這組漫畫讓我悚然驚覺，一半后怕一半慶幸。對于黑暗中與抑郁癥抗?fàn)幍娜藗儊碚f，這幅畫是一個寓言，它警示你：堅持到底，不要放棄在黎明前的最后一刻！
這是一個信念，同時它需要抓手。這個抓手就是——堅持服藥，足量足療程。
足量足療程
我們已經(jīng)知道，抑郁癥是患者大腦中三種神經(jīng)遞質(zhì)（5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）失衡所致。治療抑郁癥的藥物，大致就是通過改善大腦中三種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，改善精神狀況。
經(jīng)過幾代人的努力，目前抗抑郁癥藥物已經(jīng)發(fā)展到第四代，分成八大類。其中最常用的一類，叫“選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑”，簡稱SSRIS。
其作用機(jī)理是：大腦刺激產(chǎn)生5－羥色胺后，神經(jīng)元又會從突觸間隙中回收5－羥色胺。SSRIS系列藥物的功能，就是有效地抑制神經(jīng)元對5－羥色胺的回收，從而保持5－羥色胺的濃度。
也就是說，SSRIS并非刺激大腦生產(chǎn)5－羥色胺，而是減少5－羥色胺被消耗，維持大腦中5－羥色胺的平衡。
目前，SSRIs系列共有6種藥，其中最著名的是百憂解（氟西汀）。
上個世紀(jì)80年代初，百憂解誕生于美國，被譽(yù)為世界藥物開發(fā)史上一大里程碑。據(jù)當(dāng)時美國報紙報道，許多原本生性膽小或靦腆的病人服藥后判若兩人，增加了自信心，積極參加社交活動。一些美國報刊雜志甚至稱百憂解為20世紀(jì)的“奇跡藥”（Wonder drug）。
除了SSRIS系列，還有單一作用于去甲腎上腺素的NE系列，比如瑞波西汀；有單一作用于多巴胺的DA系列，如安非他酮；有雙重作用于5－羥色胺和去甲腎上腺素的SNRI系列，如文拉法辛；還有針對去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺的Nassa系列，如米氮平，等等。總共大約幾十種藥。
一般來說，西藥發(fā)揮作用是“立竿見影”的。可是，抗抑郁藥是個例外。這是因為，抗抑郁藥作用于大腦，要經(jīng)歷一段漫長的旅程。實現(xiàn)改善大腦神經(jīng)遞質(zhì)的功能，既需要足夠的藥量，也需要足夠的時間。任何一種抗抑郁癥起效，至少需要四到六周的時間，有的甚至需要六到八周。這就是“足量足療程”的由來。
很多患者不知此理，服藥三五天后，發(fā)現(xiàn)沒有效果，就失望而停藥；也有的患者堅持服藥一段時間，正面效果沒有顯現(xiàn)，副作用卻先期到來。他看不到前景，又難以忍受副作用的痛苦，中途放棄服藥，何其可惜。
因此，無論選用哪種藥，都必須用足治療劑量。不要期待奇跡發(fā)生，要咬緊牙關(guān)，堅持一直到藥物起效。
如何選藥？
足量足療程，是靠患者堅持。對醫(yī)生來說，需要考慮的是如何為患者選藥，以及確定藥的組合。
安定醫(yī)院姜濤醫(yī)生曾對我說，選擇恰當(dāng)?shù)目挂钟羲帲P(guān)鍵是把握抑郁癥是一種特質(zhì)性疾病。抑郁癥的臨床表現(xiàn)有多種變異性，不同的藥，藥物特點有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應(yīng)也有差別。臨床醫(yī)生選藥，既要把握某一種藥的藥性，又要能合理評估它對于病人的效果。
這么多種藥，能不能說哪個藥更好？姜濤認(rèn)為，不存在明顯的等級關(guān)系，關(guān)鍵看藥物對于病人的療效，以及耐受性及安全性。作為醫(yī)生要積累臨床經(jīng)驗，積累用藥的感覺。
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院余金龍醫(yī)生也認(rèn)為，藥和藥之間，沒有太大的差別，關(guān)鍵看怎么用。
他撰文稱：“同一種藥物治療同一個病人，有的醫(yī)生用起來療效好，并且副作用小，有的醫(yī)生用起來不僅療效差，副作用也大。為什么？經(jīng)驗使然。有的好醫(yī)生，幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發(fā)揮到最佳，如何將其副作用減少到最小?！?span lang="EN-US">
