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《傷寒論》第46一一60條解讀
(46)太陽(yáng)病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當(dāng)發(fā)其汗,麻黃湯主之。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽(yáng)氣重故也。

此論傷寒表郁治法及表郁衄解之故也。

     太陽(yáng)病,脈浮而緊,傷寒脈也,發(fā)熱惡寒,身疼痛,傷寒證也,故治以麻黃湯。服麻黃湯后,諸證雖減,而發(fā)煩目瞑,劇則衄血者,寒閉陽(yáng)郁,邪借藥力以外越,故得衄病亦解也。煩者,正邪相爭(zhēng)之故也;目暝者,陽(yáng)氣上冒之故也;衄血者,熱竄肺絡(luò),迫血妄行之故也。

     傷寒一證,要在寒邪外束太陽(yáng)之氣,太陽(yáng)之氣郁閉,腠理壅塞不通,得藥雖減,而藥力不勝,故見如此。治之者或以麻黃湯開啟腠理,逐邪外出,或得衄,使邪隨衄而外瀉。俗有以三棱針刺眉間、太陽(yáng)穴、及委中、曲池令出血而治外感者,其效每速於藥,抑或得傳此乎!。

(47)太陽(yáng)病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈。

此承上文而言衄血亦邪解之一途也。

     汗者血所化,血者汗之源,太陽(yáng)病而見脈浮緊,發(fā)熱,身無汗者,乃傷寒表實(shí)證也。表實(shí)當(dāng)汗,以汗為邪之出路也,若未及發(fā)汗而病人自衄者,亦愈,以血者紅汗也,邪從衄而去猶如邪自汗而解,此益為刺血治傷寒之佐證也。

(48)二陽(yáng)並病,太陽(yáng)初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,續(xù)自微汗出,不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣怫郁在表,當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹,不足言,陽(yáng)氣怫郁不得越,當(dāng)汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出不徹故也,更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹。以脈澀故知也。

此論發(fā)汗不徹所致變證之診治法也。

     欲發(fā)太陽(yáng)之汗,必遍身漐漐,汗透邪盡,病方能愈;若汗出不透,邪遺不徹,則必生他變。

     仲師于此示人審證及治法,一者,汗出不徹,邪去不盡,輾轉(zhuǎn)化熱而病涉陽(yáng)明,而為太陽(yáng)陽(yáng)明并病,其證則續(xù)自微汗出,不惡寒,但惡熱。治法則當(dāng)先小發(fā)其汗,以徹太陽(yáng)表分之余邪,而后再以承氣攻下竄入陽(yáng)明之流寇,萬不可先行攻下,使表邪盡陷于里。二者,邪氣仍逗留于太陽(yáng)表分,致營(yíng)衛(wèi)郁滯,氣血不通,而見面色緣緣正赤,煩躁不安,周身痛楚,難名其狀,短氣端坐,不能平臥,脈浮而澀。治法仍當(dāng)發(fā)汗,汗透邪盡則病可愈。

(49)脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實(shí),津液自和者,便自汗出愈。

此論尺中脈微者之禁發(fā)汗也。

(50)脈浮緊者,法當(dāng)身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發(fā)汗,何以知然,以榮氣不足,血少故也。

此論尺中脈遲者之禁發(fā)汗也。

     脈浮緊者,太陽(yáng)之表病,傷寒之脈也,故當(dāng)身疼痛,治之以麻黃湯以發(fā)其汗可也。倘病者尺中脈遲,是榮血不足之象,奪血者勿汗,汗之則血愈虛,故發(fā)汗之劑當(dāng)禁用也。    

     脈浮數(shù)者為病在表,如上文所言,可發(fā)汗,宜麻黃湯。今反下之,而虛其里,致有身重心悸,尺中脈微之變。身重者氣虛不運(yùn),心悸者陽(yáng)虛不振,尺脈主陰主里,微脈陽(yáng)虛之象,尺中脈微,則陽(yáng)氣已虛于里,豈可再汗而使亡陽(yáng)乎,故當(dāng)禁用麻黃輩再發(fā)其汗也。

