吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物。ICS不同劑型的藥物，如壓力定量氣霧劑、干粉劑和霧化吸入混懸液，在臨床應(yīng)用中均顯示出良好的療效，其中霧化吸入糖皮質(zhì)激素以其可靠療效、良好安全性和易操作性，在我國兒科臨床獲得了廣泛應(yīng)用，尤其是在年幼兒童，包括各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及家庭；不僅用于支氣管哮喘的長期控制和急性發(fā)作，也用于其他呼吸系統(tǒng)疾病。
糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法作為一項(xiàng)新的呼吸治療技術(shù)，對其應(yīng)用及存在的問題，早在2011年《臨床兒科雜志》編輯部即組織國內(nèi)兒科專家，制定了《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》，并于2014年進(jìn)行了修訂，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
近年來，霧化吸入療法在我國兒科臨床應(yīng)用迅速增加，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了專門的霧化治療中心或霧化室，個人購置霧化器進(jìn)行家庭霧化吸入治療亦日漸增多，霧化裝置新的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，種類繁多。但是在霧化吸入糖皮質(zhì)激素療法的實(shí)際應(yīng)用中尚存在一些亟待解決的問題 ，突出表現(xiàn)在：①普通兒科或非呼吸專業(yè)兒科醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對霧化的認(rèn)識和了解不夠全面；②不能正確掌握霧化吸入治療的適應(yīng)證，例如對近年發(fā)生的較多的疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans, BO）、間質(zhì)性肺疾病等是否以及如何應(yīng)用并不明確；③在特定疾病，如何結(jié)合其臨床病情，選擇不同的藥物進(jìn)行配伍，以及如何確定劑量和療程；④對各種霧化設(shè)備，應(yīng)如何正確選擇使用；⑤家庭霧化吸入的正確使用，引導(dǎo)和管理等。
針對上述目前糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科領(lǐng)域中存在的問題，經(jīng)征詢意見，《臨床兒科雜志》編輯部組織兒科呼吸領(lǐng)域?qū)＜覍沧R進(jìn)行了再次修訂，用以指導(dǎo)廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者和家庭正確選擇和使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素，從而規(guī)范和完善糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科臨床的應(yīng)用。本共識制定遵循循證醫(yī)學(xué)基本原則，參考了國內(nèi)外最新相關(guān)研究數(shù)據(jù)和相關(guān)指南文件。
（劉傳合 申昆玲 陳育智）
吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法[1]。采用吸入療法時(shí)，藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi)。由于氣溶膠具有很大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。其中，直徑1～5 μm的藥霧微粒最為適宜，＞5 μm的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而＜0.5 μm的微粒雖能達(dá)到下呼吸道，但在潮氣呼吸時(shí)，90%藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外[2]。吸入藥霧微粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布[3]。
2.1.1 射流霧化 以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運(yùn)動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出，并通過高速運(yùn)動的持續(xù)氣流形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出[4]。藥霧微粒的大小與氣流的壓力和流速有關(guān)，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥霧微粒，縮短霧化時(shí)間，可使患兒的依從性更好。在應(yīng)用射流霧化吸入器時(shí)，藥池的液量要充足，一般用量為3～4 mL，可在5～10 min內(nèi)輸出全部藥液。對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅(qū)動力，在霧化給藥的同時(shí)提供氧氣。氧驅(qū)動霧化吸入時(shí)的氧氣流量以6～8 L/min為宜[1]。
2.1.2 濾網(wǎng)式（mesh）霧化 通過振動等方式使藥液透過網(wǎng)孔進(jìn)行霧化。與射流霧化相比，濾網(wǎng)式霧化輸出的可吸入微顆粒比例略低，但是裝置體積小、重量輕、便于攜帶，且使用時(shí)噪音小，還可以傾斜使用是其優(yōu)點(diǎn)。目前濾網(wǎng)式霧化器的種類有限，國內(nèi)主要使用被動式裝置，不能外接延長吸氣管，使用混懸液時(shí)網(wǎng)眼容易堵塞，濾網(wǎng)耐久性能較低是它的最大缺點(diǎn)。
2.1.3 超聲霧化 通過壓電晶片產(chǎn)生1～2MHz的高頻超聲，從而在儲藥池的頂層液面形成霧粒，但對于混懸液而言，藥霧微粒并不能完全到達(dá)能形成霧粒的液面頂層；同時(shí)，超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效藥物顆粒少，并可增加氣道阻力；超聲霧化器的高頻還可以轉(zhuǎn)化成熱能，可能影響糖皮質(zhì)激素類藥物的活性。使用超聲霧化器時(shí)，藥物容量大，藥霧微粒輸出效能較低，大部分藥物最終留存在殘留液中，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療[5]。
由于不同霧化器輸出微顆粒的效能差異較大，并可以直接影響到治療效果[6]，建議避免選用不能提供確切空氣動力學(xué)數(shù)據(jù)及有關(guān)臨床療效證據(jù)的霧化器。
霧化吸入局部給藥的治療指數(shù)高、安全性好[7]。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，且局部藥物濃度愈高、療效亦愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。同時(shí)，一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥（如糖皮質(zhì)激素）可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)。
《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》[8]及2017版GINA（The Global Initiative for Asthma）[9]均指出，糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要途徑，并強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘長期控制的優(yōu)選一線藥物。此外，在咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）以及非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（non-asthma eosinophilic bronchitis，NAEB）等兒童慢性咳嗽疾病中，ICS亦是臨床主要治療手段之一[10]。