他舉例說， “……中山三院有位老專家特愛用奮乃靜，廣州市腦科醫(yī)院已故陳院長特愛用舒必利，還有一位主任偏愛用丙戊酸鈉，這些普通的藥物在這些老專家用來，通常療效就比其他醫(yī)生好，副作用比其他醫(yī)生少，為什么？他們幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發(fā)揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。
對醫(yī)生來說，技藝高低就在于如何將某種藥的療效發(fā)揮到最佳，以及將該藥的不良反應(yīng)減少到最小。
如何對待副作用？
藥物副作用是患者自我救贖之路上的大敵。毋庸諱言，副作用確實存在，有的表現(xiàn)為口干、視力模糊、排尿困難、便秘、輕度震顫及心動過速等，有的可能引起直立性低血壓、心動過速、嗜睡、無力等癥狀。
不過，副作用也沒那么可怕。很多患者一打開藥品說明書，就被上面列舉的密密麻麻的副作用嚇倒，不敢吃藥。其實，西藥對于副作用，是“丑話說在前頭”。西藥上市前，要進(jìn)行多期藥物實驗，只要任何一名患者出現(xiàn)一種副作用，說明書都會把它一一列舉出來。事實上，出現(xiàn)這些副作用的概率非常低。
患者還應(yīng)區(qū)分不適感究竟是癥狀，還是藥物副作用。癥狀和副作用往往接近，如果把所有的不適都?xì)w為副作用，患者就可能不堪忍受而中斷治療。
副作用也因人而異、因時而異。副作用的大小和患者本身體質(zhì)關(guān)系很大，與他服藥時的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，包括心理狀態(tài)。當(dāng)患者身體狀況較好時，他對于藥的耐受性就很好。例如躁狂時很多病人不覺得藥物有什么副作用，抑郁時就會覺得很難接受。
我個人的觀點是，對于疾病和副作用，應(yīng)是“兩害相權(quán)取其輕”。無論如何，副作用和抑郁癥對人的精神、肉體的摧殘相比，微不足道。
經(jīng)常是這樣：當(dāng)你服藥未見效時，你對副作用感受非常強(qiáng)烈，對所服的藥無比仇視，每一次服藥，都要心理斗爭；一旦見效，藥還是同樣的藥，你再看它，就會覺得非常親切。
一位網(wǎng)友給我留言道： “猶記得自己好的那一剎那，恨不得跳起來跑出去擁抱全世界！”
——當(dāng)你感受到藥物把你從深淵里拯救出來，一點點副作用又算得了什么呢？
換藥和停藥
是不是抗抑郁藥物統(tǒng)統(tǒng)有效？不是。由于抑郁癥的特異性和患者的個體差異，有些抗抑郁藥物對某些病人是無效的。
姜濤告訴我，對于單相抑郁，藥物的有效率比較高，接近70%左右；如果是雙相抑郁，單純使用抗抑郁藥物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果一種抗抑郁藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。
換藥要特別小心、仔細(xì)，考慮到各種風(fēng)險。舊藥停止服用后，還會在體內(nèi)殘留一段時間，它和新藥相互作用，往往增強(qiáng)副作用，病人可能會非常痛苦。
這個過程會持續(xù)多長時間，因人、因藥而異。比如，舊藥是百憂解，因其半衰期較長，可能持續(xù)一個月；半衰期短的藥物，也許需要一到兩周。
因此，換藥時，要緩慢停掉舊藥，等1-2周后再吃新藥。停藥和加藥，不能一蹴而就，可以從四分之一片開始，一點點往上加或減，避免對身體的過度沖擊。
聯(lián)合用藥
有的患者，運氣特別糟糕，換藥兩三次都無效果，就可以歸之為難治性抑郁癥。對他們，有時候需要聯(lián)合用藥。
所謂聯(lián)合用藥，就是把不同系列的藥合并運用，取長補(bǔ)短，形成合力，實現(xiàn)治療效果。聯(lián)合用藥因其高難度，對醫(yī)生的技能和勇氣都是考驗。
對于聯(lián)合用藥，醫(yī)界有爭議。北醫(yī)六院主任醫(yī)師姚貴忠不支持聯(lián)合用藥。他對我說，聯(lián)合用藥會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響后續(xù)治療。
姜濤則認(rèn)為，單一的抑郁癥不需要聯(lián)合用藥，但如果是難治性抑郁癥，聯(lián)合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑郁的患者，更需要聯(lián)合用藥。可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上，短時間聯(lián)用抗抑郁藥物。
