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兩藥相伍專攻“痰飲水濕”所致咳喘

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2023.03.25 山西

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胡希恕經(jīng)方醫(yī)學

18．喘家，作桂枝湯加厚樸杏子，佳。

43．太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

桂枝三兩，去皮甘草二兩，炙生姜三兩，切芍藥三兩大棗十二枚，擘厚樸二兩，炙，去皮杏仁五十枚，去皮尖

右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

兩個條文結(jié)合起來看。第18條，喘家，平素具有喘癥的患者才能稱得上是喘家，說明存在內(nèi)傷基礎，喘家的患者，又得了外感，表現(xiàn)為喘家的桂枝湯證，用桂枝湯解表，本方證的喘，不是桂枝湯能解決的，因為這不是一個單純的表證，而是平素就有喘（喘家）。雖然桂枝湯和麻黃湯也能治喘，但桂枝湯和麻黃湯治療的喘屬于表證不解導致的。此時仲景在桂枝湯基礎上加入厚樸杏子來治喘，也說明不是一個單純的桂枝湯證的表證。從這個角度來看，桂枝加厚樸杏子湯也可以看作是一個表里合病。

第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也?！碧柌⌒枰獗恚e誤的給予下法，下之后，出現(xiàn)了微喘。但是仍然表未解，是表未解的喘。

在第15條說“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之?！?strong>下之是讓氣機往下行，但表證未解，人體仍有讓邪氣從表而去的趨勢，出現(xiàn)了氣機向上，就是氣上沖，影響到胃就是嘔，影響到肺就是喘、咳?？梢姶褪菤馍蠜_的一種具體體現(xiàn)。所以仲景認為“下之微喘者”，說明氣機往上，表證仍然存在，所以仲景說“表未解故也”。

太陽病的時候，第15條、44條、45條，包括第34條的葛根芩連湯等，都是錯誤給予下法的誤治的條文。表證下之，屬于誤治，但表未解，仍然解表。由于下之傷了津液，有虛的因素，所以仲景往往用桂枝湯解表，不用麻黃，比如第44條和45條。同時需要注意到，表證錯誤下之后，表未解的標志除了脈浮，還有氣上沖，具體可以表現(xiàn)為氣上沖、喘、嘔等。如桂枝加厚樸杏子湯的喘、桂枝湯的嘔，都是表未解的癥狀反應。

15．太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。

44．太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

45．太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。

34．太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

通過桂枝加厚樸杏子湯的兩條條文，可以發(fā)現(xiàn)仲景認為厚樸、杏仁同用有治喘的作用，而喘的病機，從臟腑角度來看，屬于肺氣宣降失常導致的肺氣上逆，所以厚樸杏仁有降逆平喘、恢復肺氣宣降失常的作用。治病必求其本，厚樸杏仁能治喘，所有的喘都能用厚樸杏仁嗎？肯定不是的。我們需要明白，厚樸杏仁治療的喘是哪一種證型的喘？不是說見到喘都能加厚樸杏仁的。

杏仁出自《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣……。大家對杏仁比較熟悉，在咳喘的時候經(jīng)常能夠用到。

厚樸出自《神農(nóng)本草經(jīng)》：味苦溫，主中風、傷寒、頭痛、寒熱，驚悸氣，血痹死肌，去三蟲?！睹t(yī)別錄》曰：大溫無毒。主溫中益氣，消痰下氣，治霍亂及腹痛，脹滿；《藥性賦》曰：味苦、辛，性溫，無毒?？缮山?，陰中陽也。其用有二：苦能下氣，去實滿而泄腹脹：溫能益氣，除濕滿散結(jié)調(diào)中。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上期病脈證并治第七》：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。

厚樸苦溫也可治喘，仲景對此多有論述，除了桂枝加厚樸杏子湯以外，還有厚樸麻黃湯。上述兩條條文，能夠看出在治療咳、胸滿為主癥的時候，方劑以厚樸命名，凸顯了厚樸祛水飲、治咳喘的作用。

在《傷寒論》中治咳喘，厚樸多與杏仁同用，如桂枝加厚樸杏子湯等。在后世溫病學派中，厚樸、杏仁亦多配伍同用，如三仁湯等。杏仁宣肺行氣開上焦，厚樸苦溫行氣利濕暢運中焦，故二藥常用于水飲痰濕內(nèi)停之證。正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”，所以用同屬苦溫的厚樸、杏仁行氣利水濕之邪，達到水濕之邪去，則氣機升降正常，則咳喘之癥自除。

《溫病條辨》上焦篇29條：兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之。

吳鞠通自注曰：不甚渴，渴不多飲，則其中有水可知。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺瀉濕，預奪其喘滿之路。

可見吳鞠通認為厚樸、杏仁利肺瀉濕，預奪其喘滿之路。說明其認為治療的是痰飲水濕影響肺的氣機宣降而表現(xiàn)為咳喘。在著名方劑三仁湯中，也是體現(xiàn)了宣上、暢中、滲下的治療濕熱的思路，也是厚樸、杏仁同用。

所以我們需要明白，厚樸、杏仁針對的是痰飲水濕影響肺氣宣降而表現(xiàn)的咳喘。

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太陽病，下之微喘者，表未解〔故〕也。桂枝加厚樸杏子湯主〔之〕。喘家（指素患喘病的人。）作，桂（子）〔枝〕湯加〔厚樸〕杏（仁）〔子〕佳。

每日學傷寒，第四十三天，第43條！

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