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講者｜林必盛

整理｜邢   菲

日前，中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師林必盛教授應(yīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科的邀請(qǐng)，來(lái)我科進(jìn)行了題為“圍術(shù)期環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷與治療”的專題講座。本次講座中，林教授圍繞導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷方法、預(yù)防及治療方法進(jìn)行了介紹，并舉例講解。講座深入淺出、精彩紛呈讓大家對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有了更深入的了解，對(duì)未來(lái)的工作有非常重要的指導(dǎo)意義使大家受益匪淺。

環(huán)杓軟骨脫位這種疾病雖不多見，但2003年4月至2013年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科表面麻醉下，行改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)的聲帶運(yùn)動(dòng)不良患者有67例(女32例，男35例；年齡21~74歲，中位數(shù)為47歲)。其中，全麻插管導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者有57例，非全麻插管致病10例(頓挫性喉外傷6例、劇烈咳嗽或噴嚏等誘因3例，不明原因1例)。

手術(shù)前與后應(yīng)用日本言語(yǔ)矯正與語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的聲音嘶啞總分級(jí)G(grade)及最常發(fā)音時(shí)間，進(jìn)行比較分析。患者均在表面麻醉、間接喉鏡下行改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)。

頻閃喉鏡下均見不同程度的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙及身們閉合不良，其中，杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位63例，向后外側(cè)移位4例。改良杓狀軟骨復(fù)位后，57例全身麻醉插管導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者均有改善，其中51例發(fā)音正常，6例輕度嘶?。?4例聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，3例聲帶運(yùn)動(dòng)改善。（參考文獻(xiàn)：徐文;韓德民;胡蓉;張麗;朱紅，(2013)，改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，中華耳鼻咽喉頸外科雜志，Vol.48(6)，P450-454.）

由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。

功能：通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和跨動(dòng)來(lái)完成對(duì)聲門的開閉，是一對(duì)活動(dòng)靈活的關(guān)節(jié)。

解剖特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。

1.脫位類型

根據(jù)杓狀軟骨的左右解剖位置可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位。

根據(jù)脫位的方向可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位。

根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位。

2.脫位的原因

位于咽喉部的環(huán)杓關(guān)節(jié)，其主要功能是通過滑動(dòng)和跨動(dòng)完成對(duì)聲門的開閉。由于關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。

2.1患者因素：

1）清醒患者插管，咽反射增強(qiáng)，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；

2）頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

3）年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；

4）疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；

5）終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用等。

2.2操作因素：

1）左側(cè)杓狀軟骨前脫位：多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔；

2）向前脫位：

①鏡片置入過深；

②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會(huì)厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；

③尋求聲門裂隙時(shí)導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌恰?/span>

3）向后脫位：與麻醉時(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。

• 插管時(shí)機(jī)掌握不好；危重病人搶救插管時(shí)，急于求成，動(dòng)作粗暴；

• 清醒病人插管，動(dòng)作太快，喉部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管；

• 插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；

• 管芯使用不當(dāng)；

• 在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動(dòng)作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。

• 氣管插管拔管時(shí)由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時(shí)強(qiáng)行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

2.3侵入性操作因素:

胃鏡及插胃管均有引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。

2.4其他:

1)外傷導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位, 頸前鈍性損傷，穿透?jìng)踔令i前加壓都可以，這種發(fā)病率在急診室為31/22900。

2)導(dǎo)管選擇不當(dāng)、過粗、過長(zhǎng)；置管時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)管對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)壓力過大；氣管插管拔管時(shí)3)氣囊放氣不足，強(qiáng)行拔出：插入硬質(zhì)無(wú)潤(rùn)滑的胃管或胃管久放拔除時(shí)未經(jīng)潤(rùn)滑等均可致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

3.臨床表現(xiàn)

聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲。

4.診斷方法

• CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡

• 喉肌電圖

• 動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡（特異性診斷）

• 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對(duì)稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。

• 多層螺旋CT

• 超聲診斷

5.舉例說(shuō)明

5.1環(huán)杓關(guān)節(jié)左前半脫位最為常見，因?yàn)橐话愫韮?nèi)操作都是操作者左手持器械（喉鏡等），右手推進(jìn)氣管導(dǎo)管和胃管。

表現(xiàn)：患側(cè)杓狀軟骨前移，吸氣時(shí)左聲帶不能外展。

同一患者電子喉鏡

5.2喉罩插管造成杓狀軟骨右側(cè)前脫位

多層螺旋CT軸位象

超聲波右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫臼造成右側(cè)杓狀軟骨移動(dòng)被限制

6.鑒別診斷

與喉返神經(jīng)麻痹（RLNP）區(qū)分。

7.治療方式

環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)。

時(shí)機(jī)：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進(jìn)行，效果好，時(shí)機(jī)在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。

效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者脫位后時(shí)間長(zhǎng)短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。

7.1局麻下?lián)軇?dòng)緊密復(fù)位：

• 向后外方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡向前向內(nèi)撥動(dòng)杓狀軟骨；

• 向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時(shí)向后外方撥動(dòng)杓狀軟骨。

• 若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂與對(duì)側(cè)相對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則認(rèn)為撥動(dòng)復(fù)位術(shù)成功，否則適當(dāng)調(diào)整位置再次撥動(dòng)。

• 一般一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作1-5次。

• 以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。

• 判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動(dòng)軌跡實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，每完成一次撥動(dòng)操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復(fù)位情況。

• 調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估療效。

• 若復(fù)位不理想，立即調(diào)整撥動(dòng)手法，再次撥動(dòng)復(fù)位。

• 手術(shù)治療

• 聲帶恢復(fù)治療

• 抗炎藥物輔助治療

8.預(yù)防措施

在全麻喉罩插管期間，預(yù)防杓狀軟骨脫位至關(guān)重要。預(yù)防措施主要有：

1）咽喉部插管操作應(yīng)熟悉掌握喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應(yīng)對(duì)各種意外情況。

2）根據(jù)患者體形選擇合適喉罩導(dǎo)管，喉罩外用潤(rùn)滑劑(水or生理食鹽水)減少阻力摩擦。

3）麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力

4）正規(guī)喉罩插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力，喉罩不要插入過深。

5）注意適時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位。

6）禁忌喉外施壓。

7）術(shù)后及時(shí)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。