本篇個案報告回顧了G先生的個案治療過程，G先生曾經(jīng)歷過嚴重道路交通事故，患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和慢性疼痛（chronic pain）。該個案的初始評估和后期的治療計劃基于認知行為視角的實證支持的治療手段。在該治療框架下，本文主要集中于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD治療，著眼于將治療技術(shù)通過學(xué)習(xí)遷移解決患者慢性疼痛問題。
下文將以PTSD代表創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；CBT代表認知行為治療
針對PTSD認知行為治療，治療包括：心理知識教育、想象暴露（創(chuàng)傷事件）、現(xiàn)場暴露（回避的活動）、認知干預(yù)（矯正歪曲自動化思維和認知偏差、去除災(zāi)難化思維以及發(fā)展替代性解釋）。治療方案中加入內(nèi)感性暴露來解決G先生對軀體感覺的恐懼。治療評估階段期間，在進行軀體疼痛和PTSD癥狀評估時，跟蹤抑郁和焦慮癥狀。治療過程中針對頑固的核心信念，又加入ACT接納承諾治療與正念的治療技術(shù)。
治療師在通過系統(tǒng)臨床訪談詳細了解患者的情況之后，對患者的治愈抱有較高信心。以下為G先生的積極預(yù)后指標：發(fā)病前的社會功能完好，無其他共病情緒障礙，無藥物濫用問題，疼痛和PTSD癥狀均始于同一事件，即道路交通事故。
有臨床研究證據(jù)顯示，當疼痛和PTSD的病因與同一事件相關(guān)時，患者會更容易將在PTSD治療中習(xí)得的治療技巧（如，暴露、認知重組）遷移到疼痛障礙中(Shipherd et al., 2003)。即使在未直接對疼痛問題進行討論的情況下，治療師也注意到了患者的技能 “遷移”現(xiàn)象。因此，在G先生的個案中，鼓勵他使用同樣的治療技能來解決疼痛和PTSD癥狀。根據(jù)目前研究狀況，治療方法是首先通過認知行為治療來解決他的PTSD癥狀。
G先生首先需要全面且系統(tǒng)的臨床訪談，同時完成有關(guān)PTSD、焦慮、抑郁、憤怒、認知和疼痛的心理測評問卷。由于G先生開始治療的時間是在交通事故發(fā)生后的第9個月，相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)數(shù)據(jù)是基于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的系統(tǒng)評估--無腦外傷造成的認知缺陷（排除腦外傷所致的器質(zhì)性病變）?；颊咧委煶跗诒憩F(xiàn)出的難以集中注意力和偏頭疼的問題也只出現(xiàn)在工作任務(wù)中，這種癥狀可能是由眾多因素引起：（1）最近經(jīng)常往返不同城市工作，（2）在外地出差路上發(fā)生交通意外，（3）由于請病假曠工導(dǎo)致與老板間關(guān)系緊張。因此，難以集中注意力和偏頭疼的癥狀最有可能是由于PTSD共病疼痛導(dǎo)致。
研究表明，在完成認知加工任務(wù)時，與僅患有疼痛或PTSD的患者相比，PTSD共病慢性疼痛患者的認知能力普遍較差(Beck, Freeman, Shipherd, Hamblen, & Lackner, 2001)。根據(jù)G先生的癥狀描述，在診斷性訪談過程中，他的注意力損傷程度低于中度或重度創(chuàng)傷性腦損傷患者。因此綜上，治療師評估，G先生的注意力問題不太可能是由腦震蕩引起的，而更有可能是由PTSD引起的。