霧化吸入ICS可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。吸入ICS的同時(shí)還可以聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2受體激動劑（β2 receptor agonist，β2RA）等。聯(lián)合吸入ICS和β2RA可以既抗炎、又解痙，能更好地治療哮喘急性發(fā)作、嬰幼兒喘息等疾病。研究表明，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德混懸液比單用潑尼松龍能更有效地緩解哮喘急性發(fā)作期的癥狀[11]。
對于霧化吸入ICS在哮喘患兒長期管理中的療效已有多項(xiàng)研究。一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，ICS可使哮喘患兒發(fā)生需要使用全身激素的急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低17% [12]。另一項(xiàng)為期52周的開放、隨機(jī)、對照的多中心研究納入202例2～4歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，霧化吸入布地奈德混懸液可顯著減少需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[13]。使用不同吸入方法治療藥物在肺內(nèi)分布有所不同，有研究顯示幼齡兒童使用布地奈德混懸液吸入治療的臨床療效更優(yōu)于使用其他方法吸入ICS的療效[14]。
霧化吸入ICS主要用于氣道炎癥性疾病的治療，可有效改善病情，既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的合并治療手段，也適用于家庭的長期控制治療[15]。目前國內(nèi)有三種用于兒童霧化吸入的ICS混懸液，包括布地奈德（budesonide，BUD) 、二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasone diproprionate，F(xiàn)P）。布地奈德是世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童基藥目錄（適用于12歲以下兒童）中唯一推薦的抗哮喘ICS；是唯一被美國食品藥品管理局（FDA）定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑），也是目前批準(zhǔn)的唯一可用于≤4 歲兒童的霧化ICS。丙酸氟替卡松目前僅適用于4～16歲兒童輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療。
ICS抗炎作用的基本機(jī)制是基因效應(yīng)（基因途徑），其作為一種脂溶性分子，易通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（漿受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。近年來發(fā)現(xiàn)，快速效應(yīng)（非基因途徑，數(shù)分鐘起效）是糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用的另一重要機(jī)制[16]。研究表明，除漿受體外，尚存在細(xì)胞膜激素受體（膜受體），這是糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生快速效應(yīng)的原因之一。膜受體的數(shù)量僅占受體總量的10%～25%左右，而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)。因此，只有更高劑量的ICS才能有效啟動數(shù)量少/親合力低的膜受體，從而保證療效。此外，糖皮質(zhì)激素還對細(xì)胞膜的理化特性等產(chǎn)生影響發(fā)揮其快速效應(yīng)。
ICS經(jīng)吸入裝置后，大部分停留于口咽部，僅有小部分沉積于肺內(nèi)。沉積在口咽部的藥物經(jīng)吞咽進(jìn)入胃腸道從而被吸收，經(jīng)肝臟首過代謝后進(jìn)入血循環(huán)[17]。吸入肺部的藥物沉積在各級支氣管而發(fā)揮其局部抗炎作用，其中直徑＜2 μm的藥物顆?？蛇M(jìn)入終末肺組織，透過氣液屏障直接吸收進(jìn)入血循環(huán)。故ICS潛在的全身不良反應(yīng)取決于由消化道及肺組織吸收入血的藥物總量。
不同的ICS具有不同的分子結(jié)構(gòu)及藥代動力學(xué)（pharmacokinetics，PK）和藥效動力學(xué)（pharmacodynamics，PD）特點(diǎn)。影響ICS的PK和PD因素主要包括受體親和力、生物利用度、肺部滯留時(shí)間、半衰期、清除率、顆粒大小等ICS本身的特性，吸入裝置以及在肺內(nèi)的沉積等因素。由于不同年齡患兒的生理解剖特點(diǎn)和吸藥方式不同，其吸入體內(nèi)的ICS的PK和PD也有所不同。一般而言，兒童年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少；同時(shí)，兒童對ICS的清除率也高于成人。研究表明，兒童和成人吸入相同劑量的ICS后，兩者的藥時(shí)曲線下面積相似，因此一般無需按公斤體質(zhì)量計(jì)算用量[18]。
不同ICS的肝臟首過代謝率不同，丙酸氟替卡松、布地奈德和二丙酸倍氯米松的首過代謝率分別為99%、90%和60%～70%。對于肝臟首過代謝率較低的ICS如二丙酸倍氯米松，藥物口咽部沉積量是其潛在全身性不良反應(yīng)的決定因素；而對于肝臟首過代謝率高的ICS如丙酸氟替卡松和布地奈德，其全身性不良反應(yīng)取決于經(jīng)過終末肺組織進(jìn)入血循環(huán)的ICS量。
糖皮質(zhì)激素受體廣泛地分布于肺組織，在氣道上皮細(xì)胞和支氣管血管細(xì)胞均有豐富的激素受體[19]。ICS與肺部受體結(jié)合產(chǎn)生有益效應(yīng)，而與肺外受體結(jié)合則產(chǎn)生有害效應(yīng)。通常采用引起等效反應(yīng)的相對劑量（或濃度）評價(jià)受體親和力不同的ICS [20]。氣道縮血管實(shí)驗(yàn)顯示，在健康受試者中，引起等效縮血管作用的強(qiáng)度為：丙酸氟替卡松＞布地奈德＞二丙酸倍氯米松；而在哮喘患者中，則為布地奈德＞丙酸氟替卡松＞二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更強(qiáng)的抗炎作用和肺組織靶向性[21]。
藥物的親脂性和脂質(zhì)結(jié)合能力是影響ICS通過肺組織及肺內(nèi)滯留時(shí)間的兩個特殊的PK參數(shù)。高親脂性的ICS能夠有效地穿過靶細(xì)胞膜，與胞漿內(nèi)受體結(jié)合。但是，親脂性過大，不利于ICS在水/脂相間的組織轉(zhuǎn)運(yùn)，使得藥物平均吸收時(shí)間延長[22]。因此要求ICS既有適度脂溶性又有適當(dāng)水溶性。布地奈德在保留較高親脂性的同時(shí)，具有高親水性，更易透過氣道黏液層，發(fā)揮快速抗炎作用。部分ICS的C21位羥基，如布地奈德可與肺組織中的脂肪酸發(fā)生可逆性的酯化反應(yīng)。具有酯化作用的ICS肺內(nèi)滯留時(shí)間延長，不但產(chǎn)生持久的肺部抗炎作用，而且還增強(qiáng)了ICS的肺部/系統(tǒng)作用比值，使抗炎效果更具肺部特異性[23,24]。
ICS主要在肝臟清除，清除率高的ICS其系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相對亦低。布地奈德和丙酸氟替卡松的清除率分別是84 L/h和66 L/h [25]。二丙酸倍氯米松及其活性代謝物17-單丙酸倍氯米松（17-BMP）的清除率分別是150 L/h和120 L/h，高于肝臟的血流量，表明存在肝外活化與代謝。藥物的半衰期依賴于藥物的清除率，也與分布容積和機(jī)體器官（肝、腎）的消除功能有關(guān)。就安全性而言，半衰期長的藥物在體循環(huán)中的滯留時(shí)間也長，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也大。
高分布容積的ICS，肺內(nèi)的清除減慢，有利于ICS在肺內(nèi)發(fā)揮其藥理作用。但從安全性方面看，高容積分布的ICS從體內(nèi)清除的速度也慢，有可能產(chǎn)生更強(qiáng)的全身性作用。丙酸氟替卡松是高親脂性ICS，其表觀分布容積大、半衰期長，在相同劑量和相同吸入裝置條件下其全身性不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)較布地奈德和二丙酸倍氯米松大。
