編譯 / 瓜子
在上周五的推送中，小編介紹了ISPAD共識中“DKA的識別與診斷”部分，今天將繼續(xù)介紹監(jiān)測與治療部分的內(nèi)容。
▼指南更新早知道
與上一版指南相比，本指南參考了最新的隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果，做出以下修改：
“采用多種不同補(bǔ)液速度時，使用0.45%或0.9%鹽水補(bǔ)液所造成的腦損傷風(fēng)險無顯著差別?！?/span>
▼緊急處理
緊急處理包括保護(hù)氣道、吸氧、監(jiān)護(hù)、建立外周通路等。具體為：
保護(hù)氣道：對于意識障礙或出現(xiàn)反應(yīng)遲滯的患兒，應(yīng)通過持續(xù)鼻胃管吸引來清空為內(nèi)容物，以防止誤吸（但應(yīng)盡量避免氣管插管）；但若有明確的高糖飲料攝入史，無論是否出現(xiàn)意識問題，都應(yīng)進(jìn)行為內(nèi)容物的引流。
吸氧：對于出現(xiàn)循環(huán)障礙或休克的患兒給予吸氧處理
心電監(jiān)護(hù)：應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，通過T波形態(tài)評估血鉀狀態(tài)。
建立外周通路：應(yīng)建立兩條外周靜脈通路，以便反復(fù)抽血及緊急備用，但除非絕對需要，應(yīng)避免建立中心靜脈通路（高血栓風(fēng)險）；胰島素應(yīng)與其他液體分開通路給藥；部分ICU重癥患兒需建立動脈通路。
發(fā)熱患兒應(yīng)取標(biāo)本送培養(yǎng)，后給予抗生素治療。
膀胱置管：通常不需插尿管，但對于意識障礙及無法說明需求的患兒（如嬰兒或十分虛弱的患兒），應(yīng)進(jìn)行尿管置入。
▼患者監(jiān)護(hù)
應(yīng)對患者進(jìn)行細(xì)致監(jiān)護(hù)，通過臨床表現(xiàn)與生化檢查來判斷治療反應(yīng)，從而能夠及時做出治療調(diào)整。評估包括：（表1）。
▼DKA治療方案
DKA的治療目標(biāo)為：糾正脫水，糾正酸中毒，消除酮癥，逐漸將血滲透壓及血糖水平調(diào)至正常，監(jiān)測DKA及治療并發(fā)癥，識別并處理突發(fā)事件。
1. 液體治療
應(yīng)在開始胰島素治療前開始液體治療。
【液體復(fù)蘇】對于有容量缺失但未發(fā)生休克的患兒，復(fù)蘇應(yīng)使用0.9%生理鹽水，而非膠體液。一般在30-60分鐘內(nèi)按10ml/kg給液，但對于組織灌注極差的患兒，應(yīng)提高復(fù)蘇給液速度，并做好再次給液的準(zhǔn)備。
【補(bǔ)足缺失量】復(fù)蘇后，應(yīng)使用0.45%-0.9%生理鹽水或平衡鹽溶液來補(bǔ)充損失量及每日維持量，若隨著血糖水平下降，血鈉的升高不順利，應(yīng)考慮提高液體中的鈉含量。液體中應(yīng)加入鉀鹽，但需注意過度補(bǔ)氯造成無法及時監(jiān)測酮癥酸中毒恢復(fù)情況的風(fēng)險。應(yīng)在24-48小時內(nèi)以較為平均的速度將缺失量補(bǔ)足，多數(shù)患者應(yīng)在24小時內(nèi)開始口服補(bǔ)液。當(dāng)DKA被糾正后，仍未補(bǔ)足的液體量應(yīng)經(jīng)口攝入。
2. 胰島素治療
推薦采用“低劑量靜脈胰島素”法，有效性與安全性均可得到保證。胰島素治療的目的是恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝、抑制脂質(zhì)降解與生酮活動、進(jìn)一步恢復(fù)血糖至正常水平。
應(yīng)在開始補(bǔ)液治療至少1小時后再開始胰島素治療，以0.05-0.1U/kg的速度持續(xù)靜脈輸注胰島素，而不應(yīng)脈沖式給藥。靜脈胰島素應(yīng)至少用至DKA緩解。DKA緩解的標(biāo)志包括：pH＞7.3,、血清碳酸氫根＞15mmol/L、血β-羥丁酸＜1mmol/L或陰離子間隙降至正常，而不能單純通過血糖或尿酮來判斷。
若患兒對胰島素反應(yīng)正常，血β-羥丁酸的下降速度應(yīng)約在0.5mmol/L/h，血糖下降速度約為2-5mmol/L/h。胰島素敏感患兒（如一些低齡患兒）應(yīng)適當(dāng)減低胰島素的用量。輕度DKA的患兒（pH＞7.1-7.2）采用0.05U/kg/h的速度即可達(dá)到目的（＜5歲的輕度DKA患兒可采用0.03U/kg/h）。
應(yīng)注意胰島素對鉀代謝的影響。
為了防止低血糖的發(fā)生，當(dāng)血糖降至14-17mmol/L時，應(yīng)在靜脈液體中加入5%葡萄糖，甚至是10%/12.5%的右旋糖酐。若最初擴(kuò)容后血糖下降過于迅速（＞5mmol/L/h），應(yīng)考慮再血糖將至17mmol/L前就開始補(bǔ)糖。
對于DKA指標(biāo)恢復(fù)不理想的患兒，應(yīng)重新評估患者、仔細(xì)回顧胰島素用法、并考慮可能的原因（如感染、胰島素用法錯誤等）。
3. 補(bǔ)鉀治療