評估的下一步為每周監(jiān)控疼痛、PTSD和相關(guān)癥狀。治療師要求G先生在每周治療小節(jié)之前完成以上評估，評估的對象是PTSD和疼痛癥狀的頻率、強度和痛苦水平。作者使用PTSD標準評估工工具 -- PTSD癥狀量表（PTSD Symptom Scale）或PTSD檢查表 (PCL) -- 來監(jiān)測G先生的PTSD癥狀發(fā)展。上述兩種量表均廣泛使用于PTSD治療評估中，具有良好的信效度(Ruggiero, Del-Ben, Scotti, &Rabalais, 2003)。
對于疼痛相關(guān)問題的評估，治療師根據(jù)“疼痛評估量表”(IMMPACT; Dworkin et al., 2005; Turk etal., 2003)進行初始評估。疼痛評估涉及六個方面： (1)疼痛、(2)軀體功能、(3)情緒功能、(4)患者改善和滿意度評分、(5)癥狀和負性事件、(6)被試傾向。
治療師會把過去一周內(nèi)的疼痛癥狀分為0-10級（0=沒有疼痛，10=你能想象到的最嚴重的疼痛）。治療師會使用疼痛不適量表( Pain Discomfort Scale）來評估個體對疼痛體驗的認知和情緒反應(yīng)。之所以會加入該評估工具，是因為治療的目標不在于緩解疼痛程度，而是改變患者對疼痛的態(tài)度和應(yīng)對方式，從而改善患者的社會功能。此外，治療師使用Oswestry疼痛殘疾問卷(Fairbank, 1980)來監(jiān)控疼痛對患者的影響程度，該問卷可評估在過去一周中疼痛對日常活動的干擾程度，如走路、靜坐、工作和日常生活。
最后，治療師要求G先生填寫多軸疼痛量表，以確定其應(yīng)對疼痛的策略（有關(guān)疼痛的應(yīng)對方式）。他很有可能出現(xiàn)“功能失調(diào)行為”或“人際關(guān)系緊張”情況，因為這些特征共病PTSD癥狀，該信息對治療很重要，可以及時追蹤G先生目前使用的應(yīng)對策略類型，從而及時矯正不良的應(yīng)對方式，鼓勵其實施更具適應(yīng)性的應(yīng)對疼痛與負面情緒的技巧與方法。
除了測量PTSD和慢性疼痛外，初始心理測評使用貝克抑郁量表(BDI;Beck & Steer, 1987)追蹤G先生在治療過程中的抑郁程度和自殺傾向水平。患者在開始暴露治療后，其抑郁癥狀往往會加重。這樣可以對其自殺風險和治療進展進行持續(xù)評估。最后，在治療結(jié)束后，G先生可以用1個月的時間來鞏固治療結(jié)果，在這一個月里，仍需要完成評估量表。治療師在最后重新安排G先生完成一系列的心理測評和診斷訪談。
以下個案節(jié)選自王翼心理工作室，嚴禁未經(jīng)授權(quán)的轉(zhuǎn)載與二次加工
從PTSD的信息加工角度來看，當個體經(jīng)歷創(chuàng)傷情境時，與創(chuàng)傷有關(guān)刺激令患者產(chǎn)生劇烈恐懼，導(dǎo)致患者對相關(guān)情境、想法、情緒和行為的回避 (Foa & Kozak, 1986)。如G先生案例所述，PTSD共病慢性疼痛的共病理論也有利于理解這些疾病相互關(guān)聯(lián)的本質(zhì)。一篇關(guān)于慢性疼痛和PTSD之間關(guān)系的文獻綜述(Otis, Keane，& Kerns, 2003)表明，相似的認知行為病理模型(如，焦慮易感性、回避行為和災(zāi)難化思維)可以解釋這兩種障礙共病率高的原因。
這一研究對PTSD共病慢性疼痛患者的治療具有指導(dǎo)意義，因為它強調(diào)了回避、對內(nèi)部感受過度敏感和歪曲的認知，而這是G先生主要臨床表現(xiàn)。有充分的實證研究證實CBT對PTSD或慢性疼痛以及二者共病的治療有效性。
