《傷寒論》以闡述辨證論治法則為著名，其理、法、方、藥的運(yùn)用獨(dú)具特色，有力的指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。今就《傷寒論》治喘諸方的運(yùn)用特點(diǎn)，作以初步探討，以便于臨床實(shí)用。
一、喘證的病機(jī)
《傷寒論》中所述之喘，病位有表里之別，病性有寒熱之分，病證有虛實(shí)之異，而發(fā)病的機(jī)理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋；腎為氣之根，主攝納，與肺同司氣之出納，所以喘證的發(fā)生，既可緣于肺。又可因于腎，或由它臟病變累及于肺而致，喘在六經(jīng)病證中，既可見于外感，亦可見于雜病，從現(xiàn)代看包括了急慢性氣管炎，喘息性氣管炎、過敏性哮喘等，故應(yīng)用其方辨證論治喘，每收良效。
二、喘證的辨證特點(diǎn)
喘證的辨證方法，首先要抓住呼吸困難、喘息等主癥，結(jié)合其它兼證辨別其病性，施以相應(yīng)的治療方法。喘證按病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩類。
1．表邪之喘 由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于表證兼喘，有兩種類型：一為“無汗而喘”，此屬表實(shí)證兼喘：二為微汗而喘，此屬表虛兼喘。二者總以發(fā)熱惡寒，無汗或微汗出，脈浮緊或浮緩為辨證特點(diǎn)。
2．水飲之喘 由于水飲內(nèi)停，肺氣上逆而致喘。辨證要點(diǎn)在于水飲為患。水邪致喘有三種：其一，寒飲射肺：寒飲停聚心下為主要病機(jī)，喘咳干嘔的其主癥，并在望診上，面部有不同程度的水邪特征，如(1)有水色，即而呈青黑色，或下眼瞼及眼周圍呈青暗色：(2)有水斑，即面見類似色素沉著樣斑點(diǎn)：(3)有水氣，即面見虛浮，眼瞼浮腫，下瞼如臥蠶狀；(4)有水滑苔。其二，水寒凝結(jié)：水邪與陰寒之邪相結(jié)，逆阻肺氣，證風(fēng)寒實(shí)結(jié)胸而兼咳喘：以無熱證為特征；其三，水熱膠結(jié)：水邪與熱邪相結(jié)，逆阻肺氣，以熱實(shí)結(jié)胸兼喘為辨證依據(jù)。
3．熱實(shí)之喘：由熱邪壅肺或腸腑燥結(jié)而致喘。其辨證特點(diǎn)，一則在熱，一則在實(shí)。若熱邪壅肺致喘，則見“汗出而喘”，即喘汗并見，同時(shí)伴有口渴，身熱或外無大熱，苔黃脈數(shù)等一派熱象，若燥熱結(jié)實(shí)致喘，則見“腹?jié)M而喘”，“喘冒不得臥”，以腑實(shí)證兼喘為辨證特征。
4．陽脫之喘 由陽衰陰盛，真陽欲脫，肺腎兩竭致喘，證屬少陰病危重之候，表現(xiàn)為“息高”之象，此乃呼吸淺表，急促帶喘，是腎氣絕于下，肺氣脫于上的危候。
三、喘證的治則及用藥特點(diǎn)
治喘當(dāng)首分虛實(shí)，實(shí)則祛邪利氣為主。虛則扶正攝納為宜。《傷寒論》治喘之法，依其不同病機(jī)，大致有：外邪則散之，火熱則清之，痰壅則豁之，水飲則蠲之，氣郁則開之，燥邪則攻之，氣虛則補(bǔ)之，陽脫則納之等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施：清熱、或寒熱并用等法，可見其治喘原則，不但繼承了《內(nèi)經(jīng)》之旨，而且又創(chuàng)立了靈活多變的法則。