DKA患兒全身鉀缺失水平大約在3-6mmol/kg。由于細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀水平可以是正?；蛏愿叩?。開始治療后，血鉀水平會迅速回落，造成心律失常。因而，除腎功能衰竭的患者外，無論血清鉀濃度為何，均應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。
對于血清鉀水平低的患兒，應(yīng)在最初擴(kuò)容時同步開始補(bǔ)鉀治療，濃度為20mmol/L（以鉀計）。其他患兒則應(yīng)在開始胰島素治療時再開始補(bǔ)鉀，濃度為40mmol/L。如果患兒血鉀偏高，應(yīng)在有記錄排尿后再開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀應(yīng)貫穿靜脈液體治療全過程。
應(yīng)多種鉀鹽同時使用，防止高氯血癥的發(fā)生。推薦最大靜脈補(bǔ)鉀速度為0.5mmol/kg/h，若在此速度下仍持續(xù)低鉀，考慮減少胰島素用量。
4. 補(bǔ)磷治療
治療開始后，血磷水平會有所下降，若加之24小時未進(jìn)食，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低磷血癥。血磷＜0.32mmol/L時，患者會由于細(xì)胞內(nèi)ATP水平不足，而出現(xiàn)代謝性腦病、心肌收縮力下降、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。但補(bǔ)磷相關(guān)研究仍不充分。
綜上，推薦在補(bǔ)鉀時使用磷酸鹽，同時由于磷酸鹽攝入會造成低鈣血癥，應(yīng)同時關(guān)注血鈣水平。
5. 碳酸氫鹽補(bǔ)充
除非正在治療危及生命的高鉀血癥，或存在心肌收縮異常的異常嚴(yán)重的酸中毒（靜脈pH＜6.9），否則不推薦補(bǔ)充碳酸氫鹽。若必須補(bǔ)充碳酸氫根，應(yīng)小心給予碳酸氫鹽1-2mmol/kg，持續(xù)一小時。
6. 向口服補(bǔ)液及皮下注射胰島素過渡
補(bǔ)液僅應(yīng)在臨床大幅緩解后才能轉(zhuǎn)為口服（但允許輕度酸中毒/酮癥存在）。
當(dāng)酮癥酸中毒緩解、經(jīng)口進(jìn)食可耐受時，可計劃進(jìn)行皮下注射胰島素治療，應(yīng)同時給予基礎(chǔ)胰島素及短效/速效胰島素。最佳過渡時間為餐前。同時，為了防止出現(xiàn)血糖回彈，第一劑皮下胰島素應(yīng)在停止靜脈胰島素前15-30分鐘（速效胰島素）或1-2小時（常規(guī)胰島素）給予。
過渡后，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血糖水平。
▼腦水腫
DKA腦水腫的發(fā)生率約為0.5%-0.9%，死亡率為21%-24%。
研究提示，腦水腫的危險因素包括：低齡、新發(fā)糖尿病、癥狀持續(xù)時間長、血清尿素氮濃度升高、嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重低碳酸血癥等。對于存在這些因素的患兒，醫(yī)生應(yīng)加以重視，應(yīng)在床旁備甘露醇或高張鹽水，并事先計算好使用劑量。如果神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)出現(xiàn)快速惡化，應(yīng)立即輸注高滲性液體。
腦水腫的警示信號包括：治療起始后新發(fā)頭痛、或逐漸加重的頭痛、或嚴(yán)重頭痛，非睡眠相關(guān)或擴(kuò)容相關(guān)的心率下降，神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改變（煩躁、易激惹、較前嗜睡、意識混亂、失禁），特異性神經(jīng)系統(tǒng)體征（如顱神經(jīng)麻痹），血壓升高，氧合下降等。
有臨床意義的腦水腫多發(fā)生在治療開始后24小時內(nèi)，但應(yīng)注意，腦水腫也可發(fā)生在治療前或開始治療后48小時內(nèi)。
▼預(yù)防DKA復(fù)發(fā)
單次DKA發(fā)作的治療應(yīng)包括誘因的尋找與疾病治療兩部分。患者及家屬教育中，也應(yīng)包含DKA的識別與緊急處理部分。
對于已經(jīng)診斷的糖尿病患者，如果能夠除外前驅(qū)發(fā)熱性疾病或胃腸炎，多數(shù)DKA的出現(xiàn)都是由社會心理學(xué)問題（如攝食障礙、家庭暴力、抑郁癥等）及胰島素使用不當(dāng)造成的。在新發(fā)糖尿病患者中，DKA往往是診斷延遲的結(jié)果。
資料來源
[1]Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State: A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Pediatr Diabetes. 2018 Jun 13.
版權(quán)聲明：
聯(lián)系客服