與許多慢性疼痛，軀體形式障礙的患者一樣，G先生不愿采用心理治療來處理慢性疼痛癥狀。對于這些患者中的許多個體來說，如果可以用心理干預(yù)來治療疼痛，就意味著疼痛“不是真實存在的”“”疼痛全在你腦子里“”，慢性疼痛患者不接受這一事實。因此，許多慢性疼痛患者傾向于采取針灸、推拿、理療或服用止痛藥的方式治療疼痛--而不是心理干預(yù) ，也就不足為奇了。
幸運的是，心理治療PTSD的同時，共病問題通常也會得到改善。有研究數(shù)據(jù)支持在PTSD得到有效干預(yù)的同時，其他共病癥狀也會獲得緩解，如抑郁和廣泛性焦慮障礙(Blanchard et al.，2003)以及慢性疼痛(Shipherd et al.，2003)。雖然作用機制尚未明確，但可以肯定的是，消極情緒的緩解可以帶來廣泛益處。患者將在心理治療中所學(xué)到的技能泛化到了其他生活領(lǐng)域。在CBT中學(xué)習(xí)到的技能包括：直面恐懼、不要試圖壓抑或回避父母想法、情緒和行為。G先生的癥狀源自于對行為、認知、內(nèi)部感受和情緒的回避。因此，通過CBT治療，可以顯著改善G先生的病理性癥狀。
CBT是一種以教授患者技能為基礎(chǔ)的治療方法，治療效果在很大程度上仍依賴于治療師的專業(yè)和培訓(xùn)水平以及治療關(guān)系的建立。通過認知行為技能的培養(yǎng)幫助G先生有效緩解癥狀提高生活質(zhì)量。
目前，大量研究顯示針對PTSD共病疼痛障礙的最佳干預(yù)方式為認知行為治療CBT。這種治療方法旨在教授患者每種技能背后的基本原理，并且反復(fù)練習(xí)以確保理解并掌握，以及包括技能應(yīng)用過程中出現(xiàn)障礙時的解決辦法。G先生案例治療中，增加內(nèi)感性暴露治療。
一般來說，針對PTSD的CBT治療包括放松練習(xí)，如漸進式肌肉放松。通常情況下，通過日常的常規(guī)練習(xí)，放松技術(shù)有助于降低來訪者的整體生理喚醒水平；因此可作為一種有效工具，在壓力情境下緩解個體壓力。但是，由于G先生對于軀體感受過分敏感、災(zāi)難化思維以及對負面情緒的不耐受，所以放松策略不適用于此。因為放松技術(shù)可能演變成一種安全行為用于暫時緩解軀體不適，而不能使患者充分暴露于軀體感受與負面情緒中從而致使癥狀遷延。
在G先生個案治療中，暴露于軀體感覺與負面情緒中的內(nèi)感性暴露能更有效幫助患者。這樣更有利于個體直接面對恐懼，在治療過程中，幫助患者識別并矯正對軀體感覺和負面情緒的潛在錯誤假設(shè)與消極的自動化思維。
了解PTSD癥狀、病因與循證心理治療方式也是幫助患者從交通創(chuàng)傷性事故中恢復(fù)的重要組成部分，一般來說，在創(chuàng)傷事件后的3-4個月，PTSD癥狀會逐漸減少，這是自然恢復(fù)的一部分(Rothbaum & Foa, 1993)。然而大量創(chuàng)傷后幸存者在事故發(fā)生后的幾個月甚至幾年里仍有殘存癥狀（易激惹，閃回，回避行為等），因此及時干預(yù)可有效幫助PTSD患者恢復(fù)社會功能。在心理知識教育小節(jié)中，對PTSD癥狀和病因的解釋有助于治療師與患者建立良好的治療關(guān)系，在這之前，G先生已接受過幾位精神分析取向的心理治療，但仍未徹底解決他的情緒問題。事實上，G先生表達自己想要解決“對事情不再那么敏感”以及“控制住自己的脾氣和情緒”。關(guān)于PTSD癥狀的心理知識教育有助于消除G先生的災(zāi)難化思維。此外，重要的是幫助他對癥狀建立科學(xué)思維，了解目前已的循證干預(yù)措施，從而樹立信心。