《傷寒論》治喘用藥精簡(jiǎn)，配伍恰當(dāng)，各具特色。如治喘多以細(xì)辛、干姜與五味子合用，取其細(xì)辛、五味，一散一收，干姜、五味，開合并用，散寒溫肺，化飲固元，是其一。治喘常取麻黃、杏仁與石膏相配，杏仁、麻黃，一降一宣，石膏、麻黃、一清一開，清熱宣肺，降氣平喘，是其二。治喘善用麻黃，在外取其開表而平喘，在內(nèi)取其宣肺而下逆，配伍不同，作用各異，但又常常不與細(xì)辛同用，以防辛散太過，是其三。治喘可取寒溫并用，如麻黃配石膏，溫寒并施，小青龍湯加石膏，溫藥兼寒，切中病機(jī)而收良效，是其四?？梢娭倬爸未?，選方用藥，靈活配伍，又皆在辨證前提之下，這些法則對(duì)后世醫(yī)學(xué)有深遠(yuǎn)的影響。
四、治喘諸方辨證運(yùn)用
1．麻黃湯：運(yùn)用于外感風(fēng)寒致喘；證見發(fā)熱惡寒，無汗而喘，頭痛身痛，脈浮緊苔薄白，因風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺，而致表實(shí)作喘。其辨證要點(diǎn)是“無汗而喘，脈見浮緊”。治以麻黃湯辛溫解表，宣肺平喘，本方是治療風(fēng)寒襲肺而致咳喘的祖方，后世由本方化裁而成的三拗湯(《和劑局方》)，華蓋散(《和劑局方》)蘇沈九寶湯(《壽世保元》)等，皆為治喘之良方，近代常用此類方劑治療風(fēng)寒襲肺型急慢性氣管炎、哮喘等病。
2．桂枝加厚樸杏仁湯 本方亦適用于外感風(fēng)寒致喘，因表證誤下，肺氣上逆，或素有喘疾，又感風(fēng)寒，而致表虛作喘。證見發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，微汗出而兼喘脈見浮緩，舌苔薄白。本證與麻黃湯證相較，一為汗出而喘，一為無汗而喘，然而總的病機(jī)又皆是風(fēng)寒外襲，肺寒氣逆而致，所以本證的辨證關(guān)鍵在于風(fēng)寒表虛兼見咳喘。治以桂枝加厚樸杏仁湯，解肌散邪，降逆平喘。小青龍湯、麻杏石甘湯是醫(yī)家常用治喘之方，唯桂枝加厚樸杏仁湯用之較少，多被忽視，更有誤將麻杏石甘湯用于風(fēng)寒束肺者，亦不少見。筆者體會(huì)，寒飲射肺者，用小青龍湯；邪熱迫肺者用麻杏石甘湯；風(fēng)寒迫肺者用桂枝加厚樸杏仁湯，況且本方治風(fēng)寒迫肺之咳喘，效果甚佳，當(dāng)予以重視，余用本方化裁治療咳喘病，每用每效。
3．小青龍湯 適于外寒內(nèi)飲之喘，證見咳喘干嘔，發(fā)熱惡寒，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，脈沉弦，苔水滑。本證因外有風(fēng)寒表邪不解，內(nèi)有水寒之邪射肺、內(nèi)外合邪、相互搏擊，壅肺而致。其辨證要點(diǎn)是“傷寒表不解，心下有水氣”。即在外寒邪束表，在內(nèi)水飲停留，內(nèi)外夾襲，喘咳為重，甚者喘息不得臥。并具有水飲為患的各種特征，如水樣痰液，水滑舌苔，面有水色，水斑等有水氣表現(xiàn)。本方可外解表寒，內(nèi)化水飲，而使喘咳平息。此方雖為表里雙解之劑。但功效重在溫散寒飲，所以，凡屬水寒射肺之喘皆可服用，不必拘泥外寒的有無。因此。后世化飲平喘之法皆緣于此，從而擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍。如《金匱》用本方治溢飲，心下有水氣，咳嗽喘急者；治支飲咳逆倚息不得臥者，若兼有郁熱煩躁而喘者，以大青龍湯加石膏。解表蜀飲，兼清內(nèi)熱，近代本方多用于慢性氣管炎、哮喘證急性發(fā)作，而屬外寒內(nèi)飲者。筆者體會(huì)臨床應(yīng)用小青龍湯時(shí)，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