理想的ICS應(yīng)該是有效性和安全性的完美結(jié)合。了解ICS的PK/PD特性，對預(yù)測ICS的有效性和安全性、指導(dǎo)臨床用藥具有重要的參考價(jià)值。
常用ICS的理化、PK和PD特點(diǎn)比較[15,21,26]見表1。
表1 常用ICS的理化、PK及PD特點(diǎn)比較
注：1) 親水性決定ICS透過氣道黏液層的速度，故僅比較原藥分子，未涉及代謝產(chǎn)物；
2)二丙酸倍氯米松的活性代謝物
項(xiàng) 目 二丙酸倍氯米松/17-單丙酸倍氯米松2)布地奈德丙酸氟替卡松受體親和力 40/1 345 940 1 800親脂性 4.40 3.24 4.20親水性1)/μ g·mL-1 0.13 16 0.14蛋白結(jié)合/% 87 88 90生物利用度 口服 13/26 11 ≤1肺20/36 28 26清除率/L·h-1 150/120 84 69分布容積/L 20/424 280 318清除半衰期/h 0.5/2.7 2.8 7.8
霧化吸入ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物的PK/PD、吸入裝置及患兒的依從性等因素有關(guān)。個別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（1～2 d）和局部抗真菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。吸藥后清水漱口也可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。ICS的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但即使增加數(shù)倍，相對于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言也是小而安全的，在病情緩解后，推薦以中、小劑量維持治療。長期霧化吸入ICS時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物至最小有效維持劑量以進(jìn)一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。2017 GINA指出，長期低劑量ICS對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響[9]。研究表明，與安慰劑相比，ICS長期維持治療所致全身不良反應(yīng)（生長遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折）的風(fēng)險(xiǎn)未見升高，即使采用ICS治療7～11年后，哮喘兒童仍可達(dá)到正常的成人身高[27]。
霧化吸入過程中要防止藥物進(jìn)入眼睛，使用面罩吸藥時(shí)，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量[1]。此外，在采用射流霧化時(shí)，應(yīng)盡可能使用口器吸入（年幼者應(yīng)使用面罩吸入器），如使用面罩則以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩，遠(yuǎn)離面部的開放式面罩會減少吸入肺內(nèi)的藥霧微粒量。呼吸節(jié)律對吸入藥霧微粒量亦有影響，兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運(yùn)動方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸入。
（崔永耀 洪建國 鮑一笑）
支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可逆性呼氣氣流受限。支氣管哮喘的治療分為急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期的長期控制治療。
1.1.1 哮喘急性發(fā)作期的治療原則 哮喘急性發(fā)作可危及生命。哮喘急性發(fā)作的治療取決于患兒病情的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2RA，同時(shí)可使用ICS緩解氣道炎癥。早期應(yīng)用大劑量ICS不僅有助于哮喘急性發(fā)作的緩解，同時(shí)有助于防止進(jìn)行性加重[9]。在非危及生命的哮喘急性發(fā)作時(shí)，速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇[28]，能替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素以減少不良反應(yīng)[29,30]。如起始治療后癥狀未得到明顯緩解或病情加重危及生命，應(yīng)盡早應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)，氣道炎癥加劇的同時(shí)肺功能明顯惡化，需至少10天左右才能初步恢復(fù)[31]；少數(shù)患兒經(jīng)急診治療7天后癥狀仍有反復(fù)[32]，建議急性期治療的總療程需至少維持7～10天。急性發(fā)作期治療中，應(yīng)密切觀察并連續(xù)評估治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥，必要時(shí)及時(shí)加用全身激素和其他緩解類治療用藥（包括硫酸鎂以及茶堿類藥物）或輔助通氣。
1.1.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的劑量和療程 有明顯呼吸困難和血氧飽和度＜92%的急性發(fā)作期患兒，首先應(yīng)及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動力做霧化吸入治療。輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)，在吸入速效β2RA的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1 mg/次）作為起始治療，2次/d，或必要時(shí)可4～6 h重復(fù)給藥1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長給藥間隔時(shí)間，維持7～10天。對于部分中度急性發(fā)作患兒起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第1～2小時(shí)起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時(shí)聯(lián)用高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能顯著減少住院治療率和口服激素的使用，并有效改善肺功能[28]。對于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素的初始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，2次/d），可縮短患兒的住院時(shí)間[33]，若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可適當(dāng)縮短霧化給藥的間隔時(shí)間并增加頻次（表2）。
1.2.1 長期控制治療的原則 哮喘管理是一個長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的過程。哮喘長期管理不僅包括哮喘癥狀的控制、維持正?；顒幽芰?，同時(shí)需要盡可能減少或避免未來風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，包括預(yù)防哮喘急性發(fā)作、不可逆肺功能損害及藥物相關(guān)不良反應(yīng)?！秲和夤芟\斷與防治指南（2016年版）》[8] 指出：哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。國外研究顯示，哮喘急性發(fā)作緩解出院時(shí)常規(guī)處方ICS長期控制治療較傳統(tǒng)方案（門診復(fù)診時(shí)再開始長期ICS治療）可降低出院30天內(nèi)急診及再入院率，降低治療花費(fèi)[34] 。