PTSD暴露療法旨在解決回避癥狀（認知和行為回避），包括想象暴露(創(chuàng)傷事件)和現(xiàn)場暴露(現(xiàn)實生活)；除此之外，還有一種針對軀體感覺相關(guān)恐懼的內(nèi)感性暴露，也使用于G先生治療中。暴露治療的作用機制是培養(yǎng)個體對恐懼事物或情境的習(xí)慣化 （habituation），即通過“現(xiàn)實檢驗”，反復(fù)暴露在恐懼刺激下降低恐懼(Barlow, 1969)。暴露療法被視為有效治療PTSD的基礎(chǔ) （詳情參看視頻）
（1）想象暴露
第一步，治療師要求G先生以第一人稱，現(xiàn)在進行時的狀態(tài)詳細書寫有關(guān)創(chuàng)傷事件的記憶以及創(chuàng)傷事件誘發(fā)的情緒和感受，越詳細越好（詳情參考：寫下你的創(chuàng)傷▎表達性書寫治療創(chuàng)傷后應(yīng)激的循證依據(jù)）。通過這種方式描述創(chuàng)傷事件，G先生可以更容易地回憶一系列消極的想法、情緒和行為，開始將自己暴露在創(chuàng)傷相關(guān)的情緒中。反復(fù)且持續(xù)地暴露在創(chuàng)傷性記憶中有助于恐懼的習(xí)慣化。此外，每次治療小節(jié)還會留出時間讓他刻意回憶該創(chuàng)傷性事件，治療師會提出一些探索性問題有助于他深入的暴露。例如：“你腦子里在想什么？”“你的軀體感覺如何？”“那一刻你感覺如何？”在每次想象暴露過程中，焦慮等級從0到100分由患者主觀評估，G先生會反復(fù)回憶并描述創(chuàng)傷事件的細節(jié)，直到他的焦慮程度（至少）降至最初的一半。如果G先生在治療小節(jié)期間回憶起新的細節(jié)，則需要繼續(xù)書寫。
這是患者首次采取書寫暴露，有意回憶事故細節(jié)。這次暴露治療旨在讓G先生完整回憶和描述創(chuàng)傷事件。一般來說，描述越詳細，治療效果越好，因為生動的想象會促進焦慮習(xí)慣化過程(Foa, Riggs, Massie, Yarczower, 1995)。某些創(chuàng)傷核心細節(jié)會被勾起，在使用現(xiàn)場和內(nèi)感性暴露過程中有效解決。治療暴露成分往往是最令來訪者恐懼的，因為暴露過程會喚起患者強烈的負性情緒體驗，來訪者會選擇“忘記”家庭作業(yè)（承諾在兩次治療小節(jié)期間進行暴露練習(xí)）。
因此，G先生也表現(xiàn)出對暴露治療的阻抗。克服該問題的最佳方法是在暴露治療進行之前，對暴露治療進行充分解釋，獲得來訪者知情同意權(quán)(如，治療所需時間、在好轉(zhuǎn)之前可能會出現(xiàn)癥狀惡化現(xiàn)象等)，并不斷提醒G先生暴露工作的原理。從 CBT治療角度來看，對創(chuàng)傷事件的想象暴露是患者癥狀改善與恢復(fù)的至關(guān)重要的一步。研究表明，書寫有關(guān)創(chuàng)傷事件是一種有效的情緒加工方法，幫助來訪者適應(yīng)接納創(chuàng)傷事件，有效改善患者的癥狀 (Richards, Beal, Seagal, & Pennebaker, 2000)。
（2）現(xiàn)場暴露
與現(xiàn)實生活情境相關(guān)的暴露是一種非常有效的習(xí)得“習(xí)慣化”的方法。然而，患者往往不會相信：“只要一直呆在恐懼情境中焦慮就會減輕”。G先生的個案就正好說明了這個情況，因為在治療之前他曾經(jīng)試圖回到事故現(xiàn)場，然而癥狀沒有出現(xiàn)緩解反而加重了。這是由于他在暴露情境中呆的時間不夠，未能實現(xiàn)對恐懼情緒的習(xí)慣化，但這反而印證了他的錯誤假設(shè)：“暴露在創(chuàng)傷情境中是一件很糟糕的事情”。但是，如果G先生在恐懼情境中待的時間足夠長，長到足以讓習(xí)慣化過程發(fā)生，G先生一定會看到治療效果并為此感到欣喜。該暴露治療對G先生克服對汽車，開車的恐懼以及消除在人行道上行走時的災(zāi)難化思維至關(guān)重要。