(1)細(xì)辛、干姜、五昧子的用量比例應(yīng)注意掌握，若治新喘者。宜注意溫散，故干姜必重用；久喘者，宜注意收斂肺氣，故五味子須重服。(2)方中麻黃配桂枝升散之峻也。若喘甚，去麻黃易杏仁，謹(jǐn)防與細(xì)辛協(xié)合而辛散太過，且加杏仁降逆氣而平喘。故后世葉天士治喘麻黃、細(xì)辛很少同用。(3)老弱及嬰幼之體，尤其是患有心腎疾病者，應(yīng)慎用本方，以防傷陰動(dòng)陽之弊。(4)小青龍湯不可長期連用，久服傷陰動(dòng)陽則生他變，故治喘咳者當(dāng)以小青龍湯救其急，苓甘之劑善其后，小青龍湯應(yīng)用甚廣。療效佳良，近代多用于治療感冒及流感、支氣管炎、百日咳、哮喘等屬外感內(nèi)飲者。
4．苓桂術(shù)甘湯 本方是治水氣病之專劑，溫陽健脾，降逆化飲，功效卓著。適用于心下逆滿，氣上沖胸，心悸目眩，或短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑。近代用于治療慢性氣管炎、支氣管哮喘屬于脾虛水停者，并用作寒飲哮喘緩解期的調(diào)治之劑。
5．葛根芩連湯 適用于表邪未解，里熱氣逆之喘。證見：身熱不解，下利水止，喘而汗出，脈數(shù)，本證因表證誤下，邪熱迫腸壅逆于肺而致。辨證要點(diǎn)在于熱利為重，喘而不甚。治當(dāng)以葛根芩連湯止利，表里雙解，使熱清利止而喘息得平，若喘重者，可加桑白皮，桔梗，利肺平喘，其效更佳。
6．麻杏石甘湯 適用于邪熱壅肺而喘，證見；身熱或外無大熱，汗出，咳嗽喘促，口渴痰黃，苔薄白，脈數(shù)，本證因表證失治或誤治，邪熱內(nèi)傳，壅迫于肺而致。其辨證要點(diǎn)及注意事宜是：(1)辨證以汗出而喘為特征，并伴有口渴，脈數(shù)等熱象?；蛞娚頍?，或外無大熱，此乃因汗出，衛(wèi)陽宜泄于外而致，外邪熱獨(dú)郁在肺，故喘逆胸滿為急。(2)本方用藥特點(diǎn)，宜注意麻黃與石膏的比例，麻黃量小，麻黃與石膏之量為1：2，大量的石膏，一則制其辛溫，使本方變?yōu)樾翛觯t功專清宣肺熱。目前臨床用量多掌握在l：5或1：lO之間為宜。此外，甘草與麻黃之量也宜恰當(dāng)，后世取二者等量，甘草多則牽制麻黃發(fā)散之力，少則恐其麻黃發(fā)散太過，藥物配伍，力專在肺，取效則速。(3)本證汗出而喘，不同于葛根芩連湯證。彼為熱盛在腸，故以下利為主，此為熱郁在肺，故以喘息為主；彼證重治在腸，此證專清于肺。本證為治喘之主方，亦?；檬褂?，如《千金方》的貝母湯，即本方加貝母、桂心、生姜、大棗而成，用于治療上氣咽喉窒塞，短氣不得臥，腰背痛，胸滿不得食，面色萎黃?！秹凼辣Ｔ返奈寤?，即本方加細(xì)辛，治外邪在表，無汗而喘。溫病學(xué)派用此作為治療溫病初起，溫?zé)嵋u肺的主方。近代用于治療肺炎，麻疹合并肺炎，病毒性肺炎，急慢性氣管炎，以及百日咳屬熱邪郁肺者，效果良好。
7．大承氣湯適用于陽明燥結(jié)，腑實(shí)阻滯所致之喘。證見：蒸蒸發(fā)熱，或日晡潮熱，但熱不惡寒，腹?jié)M硬痛，大便不出，喘冒不得臥，手足濈然汗出，甚則神昏譫語，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，苔焦黃或黑，燥裂起刺，脈沉實(shí)。本證因陽明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，壅塞不通，濁氣上犯，肺氣不得下降，上逆而喘，臨床表現(xiàn)以“腹?jié)M而喘”、“喘冒不得臥”、“微喘直視”為特點(diǎn)，所以辨證必著眼于：(1)陽明腑實(shí)為主證，燥屎、腹?jié)M、喘息三者并見；(2)潮熱，濈然汗出，口渴等燥熱之象，多伴隨出現(xiàn)。治療遵照“在下者，引而竭之”，取攻下里實(shí)，通腑降逆之法，宜大承氣湯，釜底抽薪，泄熱以降肺氣。此方為后世治喘啟迪了思路。如近代有用于治療重癥肺炎而見陽明腑實(shí)作喘者。