(51)脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。

此論憑脈而用麻黃湯者。

     脈浮者病在表,是辨邪之所在也;可發(fā)汗,是辨治法之當(dāng)審慎也。麻黃湯為峻汗之劑,非人人可用,亦非人人不可用,用或不用,在于認(rèn)證的確與否。如其病雖在表而正虛不支,則脈之浮者當(dāng)浮而弱,宜桂枝湯也;若表病而正氣不虛,則脈之浮者當(dāng)陰陽(yáng)俱緊,此可發(fā)汗者,宜麻黃湯,不必八證悉俱矣。

(52)脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。

此再論憑脈而用麻黃湯者。

     麻黃湯主之諸條中,脈皆曰浮緊,今脈浮而數(shù),而曰可發(fā)汗,宜麻黃湯者,乃仲師征臨證之實(shí)而廣麻黃之用也。夫太陽(yáng)之氣感邪后,發(fā)熱惡寒,頭疼身痛者,臨證最易診得之脈非浮緊,乃浮數(shù)也。以緊者言脈之形狀,數(shù)者言脈之至數(shù),形狀難以捉摸而至數(shù)易見分曉故也。仲景恐人見浮數(shù)之脈而不敢用麻黃湯,故于此特別提出脈浮數(shù)者,倘非但熱不寒,口渴汗出,亦可用之以發(fā)其汗也。

(53)病常自汗出者,此為榮氣和(弱),榮氣和(弱)者外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故耳。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯。
文中兩“和”字,恐“弱”字之誤。

此論常自汗出者之用桂枝湯也。

     病常自汗出,是病者惟以常自汗出為患,更無他證,此亦中風(fēng)之類似證也。此病甚為常見,昔者嘗謂自汗乃陽(yáng)虛所為而屢治不效者,是未解榮衛(wèi)不和之理也,仲景于桂枝湯下闡發(fā)其微,真救人無數(shù)矣。夫榮氣者,陰也,內(nèi)養(yǎng)五臟,為陽(yáng)之守,衛(wèi)氣者,陽(yáng)也,外循肌腠為陰之使,榮衛(wèi)相諧,各司其職,內(nèi)守外固,何以有自汗之過?今榮弱于內(nèi),不能為衛(wèi)之守者,乃因衛(wèi)強(qiáng)于外,不能為榮之使也,兩相悖逆,腠理常開,而常自汗出者,以衛(wèi)氣之強(qiáng)而外馳也。故仲師特示曰“以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故耳”。常自汗出,其故在衛(wèi),故欲治者,宜用桂枝湯發(fā)其汗,衰其衛(wèi),使榮衛(wèi)相顧,彼此和諧則汗自止焉

(54)病人藏?zé)o他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。

此論時(shí)發(fā)熱自汗出之用桂枝湯者也。

     病人藏?zé)o他病,謂其別無他疾也,所病者,唯此“時(shí)發(fā)熱,自汗出”而已。時(shí)發(fā)熱,乃不時(shí)發(fā)熱;自汗出,即陣發(fā)性之發(fā)熱汗出者。此疾嘗多發(fā)于婦人,今人謂之“更年期”病也。此亦衛(wèi)氣之強(qiáng),不與榮氣相和所致,雖非太陽(yáng)中風(fēng)而治法無異。故當(dāng)于未發(fā)熱汗出之前,先服桂枝湯以衰其衛(wèi)氣,使與榮氣相和則愈也。

(55)傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。

此再論麻黃湯之用也。

      麻黃生處冬不積雪,其性之升散溫?zé)峥芍?,其味辛開而苦降,最擅開毛孔,啟腠理,通九竅,調(diào)血脈,祛風(fēng)寒,故重用三兩以為君;桂枝稟陽(yáng)春生陽(yáng)之氣,氣薄而升浮,功擅溫經(jīng)通脈,解肌發(fā)汗,與麻黃相伍,一以啟大門,一以啟二門,使邪之出路暢通,合力而驅(qū)逐之,冀其無可遁留,故用二兩以為臣;杏仁則辛以開郁氣,苦以降逆氣,甘以緩邪氣,溫以散寒氣,功擅宣肺利氣,除風(fēng)散寒,而以為使;甘草則通行十二經(jīng),補(bǔ)脾胃之不足而資汗源,和調(diào)諸藥而緩病勢(shì),故以爲(wèi)佐;煎湯入腹,則氣彌周體,力達(dá)毫毛,雖因重沉沉,可一汗而愈也。

