《傷寒雜病論》“半夏”用量析衍
陳建杉1 江泳2
醫(yī)圣張仲景，勤求古訓(xùn)，博采眾方，著成《傷寒雜病論》16巻，323方。書中說(shuō)理深?yuàn)W，藥雖精練，用之臨床卻行之頗效，因此長(zhǎng)久以來(lái)是學(xué)習(xí)中醫(yī)者必須研讀的經(jīng)典醫(yī)藉之一，而歷代諸多醫(yī)家對(duì)《傷寒雜病論》均進(jìn)行了研究論述，產(chǎn)生了許多新理論、新發(fā)現(xiàn)，但由于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴及流派的不同，對(duì)于書中的許多問(wèn)題存在著分岐，如有關(guān)藥物用量問(wèn)題，漢代用量與如今用量如何折算？歷代醫(yī)家爭(zhēng)論不已，如何才能進(jìn)一步深入的理解張仲景所著此書的原意？
眾所周知，臨床中經(jīng)方的功效發(fā)揮是多方向、多因素的。如：辨證論治的準(zhǔn)確性、立法、選方的準(zhǔn)確性、用量的準(zhǔn)確性、配伍環(huán)境、炮制方法、劑型、煎服法……等。其中在用量環(huán)節(jié)上，存在三種分岐，一種是要按照原書的用量，一種是按照原書方中各藥的用藥比例，一種則是按三因制宜理論及現(xiàn)今用藥習(xí)慣而靈活變化。第一種按照原書的用量使用：由于醫(yī)圣張仲景為東漢末年醫(yī)家，當(dāng)時(shí)的劑量大小與現(xiàn)今用量的折算，以目前而言只能從一些出土的文物及史學(xué)、古藉上間接考證得知，但未必符合仲景原意。此外，原書中藥味多少、煎服方法及當(dāng)時(shí)的地理環(huán)境均與現(xiàn)今不同，也造成原書用量和現(xiàn)今用量的差異，比如：仲景方多藥味精煉，故每味藥用量較大；而今之方藥味較多，故每味藥用量較??；且仲景方每劑只作一煎，多數(shù)分3次服用，服藥量相對(duì)較今之每劑多作2～3煎，分2～3次服用的量要少；再如，從環(huán)境生態(tài)學(xué)的考證，東漢時(shí)期的氣候要比現(xiàn)今的氣候更為寒冷，因而感受寒邪的機(jī)會(huì)相對(duì)多見且感寒程度就較重，因此用藥偏溫且用藥劑量較重。第二種按照原書中各藥間的用量比例使用：這一用法得到大多數(shù)后學(xué)者的認(rèn)可，但方中藥物與藥物之間所用的單位常不相同，又該如何進(jìn)行折算其比例呢？至于第三種按照三因制宜理論及現(xiàn)今用藥習(xí)慣而靈活變化，雖最切合臨床實(shí)用，但是否能遵從仲景原意，最大程度發(fā)揮經(jīng)方療效，則有待進(jìn)一步考證。
筆者認(rèn)為，若能遵從醫(yī)圣張仲景的原意來(lái)思考、探索與挖掘，似乎較能加深對(duì)原著的理解。筆者在學(xué)習(xí)原著過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，如能按照仲景原書運(yùn)用同一味藥的用量及與方中各藥間的用藥比例來(lái)加以分析、折算，更能進(jìn)一步了解仲景用方之間的配伍的變化規(guī)律。筆者試以仲景在《傷寒雜病論》中運(yùn)用“半夏”的用量進(jìn)行推導(dǎo)分析，以饗同道。
《傷寒論》[1]113方中，有“半夏”的正方18首，《金匱要略》245方中有“半夏”的正方加上附方為32首，除去重復(fù)方后，則含有“半夏”的方共有44首。
《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗，半升） 甘草（炙） 生姜（切，各三兩） 大棗（擘，十二枚）
而第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
柴胡（二兩十六銖） 黃芩（一兩） 人參（一兩） 甘草（炙，一兩） 生姜（切，一兩） 半夏（二十銖，本云，五枚，洗。） 大棗（擘，四枚） 芒硝（二兩）
由于一兩等于24銖，因此我們可以發(fā)現(xiàn)，第104條柴胡加芒硝湯的組成和用量為第96條小柴胡湯用量的1/3再加上芒硝二兩而成。然而柴胡加芒硝湯中半夏用量為20銖，小柴胡湯中半夏用量為半升，由此可以推知半夏半升等于60銖等于二兩半，因此半夏一升等于五兩，詳論如下：
1．宋?唐慎微《大觀經(jīng)史證類備急本草》[2]所述：“凡方云半夏一升者，洗畢秤五兩為正”的記載。
2．根據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授的考證：
半夏半升約重42克，而東漢時(shí)的一斤應(yīng)折合現(xiàn)今為250克，一兩折合為：15.625克，依筆者推導(dǎo)半夏半升為二兩半約為39.625克，其推得的半夏重量與柯雪帆教授所考證的重量相近。
3．根據(jù)方中各藥用量比例與病機(jī)來(lái)分析：
