? （麻黃、桂枝、甘草、杏仁）
對于白虎湯適應(yīng)證來說，是純里熱證候，它沒有表寒。
? （知母、石膏、甘草、粳米）
而大青龍湯證，是外有表寒，內(nèi)有郁熱的證候，但是它是表寒大于里熱。（麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏）
麻杏石甘湯證，是肺熱，里熱，但是如果說它有一點表的話，它的表寒是非常輕的，以里熱為主，邪熱壅肺。我們講《傷寒論》原文，沒有說它有表寒，但是在這個證候序列發(fā)展過程中，我們還說它有一點輕微的表寒。（麻黃、杏仁、甘草、石膏）
我們看麻黃和石膏的使用:
* 純表寒的證候，麻黃湯中只用麻黃。
* 大青龍湯證，是表寒重而里熱輕，所以它的麻黃和石膏同用，麻黃量大于石膏。
* 對于麻杏石甘湯證來說，表寒輕而里熱重，所以麻黃的量小于石膏。
* 對于純里熱來說，白虎湯只用石膏。
只要我們遇到一個病人，在他的病程中，比如說，大葉性肺炎的病人，他起病之初，沒有發(fā)熱，先有寒戰(zhàn)（這就是《傷寒論》中所說的“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”），隨后出現(xiàn)了發(fā)熱，出現(xiàn)了無汗而喘，這很可能就是一個大葉性肺炎的極早期的階段，那個時候肺實變的體征，肺的炎性變還沒有出現(xiàn)，所以你只能診斷為風(fēng)寒外感，你可能用麻黃湯吃上一次，汗出熱退，脈靜身涼，這個病程就截斷了。
如果你沒有及時的用麻黃湯，或者病人沒有及時的找大夫來看病，過了兩三個小時，病人就胸悶，憋氣，煩躁，就像我在講大青龍湯的時候給大家提到的，我曾經(jīng)治療的那個小伙子，因為潛水受寒，到了晚上發(fā)作那個寒戰(zhàn)，高熱，無汗，胸悶，憋氣，然后煩躁，這就進(jìn)入第二個階段了，這種情況下，你用大青龍湯治療就可以了。其實這個證候持續(xù)時間也很短。
隨后，邪氣就幾乎完全入肺化熱，然后形成了邪熱壅肺的證候，一旦形成了汗出而喘，邪熱壅肺的證候，這個病程持續(xù)時間就比較長了，3天- 7天，所以麻杏石甘湯，在這個疾病發(fā)展過程中，使用的機(jī)會就很多，幾乎每個醫(yī)生都能夠看到這種證候的臨床表現(xiàn)。
如果這個病再進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了口渴，心煩，多汗，那麻杏石甘湯中的麻黃恐怕就不能再用了，用白虎湯。你看那個報道，白虎湯在它的許多適應(yīng)證中，白虎湯的臨床應(yīng)用中常用于什么腦炎啦，肺炎的中后期，出現(xiàn)身熱，汗出，口渴，心煩的。
就一個大葉肺炎的病人，在他的發(fā)病的初起到后期的這個階段，這四個方證都可能出現(xiàn)，我們把由純表寒到純里熱發(fā)展過程中的這四個方證都列在這里，大家琢磨琢磨，你所遇到的病人他在那個階段上，你是該用麻杏石甘呢還是該用大青龍還是已經(jīng)該用白虎湯了。
當(dāng)然如果進(jìn)一步發(fā)展，這種里熱已經(jīng)和陽明的糟粕相結(jié)，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱。為什么平常不發(fā)熱了呀？熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂，平常發(fā)不出來，只有等日晡前后陽明經(jīng)的陽氣旺盛的時候，正邪斗爭激烈的時候，然后才表現(xiàn)出來。日晡所發(fā)潮熱，然后譫語，腹?jié)M痛，繞臍痛，那個時候可能用承氣湯來治療。所以我們在臨床上也有，用承氣湯治療大葉肺炎的報道，那是大葉肺炎發(fā)展到了后期，里熱和糟粕相結(jié)，表現(xiàn)了陽明里實證的特征，這個時候才可以用它，一下，熱也退了，也不喘了。
關(guān)于邪熱壅肺的麻杏石甘湯證我們就介紹這么多。