      以斯方辛溫發(fā)散之力甚猛,服之之后,或腠開邪泄而愈,或病證雖微減,反見發(fā)煩,目暝,甚或衄血,此因太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)之邪得藥劑溫散之力而沖逆所致,所謂“陽(yáng)氣重故也”。若得一衄而病釋,則邪熱從衄而解,無須慮之。夫血之與汗,同源而異流,俚間嘗有感寒后,于眉間或臂肘、委中穴處針刺放血而愈者,即此義也。

(56)傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗,宜桂枝湯。若頭痛者,必衄。

此論太陽(yáng)表病而不大便者之用桂枝湯也。

     不大便一證,多因熱結(jié)陽(yáng)明,腑氣不通所致,治之者當(dāng)以承氣以下之,然亦有非熱結(jié)陽(yáng)明之不大便者如本證是也。此不大便乃表氣郁閉,肺氣不得宣降而然。夫太陽(yáng)與肺共主皮毛,而肺又與大腸相表里,皮腠開疏,表氣暢通,則肺氣宣降,肺氣宣降則二便自通。今太陽(yáng)之氣為寒所困,皮腠閉而肺氣郁,故五六日不大便也。何以知不大便非熱結(jié)陽(yáng)明?仲師曰其小便清者,知不在里也,故宜用桂枝湯以解表,表解則頭痛愈,大便通矣。倘服桂枝湯后頭痛不已者,是陽(yáng)氣共邪上冒清竅,傷其肺竅之血絡(luò)必致衄血,或邪亦可從衄而解也。

(57)傷寒,發(fā)汗已解,半日許複煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。

此論太陽(yáng)病解后又復(fù)發(fā)者之用桂枝湯也。

(58)凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽(yáng)自和者,必自愈。

此申凡病誤治后之救治大法也。

     凡病者,所有之病也。若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液者,概指種種誤治法也。凡病誤治,其變證非陽(yáng)虛陽(yáng)盛,即陰虛陰盛,陰之與陽(yáng)失于和諧,救治之法,陽(yáng)虛者扶陽(yáng),陰虛者滋陰,陽(yáng)盛者制陽(yáng),陰盛者抑陰,必期陰陽(yáng)自和,方能痊愈也。  自此以下二十六條,皆言誤用汗吐下后之變證治法也

     傷寒發(fā)汗已解,謂太陽(yáng)表病已愈也。半日許復(fù)煩,謂太陽(yáng)表病又復(fù)發(fā)也。復(fù)煩,非熱擾心煩之煩,乃太陽(yáng)之表證又見,令人煩憂煩慮之煩,煩,泛指頭痛,發(fā)熱,惡寒,身痛,嘔逆諸證也。脈浮數(shù),謂脈浮而小疾,是邪氣反撲之象,非熱盛之?dāng)?shù)也。解后復(fù)發(fā)之病,邪勢(shì)雖盛而正氣已虛,雖可更發(fā)汗以掃余寇,但斟酌脈證,只宜用桂枝湯和調(diào)營(yíng)衛(wèi)解肌發(fā)汗也。


(59)大下之後,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

此論既下復(fù)汗而小便不利之治法也。

    大下之劑已有亡津液之虞,又復(fù)發(fā)汗則津液重傷,故而小便不利。此小便不利乃亡津液之故,非氣化不利水蓄不行,故勿治之。勿治之,非不治也,乃言不可利小便也。當(dāng)滋陰養(yǎng)液以資小便之源,小便利則徵津液已復(fù),故必自愈。

(60)下之後,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì),所以然者,以內(nèi)外俱虛故也。

此論下后復(fù)汗必振寒脈微細(xì)之機(jī)理也。

    下之則虛其里,汗之則虛其表,所虛者皆陽(yáng)氣也。何以故?以下藥多性寒,寒則易傷陽(yáng),汗藥必發(fā)散,發(fā)散則陽(yáng)隨汗亡也。表陽(yáng)虛則無以溫煦形體,故必振寒,里陽(yáng)虛則無以鼓動(dòng)血脈故脈微細(xì),此內(nèi)外陽(yáng)氣皆虛之故,宜從四逆輩求之也。

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