《傷寒雜病論》有半夏的方除去重復(fù)共有44首，其中半夏用量最大的為二升有1首：《金匱要略》[3]大半夏湯；用量一升有4首：《金匱要略》麥門冬湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯；用量半升有26首，其中《傷寒論》13首，葛根加半夏湯、小青龍湯、黃芩加半夏生姜湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、黃連湯、小柴胡湯、大柴胡湯、竹葉石膏湯，《金匱要略》13首，厚樸麻黃湯、澤漆湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、栝蔞薤白半夏湯、附子粳米湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、黃芩加半夏生姜湯、生姜半夏湯、《外臺(tái)》黃芩湯、溫經(jīng)湯；用量二合半有2首：《傷寒論》柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；用量四兩有2首：《金匱要略》奔豚湯、赤丸；用量二兩有1首：《金匱要略》干姜人參半夏丸；用量20銖有1首：《傷寒論》柴胡加芒硝湯；用量一分有1首：《金匱要略》鱉甲煎丸；用量14枚有1首：《傷寒論》苦酒湯；用量12枚有1首：《金匱要略》甘遂半夏湯；用量8枚有1首：《金匱要略》射干麻黃湯；用量各等分有3首：其中《傷寒論》1首，半夏散及湯，《金匱要略》2首，半夏麻黃丸、半夏干姜散。例如：半夏用量最重的大半夏湯，《金匱要略》曰：胃反嘔吐者，大半夏湯主之。(十七?16)
半夏二升（洗完用） 人參三兩 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服。
如按上述半夏一升等于五兩折算，則此方中半夏二升等于十兩，與人參三兩用量比例為10：3。《金匱要略》云：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！笨芍俗C病機(jī)為：脾胃虛寒，運(yùn)化失司，不能腐熟，津虧腸燥，胃氣上逆。故治當(dāng)和胃降逆，化痰開結(jié)，益氣生津，潤(rùn)燥養(yǎng)胃。由于此證的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，邪實(shí)較重，故以治實(shí)為主，方中重用半夏十兩，配伍人參三兩，白蜜一升而標(biāo)本兼治。半夏重用，既為和胃止嘔為要藥，又擅燥濕化痰，開郁散結(jié)，胃反嘔吐之證得之，可使胃氣和而嘔逆止；痰飲痞結(jié)之證得之，可令痰飲化而痞滿消。又由于反復(fù)嘔吐不能納谷，而損傷胃氣，故配人參益氣生津補(bǔ)虛，健脾養(yǎng)胃；白蜜補(bǔ)中和脾，生津益胃，與人參相合，則補(bǔ)虛益胃之功更甚，且蜜性甘緩，能和百藥，與半夏合用，還可緩其辛燥傷津耗氣之弊。由此可知，全方用量比例符合胃反嘔吐，脾胃虛寒，運(yùn)化失司，不能腐熟，津虧腸燥，胃氣上逆的病機(jī)[4]。
再如：小半夏湯，《金匱要略》云：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(十二?28)
半夏一升 生姜半斤
黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。(十五?20)
諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。(十七?12)
方中半夏一升等于五兩，其用量比例，半夏：生姜等于5：8。
⑴其用量比例符合支飲嘔吐致痰濕中阻，胃失和降而見惡心、嘔吐、咳嗽痰多、不渴、苔膩的病機(jī)。
⑵由于大多醫(yī)家認(rèn)為方劑中量大者為君藥，如金人張?jiān)赜小傲Υ笳邽榫敝f(shuō)。李東垣說(shuō)：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過(guò)于君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。”目前《方劑學(xué)》教材[5]歸納為：“一般來(lái)說(shuō)，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時(shí)其用量比作為臣、佐、使藥應(yīng)用時(shí)要大”。因此現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材中所載小半夏湯用量為半夏20g 生姜10g，然此方主治證為：支飲嘔吐所致痰濕中阻，胃失和降，故用半夏取其辛燥之性，辛可散結(jié)，燥可勝濕化飲，為治水飲內(nèi)停最適宜，故為君藥。而生姜辛溫為溫散之品，能協(xié)助半夏以加強(qiáng)其燥濕化飲，降逆止嘔作用，且嘔吐為水飲內(nèi)停之主要臨床表現(xiàn)，而生姜為嘔家圣藥，因此重用生姜止嘔化飲。此外，生姜有解毒之功，能制半夏之悍，以解半夏之毒，此為相殺、相畏的配伍關(guān)系，故為臣藥又兼佐藥之用。故陳修園《金匱方歌括》[6]云：“用小半夏湯者，重在生姜散旁支之飲，半夏降逆安胃，合之為滌飲下行之用”。《金匱要略方義》說(shuō)：“本方為治療痰飲與胃氣上逆所致嘔吐的基礎(chǔ)方……方中半夏一藥，二著兼顧。陳修園曰：半夏辛則能開諸結(jié)，平則能降諸逆，其性燥，更能燥濕化痰。佐以生姜，既可制半夏之毒又與半夏相須為用，共奏化飲止嘔之效?！币虼诵“胂臏街械陌胂臑榫幨谴_定的，但若從上面筆者推算的用量關(guān)系來(lái)看，半夏用量當(dāng)小于生姜用量，如此則可糾正現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材所著藥物劑量的謬誤，更能貼近仲景原意。