某些患者的現(xiàn)場暴露治療進展喜人，為面對更困難的挑戰(zhàn)強化了信心；在這些情境中，逐級暴露十分重要，因為來訪者可能會出現(xiàn)“貪多嚼不爛”，即來訪者在低難度情境中的暴露練習(xí)成功后，就想直接嘗試最高困難等級的情境。
暴露層次結(jié)構(gòu)的設(shè)置對現(xiàn)場暴露至關(guān)重要。暴露等級列表的等級范圍是指某個情境會引發(fā)來訪者焦慮情緒的程度(0-100)。最讓人恐懼和回避的情境（100分），中間層次的是那些經(jīng)常會回避但是偶爾可以容忍的痛苦情境，治療師幫助患者從低難度（如，10-30的等級層次）到高難度建立起暴露等級結(jié)構(gòu)。通過成功暴露于低難度的情境中，G先生獲得一種掌控感，并體會到恐懼可以消退。
（3）內(nèi)感性暴露
個體暴露在二氧化碳增加或氧氣不足的環(huán)境中會產(chǎn)生缺氧癥狀，這是驚恐障礙治療的重要組成部分 (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989; Beck, Shipherd, & Zebb, 1997)。越來越多的證據(jù)表明，內(nèi)感性暴露對PTSD患者也有幫助，尤其是對那些回避內(nèi)部軀體感受以及負面情緒的患者。內(nèi)感性暴露可以通過急促過度換氣練習(xí)實現(xiàn)，或迅速高抬腿，迅速仰臥起坐，迅速俯臥撐或50米或百米反復(fù)沖刺提高心率來故意誘發(fā)軀體癥狀。這些活動會導(dǎo)致G先生恐懼的軀體感覺出現(xiàn)，這對矯正他有關(guān)軀體感覺的災(zāi)難化思維至關(guān)重要，之所以會對某些軀體感覺產(chǎn)生恐懼，是因為他曾在創(chuàng)傷事件中體驗過這些軀體感覺，形成的條件性恐懼。
幾項關(guān)于PTSD認知成分的實證研究強調(diào)了“想法對PTSD癥狀遷延的影響”(Shipherd & Beck, 1999, 2005)。認知療法治療PTSD的對照試驗中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認知治療可有效緩解PTSD、抑郁和焦慮癥狀 (Ehlers et al., 2003)。與創(chuàng)傷相關(guān)的認知治療是CBT治療的核心組成部分。
認知技術(shù) -- 包括：發(fā)展替代解釋、處理認知偏差、去災(zāi)難化思維等 ，來訪者可以使用這些技術(shù)來處理某些非適應(yīng)性想法，這些功能不良的想法正是導(dǎo)致患者對創(chuàng)傷相關(guān)線索恐懼的源頭。治療過程中，識別并矯正創(chuàng)傷事件幸存者的非適應(yīng)性想法是治療中最困難的一環(huán)。在治療過程中，G先生經(jīng)常表示，他會根深蒂固地相信可怕的后果可能會出現(xiàn)在任何特定情況中。因此，G先生需要定期練習(xí)這些技巧，以確保其不斷矯正功能不良的想法。
創(chuàng)傷事件幸存者，尤其是那些有慢性疼痛的患者中，有一種特別顯著的錯誤認知：災(zāi)難性思維。由于這些個體經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件，所以通常認為創(chuàng)傷性事件的發(fā)生頻率很高。例如，G先生經(jīng)常表示:“壞事隨時都有可能發(fā)生在我身上，”他認為自己會在未來某場事故中受傷或死亡。