1.2.2 霧化吸入布地奈德混懸液作為哮喘長期控制治療的用法 哮喘長期控制治療應(yīng)根據(jù)患兒目前哮喘控制水平評估情況選擇相應(yīng)級別的控制治療方案。ICS是目前首選的哮喘長期控制藥物。霧化吸入要求患兒主動配合程度最低，尤其適合年幼兒及無法良好掌握其他吸入裝置的患兒。可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長期控制治療，可用0.5～1.0 mg/次，2次/d作為起始治療。1～3個月后進(jìn)行評估，如控制不良應(yīng)考慮升級治療，如起始劑量為0.5 mg/次，2次/d的患兒可將劑量上調(diào)至1 mg/次，2次/d；而起始劑量為1 mg/次，2次/d的患兒建議加用其他控制藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，必要時(shí)可根據(jù)患兒的年齡增長以及吸入裝置的配合度的改善選用其他適宜的吸入裝置和劑型。調(diào)整劑量后每4～6周應(yīng)再次評估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達(dá)到哮喘控制，并維持每3個月1次評估。哮喘達(dá)到控制并維持至少3個月可考慮降級治療，每次下調(diào)ICS劑量25%～50%至最低維持劑量（霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25 mg/d）。有相當(dāng)比例的＜6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行2次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，ICS下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制，并且6個月～1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。但是要重視停藥后的管理和隨訪。
1.2.3 應(yīng)用兒童哮喘行動計(jì)劃制定和執(zhí)行個性化的長期控制治療和管理方案 2017年，中國首版兒童哮喘行動計(jì)劃（China Children Asthma Action Plan）正式發(fā)表[35]。醫(yī)生與患兒家長一起制定個性化的、行之有效的哮喘行動計(jì)劃對預(yù)防哮喘急性發(fā)作惡化、實(shí)現(xiàn)哮喘良好控制、提升預(yù)后十分關(guān)鍵。哮喘行動計(jì)劃以交通信號燈“紅黃綠區(qū)”形象、清晰地描述癥狀嚴(yán)重程度，綠區(qū)表示哮喘控制良好，黃區(qū)表示患兒出現(xiàn)哮喘加重的先兆，紅區(qū)表示患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作?！凹t黃綠區(qū)”均列出了緩解用藥的劑型和劑量（包括霧化給藥方式），具體劑量需要醫(yī)生結(jié)合患兒病情，與家長一起共同制定，便于患兒及其家長早期識別哮喘急性發(fā)作的先兆并及時(shí)給藥處理，提高哮喘患兒的哮喘控制水平和自我管理水平。
呼吸道病毒感染是兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的主要誘發(fā)因素之一。急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等[36]先兆征象，盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。研究顯示，高劑量布地奈德霧化吸入作為預(yù)先干預(yù)治療可明顯改善哮喘急性期癥狀，尤其是哮喘預(yù)測指數(shù)（asthma prediction index，API）陽性患兒[37]?？蛇x用MIST（Maintenance 對 Intermittent Inhaled Steroids in Wheezing Toddlers）研究中所采用的布地奈德混懸液1 mg/次，2次/d，連用7 天的治療方案[38]。
表2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法及療程
項(xiàng)目 輕度發(fā)作 中-重度發(fā)作 重度-危重發(fā)作用藥指導(dǎo)霧化吸入β2RA聯(lián)合布地奈德1 mg/次，2次/d；可間隔4～6 h重復(fù)給藥1次。初始治療時(shí)霧化吸入速效支氣管舒張劑聯(lián)合布地奈德1 mg/次，每次間隔30 min，可連用3次；之后維持1 mg/次，2次/d若為嚴(yán)重發(fā)作，或近期口服糖皮質(zhì)激素，需給予速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)盡早聯(lián)合布地奈德1 mg/次，2次/d注意事項(xiàng) 每次霧化治療后應(yīng)密切觀察并連續(xù)評估治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥；若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可縮短霧化給藥時(shí)間并增加頻次；急性期霧化吸入治療總療程7～10天
（陳愛歡 向 莉 劉傳合 李云珠）
兒童呼吸道喘息相關(guān)性疾病是一組以“喘息”為特征的呼吸道綜合征。兒童喘息原因諸多，主要包括支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘性肺炎等。廣義的概念包含了引起喘息的所有疾病。三分之一的嬰幼兒在3歲前會經(jīng)歷喘息發(fā)作的情況，其中一半將會持續(xù)到5～6歲。本文章節(jié)所指主要是毛細(xì)支氣管炎和以哮喘性支氣管炎為代表的反復(fù)喘息。具有哮喘家族史，過敏原、煙霧、PM2.5高暴露等危險(xiǎn)因素的喘息患兒，其喘息可能會持續(xù)反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高[39]。
毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為2～6月齡。1歲以內(nèi)第1次主要由病毒感染引起的喘息最易被診斷為毛細(xì)支氣管炎。感染累及直徑75～300 μm的毛細(xì)支氣管，病理改變包括上皮細(xì)胞壞死、黏膜水腫、黏液分泌增多、細(xì)支氣管狹窄與阻塞。發(fā)作以流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細(xì)濕啰音為主要臨床表現(xiàn)。最常見的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染。＜6月齡以及有先天性心臟病、免疫缺陷、營養(yǎng)不良等因素的高危嬰兒有較高的病死率。氣道上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及其相關(guān)炎癥因子分泌是引起氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)的主要機(jī)制。治療原則以支持、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善通氣，抗氣道炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥及合并癥為主[40]。因此，在使用β2RA及抗膽堿能藥物解除痙攣、舒張支氣管的同時(shí)，吸入布地奈德混懸液以消除非特異性氣道炎癥、改善通氣、恢復(fù)肺功能是重要的治療措施。布地奈德混懸液霧化吸入遵循足劑量、足療程和規(guī)范用藥的原則[13, 41, 42]。
2.1.1 毛細(xì)支氣管炎急性期霧化吸入治療[41] 布地奈德混懸液（1 mg/次）和支氣管舒張劑[短效β2受體激動劑（short-acting beta2-agonist，SABA）或/和短效抗膽堿能藥物（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）]聯(lián)合霧化吸入，霧化吸入對于特應(yīng)性體質(zhì)患兒效果可能更好。對于輕度喘息患兒，一般每日2～3次，可以有效緩解喘息癥狀。對于中-重度喘息患兒，如病情需要，聯(lián)合霧化吸入可每30 分鐘1次，連續(xù)3次，以有效減輕喘息癥狀，同時(shí)可給予全身使用糖皮質(zhì)激素。隨病情緩解，霧化吸入藥物與劑量不變，但霧化吸入的間隔時(shí)間可逐漸延長，可按需4～8 小時(shí)再重復(fù)。喘息進(jìn)一步緩解可2次/d，建議門診治療繼續(xù)維持3～5 天，住院治療可以繼續(xù)維持5～7 天。