至于各種藥之間的相互作用如何處理？姜濤提示，要注意到有一個治療窗口期，即血藥濃度的高低范圍。 副反應(yīng)與血藥濃度的高低成相關(guān)性，只要合并用藥不會明顯升高血藥濃度，超過治療窗上限，就可以估算出哪個藥在起效，哪個藥在增效，何時會出現(xiàn)副反應(yīng)。
當(dāng)然，這需要對藥物的藥理、毒理有準(zhǔn)確把握，尤其是對病人的耐受性有判斷。
如何應(yīng)對這些復(fù)雜的情況？姜濤將其歸之于直覺。
他說，一定要積累更多的臨床經(jīng)驗，同時更多閱讀臨床循證文獻(xiàn)。你見的病人越多，積累的臨床經(jīng)驗就越多。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)，把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規(guī)律，最后形成直覺?！?span lang="EN-US">
我的用藥分析
最后，來分析一下我自己的用藥經(jīng)過。
兩年前的3月，我被診斷為抑郁癥中度偏重。用的第一種抗抑郁藥是喜普妙（氫溴酸西酞普蘭片）。喜普妙是SSRIs系列的一種，是5－羥色胺的再攝取抑制劑。
服用喜普妙三個多月，足量足療程后，仍然無效。不得已，醫(yī)生換了一種新藥，米氮平。
我現(xiàn)在認(rèn)識到，喜普妙對我無效，可能是兩個原因：一是診斷失誤，選藥缺乏針對性；二是藥量不足。
米氮平屬Nassa系列，是對去甲腎上腺素和5-羥色胺的二次攝取具有雙重抑制作用的抗抑郁藥物。醫(yī)生啟用米氮平，是試圖從另一個通道用藥，探測效果。
換上米氮平后，除了睡眠好轉(zhuǎn)，情緒和軀體癥狀仍然無改善。到了6月上旬，醫(yī)生束手無措，勸我住院，接受電擊療法。
我不愿住院和電擊，于是換了姜濤醫(yī)生繼續(xù)治療。第一次就診，他給我換上兩種藥：瑞波西汀和碳酸鋰。
瑞波西汀是單一的對去甲腎上腺素具有強(qiáng)刺激作用的再攝取抑制劑。碳酸鋰是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相情感障礙的傳統(tǒng)藥物，同時對于抗抑郁藥物具有增效作用。我猜測姜濤給我使用碳酸鋰，出于兩個考慮：如果我是雙相，則起穩(wěn)定情緒的作用；如果不是雙相，則作為增效劑，助力瑞波西汀。
一周后，我復(fù)診。此時藥物尚未起效，姜濤有些著急，又開了一種藥，舍曲林。舍曲林和喜普妙一樣，同屬SSRIS系列，但舍曲林不易轉(zhuǎn)躁，可以和瑞波西汀聯(lián)手加強(qiáng)藥效。
在并用舍曲林后第二天，我出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。我問姜濤怎么辦？姜濤回信息說：“堅持，如果實在受不了，就把舍曲林減半粒，一周后加回?！?span lang="EN-US">
我想：反正一周后還是加回兩粒，現(xiàn)在減半粒，豈不是浪費時間？于是決定咬咬牙堅持下去。
我現(xiàn)在理解，姜濤治療的最關(guān)鍵一步，是正確判斷我處于雙相重度抑郁期，且生命動力缺乏，因此選用對去甲腎上腺素具有強(qiáng)刺激作用的瑞波西汀，并聯(lián)用舍曲林和碳酸鋰，先將我從重度抑郁中拉出來；然后，及時察覺我出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁苗頭，確信我是雙相，立刻決定停掉做了重大貢獻(xiàn)的瑞波西汀，減半舍曲林，同時加上奧氮平壓躁狂。再過一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，從此治療方案穩(wěn)定至今。整個過程，行云流水。
姜濤承認(rèn)，他的用藥風(fēng)格偏于激進(jìn)，也有一些同行不認(rèn)可他。他這樣做，只是希望病人盡快見效。
很多醫(yī)生不愿激進(jìn)治療，是擔(dān)心患者不能耐受走上絕路。如果出現(xiàn)這種極端情況，是醫(yī)生的失敗。感謝姜濤對我的信任，相信我不會自殺，大膽選藥，恰當(dāng)組合，為我贏得了寶貴的時間。在他治療的第19天，藥效顯現(xiàn)。
猶記藥物見效的那一天：如同一個密閉的房間，被厚厚的窗簾遮擋，不見一絲光亮；突然，“唰”地一聲，窗簾被一只手強(qiáng)有力拉開，燦爛的陽光瞬間破窗而入，穿透了整個房間?！?span lang="EN-US">
（下一篇預(yù)告：雙相是怎么回事？）