8．大陷胸丸：適用于熱實(shí)結(jié)胸之喘。由于表證誤治，邪熱內(nèi)陷，與水邪相結(jié)，停于胸膈，其邪結(jié)部位偏高，阻滯氣機(jī)升降，而致氣逆作喘。《傷寒論》中提出結(jié)胸，因水邪停滯，而致短氣，從病機(jī)分析，水邪結(jié)重，勢(shì)必致喘，臨床表現(xiàn)為身熱或潮熱，汗出，胸疼痛，如結(jié)胸狀，或心下至少腹硬滿疼痛，不大便，心中懊忄農(nóng) ，苔薄黃，脈沉緊等。辨證關(guān)鍵以水邪內(nèi)停與喘息并見為特征，治宜瀉熱逐水破結(jié)，方用大陷胸湯或大陷胸丸。大陷胸丸尤為適宜，在大陷胸湯峻瀉水邪的基礎(chǔ)上，更用杏仁、葶藶清泄肺中邪熱，以平喘息。近代用于治療慢性氣管炎、哮喘、肺氣腫、胸膜炎等屬于水熱互結(jié)，病勢(shì)偏上，形證俱實(shí)者。
9．三物白散 適用于寒實(shí)結(jié)胸之喘。本證因水飲寒邪結(jié)聚成實(shí)，停于胸膈，阻滯氣機(jī)而致。證見：胸脅心下硬滿而痛，喘咳氣逆，大便不通，脈見沉緊，舌淡苔白滑。治宜三物白散祛寒逐飲，滌痰破結(jié)而平喘。本證辨證要點(diǎn)在于“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證?！苯帽痉街委煼文撃[癥。
10．四逆湯 本方為回陽救逆之劑，用于陰盛陽衰證?！秱摗吩唬骸吧訇幉。呷?，息高者死?！贝藶椴∪肷訇?，陰盛陽衰，已達(dá)危重階段?！跋⒏摺睘楹粑鼫\表，且有喘促之勢(shì)。人之呼吸雖在于肺，實(shí)根于腎，肺主出氣而呼吸，而腎主納氣，為呼吸之根，一旦少陰病延滯日久，下焦陰寒凝固，腎中真陽告竭，陰陽已見離決之勢(shì)。真陽散脫，肺腎兩竭而致“息高”。治療重在回陽救逆，宜大劑四逆湯。但終因病危，雖有四逆救陽，亦難挽一線生機(jī)?！秱摗分兄未T方充分體現(xiàn)了仲景辨證治喘的精華，效法于
《傷寒論》中的附子配伍
附子藥性猛悍,大辛大熱,有溫腎祛寒、回陽救逆之功效,向?yàn)闅v代醫(yī)家所重視。虞搏云：“附子秉雄壯之質(zhì),有斬關(guān)奪將之氣。”吳儀洛稱：“其性浮多沉少,其用定而不守,通行十二經(jīng),無所不至，能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達(dá)下焦以祛在里之寒濕?！蓖豕?jié)齋云：“氣虛用四君，血虛用四物，虛甚者俱宜加熟附，蓋四君、四物皆和平寬緩之劑，須得附子健悍之性行之，方能成功?！蓖粽J(rèn)庵云：“附子味甘氣熱，峻補(bǔ)元陽，陽微欲絕者……，非此不為功?！苯钥勺C明附子之功效是比較明確肯定的。為了探討附子在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用，今就《傷寒論》中有關(guān)附子各方，分析其配合應(yīng)用及證治方法概述如下。
一、附子配干姜
仲景以附子配干姜取其回陽救逆者，均用生附子，取其溫陽、止痛則用炮附。陳修園云：“附子味辛性溫，火性迅發(fā)，無所不利，故為回陽救逆第一品藥?！薄秱摗分杏懈阶臃絼?0則，用生附子者凡8方，余12方均用炮附?；仃柧饶嬲呷缢哪鏈⑺哪婕尤藚?、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯及干姜附子湯均用生附。主要是用于陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，津液虧竭而見四肢厥逆，嘔吐下利，汗出畏寒，脈象沉微等癥。如傷寒論388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之?！?89條：“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！奔磳?yīng)用附子作為回陽救逆之主癥指出。