2.1.2 毛細(xì)支氣管炎緩解期霧化吸入治療 毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀明顯緩解，則可進(jìn)一步減量治療，尤其是對于過敏體質(zhì)及具有家族過敏性疾病的患兒。布地奈德混懸液0.5 mg/次，2次/d。以后視病情逐漸減量，整個霧化吸入治療時(shí)間建議不少于3周。
哮喘性肺炎或支氣管肺炎（喘息型）在病因、病原、病理生理、臨床表現(xiàn)等方面與毛細(xì)支氣管炎非常相似，臨床也難以鑒別。有可能不同的是毛細(xì)支氣管炎更多以間質(zhì)性炎癥為主，而哮喘性肺炎伴有更嚴(yán)重的肺泡性滲出。霧化吸入治療方法在急性期與緩解期基本與毛細(xì)支氣管炎治療方法相同。
哮喘性支氣管炎指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作，具有與毛細(xì)支氣管炎相似的炎癥性病理改變，主要累及氣管、支氣管及細(xì)支氣管。臨床以咳嗽、喘息、氣促、兩肺哮鳴音為主要表現(xiàn)，常可反復(fù)發(fā)作。臨床出現(xiàn)3次及以上喘息癥狀則可稱為反復(fù)喘息。非哮喘兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息。早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病），主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息[8]；患兒無明顯特應(yīng)質(zhì)表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史；喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀。此類與病毒感染相關(guān)的急性喘息有可能發(fā)展為哮喘[43]。以哮喘性支氣管炎為代表的反復(fù)喘息患兒存在程度不同的氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性，因此，糖皮質(zhì)激素霧化吸入是最為重要的治療方法之一。
2.3.1 哮喘性支氣管炎急性發(fā)作霧化吸入治療 其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸入治療相似。
2.3.2 哮喘性支氣管炎緩解期霧化吸入治療 不考慮年齡因素，兒童API陰性患兒，霧化吸入布地奈德混懸液劑量從0.5～1.0 mg/d開始，逐漸減量，直至最小有效維持量（布地奈德劑量0.25 mg/d），建議療程為4～8周。對于API陽性的高危兒，需較長時(shí)間的布地奈德混懸液霧化吸入，劑量從1 mg/d開始，逐漸減量，每1～3個月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德劑量0.25 mg/d）。療程個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始診斷性治療，并定期評估治療的反應(yīng)。
BO是指小氣道損傷后炎癥及纖維化引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征，可由多種原因所致，兒童多發(fā)生在重癥呼吸道感染后[44]，表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)咳嗽、氣促、喘息、呼吸困難及活動不耐受。目前尚沒有公認(rèn)的BO治療準(zhǔn)則。多數(shù)采取持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)聯(lián)合其他支持治療，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同治療[44-46]。早期階段是臨床治療的關(guān)鍵時(shí)期。早期治療可阻斷疾病的進(jìn)程[47]。
糖皮質(zhì)激素治療可抑制氣道炎癥和纖維化形成，阻止BO的發(fā)展，同時(shí)能減少繼發(fā)病毒感染和過敏原觸發(fā)的氣道高反應(yīng)性。目前糖皮質(zhì)激素在BO中的應(yīng)用包括口服和靜脈用藥以及吸入治療[44]。病情較重及病程早期常使用全身型糖皮質(zhì)激素，有研究顯示采用靜脈激素沖擊治療，后期病情穩(wěn)定時(shí)予ICS，可以減少長期口服激素的不良反應(yīng)[48]。少數(shù)文獻(xiàn)指出對于臨床癥狀輕微、病情穩(wěn)定的患兒可直接采用ICS療法[44,49]。嚴(yán)重BO患兒呼吸道阻塞明顯，氣溶膠吸入困難，則需要加大ICS的吸入劑量，同時(shí)加用全身型糖皮質(zhì)激素[48]。ICS的參考用法：布地奈德混懸液（0.5～1.0 mg/次，2次/d）霧化吸入，或采用其他吸入劑型，如定量壓力氣霧劑、干粉吸入劑等[49]?？膳c全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，或同時(shí)結(jié)合其他治療手段[48,49]。具體療程需依據(jù)病情變化、定期評估結(jié)果而定[44]。
（張建華 鐘禮立 尚云曉 盛錦云）
咳嗽是兒童就診的最常見癥狀之一，根據(jù)咳嗽持續(xù)的時(shí)間，可以分為急性咳嗽（＜2周）、遷延性咳嗽（持續(xù)2～4周），慢性咳嗽（持續(xù)＞4周）[10]。急性咳嗽主要為感染因素引起，遷延性咳嗽的病因也多為感染或異物吸入等，慢性咳嗽病因復(fù)雜。慢性咳嗽根據(jù)原因可分為特異性咳嗽（咳嗽為特定疾病的癥狀，如百日咳、肺結(jié)核、呼吸道感染等）和非特異性咳嗽（通常所指的慢性咳嗽）。引起兒童慢性咳嗽的原因復(fù)雜多樣，不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差異。兒童非特異性慢性咳嗽的病因主要包括：CVA、UACS、PIC、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）及變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）等[10]。不同病因慢性咳嗽的病理機(jī)制不同，其中氣道炎癥是CVA，EB和AC共同的病理機(jī)制，三種疾病均對糖皮質(zhì)激素治療有效，被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽（corticosteroids sensitive cough，CSC）[50]。咳嗽高敏感性和氣道高反應(yīng)性是兒童感染后咳嗽的病理生理機(jī)制[50]。ICS治療慢性咳嗽主要機(jī)制是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，減少氣道上皮受體中TRPV1（transient receptor potential cation channel subfamily V member 1）過度表達(dá)，以及咳嗽中樞的易化有關(guān)[51]。
兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療。病因不明或沒有條件做檢查或不愿接受檢查者，可進(jìn)行診斷性治療；按CVA、UACS、PIC進(jìn)行診斷性治療[10]。干性咳嗽初始可給予ICS（霧化布地奈德1mg/次，2次/d），治療2～3周后再次評估，如果反應(yīng)良好考慮為CSC，可繼續(xù)予ICS治療（如霧化布地奈德，0.5～1.0mg/次，2次/d，4～8周）[52]。對抗生素及止咳治療無效的濕性咳嗽，如果對SABA有反應(yīng)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，可考慮ICS診斷性治療（如霧化布地奈德，1mg/次，2次/d，2周）[53]。
CVA是引起我國兒童慢性咳嗽的最常見病因[8,54]，是哮喘的一種不典型類型。其以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴喘息和氣促等典型哮喘的癥狀和體征，具有氣道高反應(yīng)性，抗哮喘藥物治療有效。其治療原則和典型哮喘相同?？人詴r(shí)間越長，進(jìn)展為典型哮喘的可能性就越大[55]，且若不及時(shí)干預(yù)，54%的患兒會進(jìn)展為典型哮喘[54]。未接受ICS治療的CVA患兒即使咳嗽緩解，其支氣管高反應(yīng)性并未得到根本改變[56]。因此，CVA患兒及早規(guī)范治療尤為重要。