其一，在仲景書中所用各方中，并非量大者必為君藥，如：炙甘草湯中，生地黃用量一斤為方中最大，而炙甘草為四兩，卻為方中的君藥；又如：五苓散中，澤瀉用量一兩六銖為方中最大，而桂枝為半兩，但桂枝卻為方中的君藥。所以雖然一般是以量大者為君，但也并非如此，而是要根據(jù)其所治主證來(lái)決定君、臣關(guān)系，正如《素問(wèn)?至真要大論》說(shuō)：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”[7]。
其二，半夏為辛溫，有毒之品，而從目前考證的資料表明仲景當(dāng)時(shí)運(yùn)用半夏是以生半夏為主，毒性較大，因而重用生姜以制約半夏毒性，以逹到控制藥物的毒副作用，起到增效減毒之功。故陶弘景說(shuō)：“半夏不厭陳久，……，方中有半夏，必須生姜者，亦以制有毒故也。”
其三，對(duì)于單味有毒的中藥用量也不宜過(guò)重，以免產(chǎn)生藥物性傷害，如十棗湯中甘遂、芫花、大戟，均為峻下逐水之品，且皆為大毒之品，而現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明單獨(dú)用每味藥量為1.5克時(shí)其攻逐水飲之力強(qiáng)，但中毒的嚴(yán)重性則呈等比倍增，若將三味中藥同用而每味藥物只取0.5克時(shí)，則一樣可逹到單用單品1.5克時(shí)攻逐水飲之功，但此時(shí)的毒副作用則大大降低，此即同性毒性共振，異性毒力相制的原理，如此則可以在保障治療效果的基礎(chǔ)上最大限度地控制和減輕毒副作用。
綜上所述，筆者認(rèn)為小半夏湯中半夏的用量要小于生姜用量，而其用量比例，半夏：生姜等于5：8是成立的。
再以半夏瀉心湯為例：《傷寒論》曰：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149)
半夏（洗），半升 黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗（擘）十二枚
《金匱要略》云：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(十七?10)
此病機(jī)為：寒熱阻結(jié)于中焦，脾胃升降失職，胃中痰氣上逆。治宜：和中降逆，開結(jié)消痞。所以本方所治之心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之謂；心下即是胃脘，屬脾胃病變。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾為陰臟其氣主升，胃為陽(yáng)腑其氣主降。故方中半夏半升等于二兩半等于39.625克，干姜三兩等于46.875克，黃芩三兩等于46.875克，黃連一兩等于15.625克，其四藥相伍，為寒熱并調(diào)，辛開苦降的基本配伍形式。半夏、干姜辛溫相伍共五兩略大于黃芩、黃連相伍的四兩，體現(xiàn)了寒熱并用，辛開苦降之功。如汪昂《醫(yī)方集解》[8]說(shuō)：“苦先入心，瀉心者，必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽(yáng)而升陰也；辛走氣，散痞者必以辛，故以半夏、干姜為佐，以分陰而行陽(yáng)也?！贝送?，張秉成《成方便讀》[9]說(shuō)：“所謂彼堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，故以芩、連之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡濕者為病者，皆可用之。但濕濁粘膩之氣與外來(lái)之邪，既相混合，又非苦降直泄之藥所能去，故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通陰陽(yáng)行濕濁，散邪和胃，得建治痞之功”。
學(xué)習(xí)任何事物都有從源到流，從繼承到發(fā)展的過(guò)程與階段，但現(xiàn)今社會(huì)變遷和急功近利思想加劇，造成了本末倒置，舍本求源，使得中醫(yī)學(xué)的發(fā)展脫離了自身的思維特點(diǎn)與東方特有的文化背景，造成每年培養(yǎng)的中醫(yī)人數(shù)越來(lái)越多，但個(gè)體診療水平下降；西醫(yī)能力提升，但中醫(yī)診斷能力下降；外語(yǔ)能力提升，但古文能力下降……等矛盾，實(shí)在令人擔(dān)憂；反之，大陸以外的地區(qū)和國(guó)家卻不斷的在提升中醫(yī)自身水平，若長(zhǎng)久如此，很難保證不出現(xiàn)內(nèi)陸研習(xí)中醫(yī)者要到境外甚至國(guó)外學(xué)習(xí)中醫(yī)的尷尬局面，不能不引起業(yè)者深思。因此如能從經(jīng)典著作原意出發(fā)來(lái)探索經(jīng)方的用量、配伍特點(diǎn)，相信將有助于更好、更深刻的理解仲景用方的配伍意義、組方結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、變化原因以及用藥配伍比例等，如此才能更好的靈活運(yùn)用經(jīng)方，充分發(fā)揮經(jīng)方的實(shí)效性，展示深邃的中醫(yī)藥文化。
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