而在現(xiàn)實生活中，“輕微車禍”事件非常常見，但是受傷往往是輕微的，對車輛的傷害也很小。舉出一個實際示例駁斥他的災(zāi)難化思維，并有助于其認識到大多數(shù)汽車事故令人心煩和困擾，但并不總是災(zāi)難性致死事件。
同時，G先生對未能阻止事故發(fā)生深感內(nèi)疚。這種內(nèi)疚感通常與特定想法有關(guān)，比如“我應(yīng)該及時避讓”和“我本應(yīng)該能及時反應(yīng)”。認知干預(yù)非常適用于矯正這類功能不良的假設(shè)；G先生表示，事故發(fā)生后他對自己的情緒問題也感到內(nèi)疚（“我不應(yīng)該處理不好情緒問題”）。心理知識教育部分能幫助患者更科學(xué)的理解癥狀。同時通過自動化思維記錄來挑戰(zhàn)之前的消極想法和信念，發(fā)展新的替代性解釋，建立更加適應(yīng)性的思維方式。
認知重建同時有助于患者處理憤怒、易激惹和抑郁情緒。憤怒和易激惹是PTSD的常見癥狀；當共病慢性疼痛時，這些癥狀就會變得復(fù)雜。通常情況下，個體認為憤怒是一種消極情緒，這是因為社會交往的隱形規(guī)則不支持憤怒情緒的表達?；颊邥蚪?jīng)常生氣而感到內(nèi)疚。上述認知重建技術(shù)幫助患者識別并矯正絕對化思維。通過這種方式，患者會認識到他對情境(如，與同事的交往)的反應(yīng)(憤怒)是由他當時的信念或想法(如，“同事認為我沒能力完成工作”)所導(dǎo)致的。
治療師引入正念的概念，幫助患者將信念視為假設(shè)而非事實，有利于患者發(fā)展出更加適應(yīng)性的替代性解釋，或以更客觀中立的方式看待情境(如，“同事正試圖弄清我為什么這樣選擇”而非“同事認為我沒能力完成工作”)。這些新的想法會影響G先生對情境的反應(yīng)，降低其憤怒情緒。
需要強調(diào)的是，并非所有技能對每個患者都有效。對患者來說，某些技能可能非常有用，而其他技術(shù)卻并不能顯著改善他的癥狀。從治療師角度來說，會鼓勵G先生嘗試每一項新技能，然后與G先生一起討論并決定哪些干預(yù)手段最有效。即使某些技能“難以習(xí)得”，或?qū)ψ约簺]有那么有效，但是整個治療方案仍然是有益的。
需要注意的是，當患者暴露于先前回避的情境時，起初癥狀惡化是十分常見的；不代表暴露治療無效，因此暴露治療之前設(shè)置等級結(jié)構(gòu)，逐級暴露增強患者信心以及有關(guān)暴露原理的心理健康教育尤為重要。
最后，治療師還采用了接納承諾療法(ACT)。G先生表示自己在“試圖控制情緒”，想要“對事情不那么敏感”。從行為角度來看，任何試圖控制或回避內(nèi)部體驗的努力，只會造成癥狀的反彈 (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999)。治療師將ACT治療中的接納承諾技術(shù)引入療程中，幫助患者學(xué)會接納負性情緒與內(nèi)部軀體感受，此外，一些研究證實，ACT也是一種有效的治療慢性疼痛和PTSD 的治療方式 (Orsillo & Batten, 2005 Walser & Hayes, 1998)。
在療程結(jié)束后的1個月進行再次評估，結(jié)果顯示G先生不再符合PTSD診斷標準，對軀體癥狀與疼痛的耐受程度顯著提高，影響治療結(jié)果的因素除了基于循證科學(xué)的干預(yù)方式，還有患者較強的治療動機與改變意愿，對治療方法的積極練習(xí)，以及PTSD癥狀出現(xiàn)之前無其他共病心理障礙，無物質(zhì)濫用，無解離性障礙等。
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