CVA的患兒治療以吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體調(diào)節(jié)劑或兩者聯(lián)合治療為主，療程至少8周[10]。臨床針對不同年齡組患兒可以選擇不同劑型，如≤5歲CVA患兒可采用布地奈德混懸液霧化吸入治療。一項(xiàng)納入了914例≤5歲CVA患兒的開放性、多中心、非干預(yù)性的國內(nèi)臨床研究結(jié)果顯示，霧化吸入布地奈德混懸液7周，能顯著改善CVA患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好，值得臨床借鑒[57]。布地奈德混懸液按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予0.5～1.0mg/次，2次/d，不少于8周。
PIC是兒童慢性咳嗽的常見原因之一，尤其多見于≤5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染、咳嗽持續(xù)時(shí)間＞4周，排除其他慢性咳嗽疾病可考慮PIC。PIC的發(fā)生可能與氣道炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關(guān)[58]，導(dǎo)致氣道黏液分泌過多、氣道和（或）咳嗽受體高反應(yīng)性。PIC通常有自限性，如果咳嗽＞8周需考慮其他病因。有近3/4的PIC患者初期出現(xiàn)氣道高反應(yīng)[59]，因此臨床上咳嗽癥狀嚴(yán)重或頑固性咳嗽建議采取糖皮質(zhì)激素吸入治療[60]。長期ICS治療有助于氣道上皮細(xì)胞功能恢復(fù)[61]。
霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為0.5～1.0 mg/次，使用頻次依病情而定，療程2～3周。可顯著改善咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)性。
EB主要表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽[50]。EB以慢性氣道嗜酸粒細(xì)胞性炎癥為特征，痰嗜酸性粒細(xì)胞＞3%，無氣道高反應(yīng)，炎癥范圍較局限，炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患兒[50]。
EB對口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，而對支氣管舒張劑治療無效。EB患兒吸入布地奈德1 mg/次，2次/d，治療4周后，咳嗽癥狀明顯減輕，痰嗜酸粒細(xì)胞水平大幅下降[62]。建議首選ICS治療，如布地奈德霧化溶液0.5～1.0 mg/次，2次/d，持續(xù)時(shí)間不少于8周。
臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素和抗組胺治療能有效緩解癥狀，但又非哮喘、CVA或EB等，將此類咳嗽定義為AC。AC常為刺激性干咳，無氣道高反應(yīng)性，無氣道嗜酸性細(xì)胞浸潤，咳嗽感受器敏感性明顯升高。AC的治療主要應(yīng)用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。初期可短期口服糖皮質(zhì)激素3～5 天 [50]。有研究使用布地奈德混懸液霧化吸入治療，1 mg/次，2次/d，5 天為一個療程，共治療1～2個療程，可顯著改善咳嗽癥狀[63]。如ICS治療有效，推薦布地奈德治療，0.5～1.0 mg/次，2次/d，持續(xù)4周以上[50]。
百日咳（pertussis）是主要由百日咳鮑特菌感染引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月[64,65]。類百日咳綜合征指由支原體、衣原體、腺病毒等其他病原引起，臨床難以與百日咳區(qū)別的癥候群[66]。近年來，國內(nèi)外百日咳感染都呈上升趨勢，出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”[67,68]。
目前，百日咳或類百日咳綜合征的治療仍然以早期（尤其卡他期）采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療和對癥治療等為主。痙咳期最大的困擾是頻繁劇烈的咳嗽與黏液痰，目前尚無特別有效的治療措施。治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素（全身使用）、支氣管舒張劑、抗組胺藥等，由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究證據(jù)，目前沒有公認(rèn)的推薦意見[64,65,69]。國外一項(xiàng)研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療百日咳的基礎(chǔ)上霧化吸入布地奈德（≤2歲0.5 mg/次，2次/d；＞2歲1 mg/次，2次/d），可明顯改善咳嗽癥狀[70]。國內(nèi)也有臨床觀察性研究報(bào)告，在給予抗感染和其他一般治療的基礎(chǔ)上，使用布地奈德霧化吸入對于緩解痙攣性咳嗽癥狀效果明顯，可避免或減少使用全身型糖皮質(zhì)激素，尤其適用于小年齡兒童[66, 71, 72]。
對于百日咳或類百日咳綜合征，建議在痙咳期（2～6周）霧化吸入布地奈德（0.5～1.0 mg/次，2次/d）。同時(shí)，可與SAMA或/和SABA聯(lián)合霧化吸入，以減輕氣道炎性滲出、黏膜水腫與黏液分泌，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。
（郝創(chuàng)利 張建華 殷 勇 俞善昌 李昌崇 何慶南）
肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺部炎癥。多見于年長兒，咳嗽劇烈，疾病早期肺部體征少，僅少數(shù)肺部可聞及細(xì)濕啰音及喘鳴音，肺部X線病變明顯，部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，部分在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘[73]。MP感染引起哮喘發(fā)病及發(fā)作的機(jī)制主要與氣道上皮損傷、固有免疫作用活化、Th2細(xì)胞過度活化[74]有關(guān)，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性及氣道重塑。
在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療MP感染的同時(shí)，給予ICS霧化吸入輔助治療，可減輕氣道炎癥反應(yīng)。促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥有較好的療效。同時(shí)，ICS還有助于MP的清除。對處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德混懸液0.5～1.0 mg/次，同時(shí)聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d，用1～3周。對處于MP感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5～1.0 mg/d，持續(xù)使用1～3個月后復(fù)查。
（趙德育 劉瀚旻）
急性喉氣管支氣管炎（Croup）是引起兒童喉梗阻最常見的原因，6個月～6歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約2%～15%的患兒需住院治療，約0.5%～1.5%可能需要?dú)夤懿骞苤委?span tag='75,'>[75,76]。
多數(shù)Croup患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如RSV、流感病毒、MP也可引起[76]。循證依據(jù)表明，ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度Croup有肯定的治療效果[77]。因而多數(shù)專家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。