四逆湯方以附子之熱，干姜之辛，甘草之甘。三藥伍用，以奏溫腎逐寒，回陽救逆之功。符合《內(nèi)經(jīng)》所謂：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”、“寒淫所勝，平以辛熱”之旨。仲景于霍亂吐利后，利止，但仍惡寒脈微者，用四逆湯加人參以生津益血，扶正固脫。徐彬云：“今利雖止而惡寒脈微如故，則知其非陽回而利止也，乃津液內(nèi)竭而利止也，故曰亡血?！敝赋隽死沟牟C(jī)在于津液內(nèi)竭，故用四逆加人參湯治之。傷寒論69條：“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”根據(jù)湯方組成來看，似在四逆加人參湯的基礎(chǔ)上又有煩躁之癥狀出現(xiàn)，因汗下后陰陽俱虛，故用四逆扶陽加人參生津救液，再加入茯苓定悸去驚、生津除煩。
白通湯為四逆湯去甘草減干姜量加蔥白而成,用于陰寒內(nèi)盛下利,屬陰盛于下,格陽于上者?！夺t(yī)宗金鑒》云:“少陰病已屬陽為陰困,更加下利,恐陰降極,陽下脫也。故君以蔥白,大通其陽而上升,佐以姜附急勝其陰而緩降,則未脫之陽可復(fù)矣?！比ジ什菔且蚴[白之辛烈,以引姜附直達(dá)下焦而通陽氣,不欲以甘緩之故。白通加豬膽汁湯用于服白通湯后,利不止,厥逆無脈,干嘔煩者。許宏云:“乃寒氣太甚,內(nèi)為格拒,故加豬膽汁、人尿，以和其陰?！秲?nèi)經(jīng)》曰：逆而從之，則格拒解也?！惫拾淄迂i膽汁湯為辛熱回陽、反佐苦寒之劑，以從陰引陽，宣通上下陽氣。
通脈四逆湯用于里寒外熱，為陰盛于內(nèi)，格陽于外，而致下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面色紅赤者。病勢(shì)較四逆湯證為重，故加重姜、附用量。亦有認(rèn)為本方原有蔥白，如錢潢云：“以四逆湯而倍加干姜，其助陽之力或較勝，然既增通脈二字，當(dāng)自不同，恐是已加蔥白以通陽氣，有白通之義故名?！蓖}四逆加豬膽汁湯則為亡陽于外，脫液于內(nèi)，勢(shì)極危急，如《傷寒論》390條：“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之?！狈揭运哪姹陡山扔^之陽，又因陰陽兩虛，慮陰氣拒藥而不入，故加豬膽汁苦寒反佐，從陰引陽，通達(dá)內(nèi)外陽氣。亦有認(rèn)為加豬膽汁為助中焦之津液者，如張錫駒云：“陰陽氣血俱虛,水谷津液俱竭,無有可吐而自已,無有可下而自斷,故汗出而厥，四肢拘急之亡陰證與脈微欲絕之亡陽證，仍然不解，更宜通脈四逆加豬膽汁啟下焦之生陽而助中焦之津液?！?/span>
干姜附子湯則為四逆去甘草減干姜量，亦用于汗下后之陽虛煩躁。如《傷寒論》61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！钡錈┰昱c茯苓四逆湯證又有不同?？虑僭疲骸败蜍咚哪婀剃幰允贞?，干姜附子固陽以配陰，二方皆從四逆加減，而有救陽救陰之異，茯苓四逆比四逆更緩，固里宜緩也；姜附者陽中之陽也，用生附而去甘草，則勢(shì)力更猛，此四逆為峻，回陽為急也?！币虼岁柼搫t干姜附子湯較茯苓四逆湯為重，津液內(nèi)竭則恐茯苓四逆湯為重，因有四逆加人參、茯苓之故。
附子配干姜不用生者，于《傷寒論》中僅見于烏梅丸，恐生附可借煎煮使毒性減少，入丸散之劑則不宜生用。觀《金匱》中烏頭赤石脂丸、九痛丸、紫石寒石散等方中，干姜均配炮附可以明證。
二、附子配白術(shù)