ICS霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情。系統(tǒng)綜述表明，地塞米松和布地奈德吸入均可有效緩解癥狀，用藥后1～2 小時(shí)即可起效[78]。霧化吸入布地奈德治療中重度喉氣管支氣管炎，與安慰劑相比，能明顯減輕癥狀，減少再就診和再住院次數(shù)[79]。曾有雙盲雙模擬研究比較口服地塞米松0.6 mg/kg和霧化吸入布地奈德混懸液 2 mg的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在急診室留院時(shí)間及降低嚴(yán)重度評分方面并無差異[76]。但是霧化吸入布地奈德混懸液比口服地塞米松的不良反應(yīng)更小，起效可能更快，可能更適合急性喉炎患者，但對嚴(yán)重喉梗阻者則應(yīng)同時(shí)使用全身型糖皮質(zhì)激素。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為2 mg/次，此后可每12 小時(shí)霧化吸入1次，最多用4次[80]。
（陳志敏 陳 強(qiáng)）
支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病。BPD患兒需要長期的氧療，并維持血氧飽和度在89%～94%[81]。一般認(rèn)為，應(yīng)用β2RA可改善氣道通氣，但對BPD患兒存活率、機(jī)械通氣時(shí)間，以及此后的氧氣依賴度并無明顯影響。對于應(yīng)用機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，全身型糖皮質(zhì)激素和吸入ICS可減輕因機(jī)械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生。人胎肺體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，布地奈德相對于地塞米松有更好的抗炎效果，能快速使全肺的趨化因子基因表達(dá)下降[82]。已有越來越多的證據(jù)顯示，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒早期使用ICS可有效減少校正胎齡36周時(shí)BPD和死亡的發(fā)生 [83,84]。一項(xiàng)863名早產(chǎn)兒參與的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，生后24 h內(nèi)吸入布地奈德直至校正胎齡32周，與安慰劑相比，顯著減少校正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生及再插管率[85]。但全身型糖皮質(zhì)激素和出生7 d后吸入ICS預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的臨床療效尚不肯定[86]?？紤]到ICS的不良反應(yīng)明顯少于全身型糖皮質(zhì)激素，因而有必要對ICS的有效性和治療方案進(jìn)行深入探討。其他治療方法可選用利尿劑，維生素A、E等。
歐洲、北美、東亞都有在早產(chǎn)兒中應(yīng)用ICS，尤其是布地奈德混懸液防治BPD的文獻(xiàn)報(bào)道[87,88]。有研究采用霧化吸入布地奈德混懸液 0.5 mg/次，2次/d，共14天 [86]，也有推薦治療1個月[89,90]。有關(guān)霧化吸入布地奈德混懸液不良反應(yīng)的報(bào)道很少。如應(yīng)用劑量較大，應(yīng)適當(dāng)控制療程，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
（陳志敏 陳 強(qiáng)）
需要?dú)夤懿骞艿奈Ｖ匕Y患兒霧化吸入布地奈德可預(yù)防拔管后并發(fā)癥，減少呼吸窘迫發(fā)生及降低再插管率[91]。根據(jù)患兒年齡，分別于插管前30 分鐘霧化吸入布地奈德混懸液1次，0.5～1.0 mg，拔管后每30 分鐘霧化吸入布地奈德混懸液，0.5～1.0 mg/次，2～3次/d；依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用ICS 3～5 d。
霧化吸入布地奈德混懸液的療效明顯優(yōu)于吸入地塞米松。在霧化吸入過程中需要密切觀察患兒呼吸道梗阻情況，及時(shí)調(diào)整合適的ICS劑量，次數(shù)及療程，一般情況下無不良反應(yīng)。
霧化吸入療法在兒童支氣管鏡操作中也有應(yīng)用。支氣管鏡診療刺激強(qiáng)度大，低氧血癥發(fā)生率高，患兒不適感強(qiáng)烈。在支氣管鏡操作前霧化吸入布地奈德混懸液（0.5～1.0 mg）聯(lián)合支氣管舒張劑可減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[92]。
（劉恩梅 鄧 力）
隨著臨床上需要長期ICS霧化治療患兒的增多，家庭霧化吸入治療模式日益受到關(guān)注。家庭霧化吸入治療不僅是治療場所的轉(zhuǎn)變，更是個體化治療、自我管理理念的提升和治療模式的突破。目前哮喘等慢性氣道炎癥性疾病長期治療狀況并不理想[93]，科學(xué)管理可提高長期治療的依從性及改善患兒疾病的預(yù)后。
在家庭中開展霧化吸入治療，可大大提高給藥的及時(shí)性、方便性和舒適度。與大部分醫(yī)院采用空氣壓縮泵霧化器一樣，在家庭中實(shí)施霧化吸入治療，其療效與在醫(yī)院霧化治療一致。吸入裝置操作簡單，給藥方式簡便易行，患兒家長易于接受?？杀苊饨徊娓腥?；患兒在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行治療，能更好地配合吸入，避免因恐懼造成的哭鬧。喘息出現(xiàn)時(shí)，能在第一時(shí)間給予霧化治療，避免病情進(jìn)一步加重。
需要長期ICS治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療，家庭霧化吸入治療可適用于各年齡組兒童，最常見的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患兒的長期維持期治療。
家庭霧化吸入方便家長根據(jù)患兒病情變化及時(shí)調(diào)整吸入藥物的劑量，應(yīng)用更為靈活，有利于控制病情進(jìn)展。當(dāng)哮喘患兒出現(xiàn)喘息的先兆癥狀時(shí)，就可以在家中提前作藥物劑量調(diào)整，有利于預(yù)防哮喘癥狀加重。有研究顯示，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀，如明顯咳嗽時(shí)，采用高劑量糖皮質(zhì)激素（布地奈德混懸液1 mg/次，2次/d，連用7 天）霧化吸入，即可達(dá)到較好的療效[94]。已經(jīng)逐步減量進(jìn)入緩解期的哮喘患兒，如果出現(xiàn)喘息發(fā)作和呼吸困難等癥狀時(shí)，家長可在第一時(shí)間增加用藥劑量，可有效降低喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度；喘息緩解后，再根據(jù)病情逐漸降低劑量，直至恢復(fù)到原先劑量。但是對于哮喘持續(xù)未能控制的患兒以及需要霧化治療的其他中重度呼吸系統(tǒng)疾病的患兒，病因復(fù)雜，需要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下綜合治療，不推薦在家中自行增加劑量。
（尚云曉 殷 勇）
參考文獻(xiàn)：
[1] 洪建國. 吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤, 殷凱生. 哮喘防治新進(jìn)展專題筆談[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-216.
[2] Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways. In:Hickey AJ, editor. Inhalation aerosols: physical and biological basis for therapy [M]. 2nd ed. New York: Informia Healthcare,2007: 1-30.
[3] Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, et al. In vitro comparison of nebulised budesonide (Pulmicort Respules) and beclomethasone dipropionate (Clenil per Aerosol) [J]. Pulm Pharmacol Ther,2005, 18(2): 151-153.