仲景附子配白術(shù)者，用于風(fēng)寒濕痹、惡寒身痛，取附子走表伸陽，配合白術(shù)而祛寒濕。鄒澍云：“傷寒八、九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，曰若其人大便鞕，小便自利者，白術(shù)附子湯主之，曰若其人汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之，是三者陰濕盛而困陽，用附子以伸陽，用表藥以布陽，不緣亡陽其實(shí)與亡陽為近，即本經(jīng)所謂主風(fēng)寒咳逆邪氣、寒濕踒躄、拘攣膝痛，不能步行者也。”《醫(yī)宗金鑒》云：“加白術(shù)以身重……用以佐附子通濕氣于肌也?！敝倬半m言風(fēng)濕相搏，實(shí)屬風(fēng)寒濕三氣合而為痹之證，不然雖有挾濕，汗之則愈，此則有寒濕凝滯，故白術(shù)附子湯及甘草附子湯以附子、白術(shù)伸陽祛濕，則肌表之風(fēng)寒濕三氣自去。觀《金匱》痙濕暍篇亦有此三方，中風(fēng)歷節(jié)篇之桂枝芍藥知母湯亦為術(shù)附并用可知。
真武湯及附子湯亦均為術(shù)附并用，真武湯為水濕侵襲，濕重陽困，以白術(shù)茯苓之甘淡培土行水，附子生姜之辛散復(fù)陽祛邪，均不離寒濕二字。附子湯系真武湯倍術(shù)附去生姜加人參，目的偏于溫補(bǔ)，以壯元陽，亦可祛肌表之寒濕，如《傷寒論》305條：“少陰病、身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”者即是。
三、附子配桂枝
附子與桂枝配用，亦可用于肌表風(fēng)寒濕痹、骨節(jié)疼痛之癥，以附子溫經(jīng)助陽，合桂枝等散肌表之風(fēng)寒濕氣,如桂枝附子湯、甘草附子湯即是。桂枝附子湯方藥雖同于桂枝去芍藥加附子湯,但桂枝量多一兩,炮附多二枚，除有辛溫散寒溫陽之作用外，重點(diǎn)還在祛風(fēng)勝濕止痛，甘草附子湯則純?yōu)殪铒L(fēng)散寒除濕之劑，用于風(fēng)濕搏于肌表之證。
附子與桂枝湯配合則用于太陽病汗下之后，表陽不足之證。如22條：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?3條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”惡風(fēng)及微惡寒，皆屬汗、下之后，表陽大虛，除仍用桂枝湯和在表之營衛(wèi)，又加炮附以壯在表之元陽，為固表回陽、溫經(jīng)散寒之劑。
至于烏梅丸中之附子、桂枝合用，因其中尚有黃柏、黃連等藥，為寒熱互用之劑，溫藥的應(yīng)用恐在于蛔厥腹痛。
四、附子配麻黃
仲景用麻黃附子甘草湯及麻黃附子細(xì)辛湯有溫經(jīng)發(fā)汗之功。李瓚文云：“發(fā)陰家汗，必用附子，恐亡陽也。”錢潢云：“麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪；附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽；又以細(xì)辛之氣溫味辛，專走少陰者以助辛溫發(fā)散，三者合用補(bǔ)散兼施，雖發(fā)汗無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑?！币虼烁阶优浜下辄S用于寒邪在表而又有元陽不足者。麻黃附子甘草湯較麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)表之力為緩，故仲景用以微發(fā)其汗，麻黃與附子合用為后世治療陽虛外感之助陽解表法創(chuàng)立先例。
五、附子配芍藥
仲景在《傷寒論》中有關(guān)附子配合芍藥者，有芍藥甘草附子湯、桂枝加附子湯、真武湯、附子湯等方。68條：“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！敝赋龊购箨柼摷皭汉?，用附子溫經(jīng)散寒，加芍藥則恐其四肢拘急，因汗后陰液脫失，必致手足拘攣緊急，觀22條：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”亦可說明拘急發(fā)生之病機(jī)。仲景每以芍藥甘草湯法治療四肢拘急，如30條：“……脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸……”芍藥甘草附子湯及桂枝加附子湯中，皆含有芍藥甘草湯法之意，由此可看出附子配芍藥者，既有溫經(jīng)壯陽，又能斂陰緩急，相互配合，用于陰陽俱虛者甚佳。
仲景真武湯及附子湯中亦皆有芍藥，查二方均以辛溫或甘溫之陽藥為主，配芍藥以斂陰氣，收剛?cè)嵯酀?jì)之效，且可引陽藥入陰散寒。張路玉云：“……不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎?！币虼烁阶优c芍藥合用，主要尚有處方配伍之妙用。
六、附子配人參
附子配合人參者，有四逆加人參湯、附子湯、烏梅丸等方。四逆加人參湯用以回陽救逆、生津益血，故取生附。附子湯用于少陰病?？谥泻?、背惡寒，或身痛骨節(jié)痛、手足寒、脈沉，無四肢厥逆，故用炮附溫腎祛寒，由于附子湯證乃屬陽虛陰盛而生內(nèi)寒，故汪認(rèn)庵云：“用參附助陽而勝腎寒”。至于烏梅丸中用人參，則屬寒熱夾雜、虛實(shí)并見。仲景參附并用，為后世參附湯的創(chuàng)立奠定基礎(chǔ)。
七、附子配三黃
《傷寒論》155條：“心下痞而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。”惡寒汗出并見，此處是指表陽不足，心下痞，又為邪熱內(nèi)陷。因此治療上應(yīng)寒熱并用。吳鶴皋云：“心下痞，故用三黃以瀉痞；惡寒汗出，故用附子以回陽；非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽，寒熱并用斯為有制之兵矣。”喻嘉言云：“此邪熱既甚，翼陽復(fù)虛之證，故于三黃湯內(nèi)加附子汁，共成傾痞之功?！督饏T》有大黃附子湯亦同此意?！庇仍跊茉疲骸按俗C邪熱有余，正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚；或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增；此方寒熱補(bǔ)瀉并設(shè)互治，誠不得已之苦心……方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁合藥與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功各奏，乃先圣之妙用也?！北痉揭愿阶訙仃?，瀉心湯泄痞，構(gòu)成扶陽泄痞之劑。
八、附子配生姜
附子與生姜合用，在《傷寒論》中于桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯及真武湯等方中可見。生姜辛溫散寒、走表祛濕。桂枝附子湯及去桂加白術(shù)湯以生姜佐術(shù)附伸陽除濕，發(fā)表散寒，故能用于風(fēng)濕相搏之證，同時(shí)又有姜棗辛甘并可行營衛(wèi)通津液以和表。桂枝加附子湯及桂枝去芍藥加附子湯本屬桂枝湯類方，加附子以溫經(jīng)散寒，其生姜助桂枝辛散解表，合附子則構(gòu)成扶陽解表之劑。真武湯之用生姜?jiǎng)t佐術(shù)附溫經(jīng)逐水。由此可見，生姜與附子合用則作佐使之用，與干姜相比則大不相同。
臨床，其理法可準(zhǔn)繩，其方藥可循用。
聯(lián)系客服