[4] Hess DR. Nebulizers: principles and performance [J]. Respir Care, 2000, 45(6): 609-622.
[5] 洪建國, 王乃禮. 哮喘的吸入治療和吸入裝置[J]. 臨床兒科雜志, 2000, 18(3): 185-186.
[6] Berg EB, Picard RJ. In vitro delivery of budesonide from 30 jet nebulizer/compressor combinations using infant and child breathing patterns [J]. Respir Care, 2009, 54(12): 1671-1678.
[7] Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology [J]. Chest, 2005, 127(1): 335-371.
[8] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志, 2016, 54(3): 167-181.
[9] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2017. Available from: www.ginasthma. org.
[10] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.《中華兒科雜志》編輯委員會. 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）[J]. 中華兒科雜志, 2014, 52(3): 184-188.
[11] Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children [J]. J Investig Allergol Clin Immunol, 2005, 15(3): 197-200.
[12] Castro-Rodriguez GA, Rodrigo GJ. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis [J].Arch Dis Child, 2010, 95: 365-370.
[13] Szefler SJ, Carlsson LG, Uryniak T, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma [J]. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013, 1: 58-64.
[14] McLaughlin T, Leibman C, Patel P, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications [J]. Curr Med Res Opin, 2007, 23(6): 1319-1328.
[15] Hochhaus G, M?llmann H, Derendorf H, et al.Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model [J]. J Clin Pharmacol, 1997,37(10): 881-892.
[16] Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments [J]. Mol Cell Endocrinol, 2006, 246(1-2): 142-146.
[17] Pedersen S, O'Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma [J]. Allergy, 1997, 52(39 Suppl): 1-34.
[18] 洪建國. 不斷提高兒童支氣管哮喘的診治水平[J]. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 721-723.
[19] Adcock IM, Gilbey T, Gelder CM, et al. Glucocorticoid receptor localization in normal and asthmatic lung [J]. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 154(3 Pt 1): 771-782.
[20] Daley-Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index [J]. Br J Clin Pharmacol,2015, 80(3): 372-380.
[21] Mendes ES, Pereira A, Danta I, et al. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids [J]. Eur Respir J, 2003, 21(6): 989-993.
[22] Dalby C, Polanowski T, Larsson T, et al. The bioavailability and airway clearance of the steroid component of budesonide/formoterol and salmeterol/fluticasone after inhaled administration in patients with COPD and healthy subjects: a randomized controlled trial [J]. Respir Res, 2009, 10: 104.
[23] Tunek A, Sj?din K, Hallstr?m G. Reversible formation of fatty acid esters of budesonide, an antiasthma glucocorticoid,in human lung and liver microsomes [J]. Drug Metab Dispos,1997, 25(11): 1311-1317.
[24] Miller-Larsson A, Jansson P, Runstr?m A, et al. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162 (4 Pt 1): 1455-1461.
[25] Rohatagi S, Rhodes GR, Chaikin P. Absolute oral versus inhaled bioavailability: significance for inhaled drugs with special reference to inhaled glucocorticoids [J]. J Clin Pharmacol, 1999,39(7): 661-663.
[26] Rohatagi S, Appajosyula S, Derendorf H, et al. Riskbenefit value of inhaled glucocorticoids: a pharmacokinetic/pharmacodynamic perspective [J]. J Clin Pharmacol, 2004,44(1): 37-47.
[27] Brand PL. Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma [J]. Paediatric Respiratory Reviews, 2011, 12: 245-249.
[28] Chen AH, Zeng GQ, Chen RC, et al. Effects of nebulized highdose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: a randomized, double-blind, placebocontrolled study [J]. Respirology, 2013, 18 Suppl 3: 47-52.
[29] Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma [J]. Acta Paediatr, 1999, 88(8): 835-840.
[30] 陳愛歡, 陳榮昌, 湛潔誼, 等. 霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素對兒童中重度支氣管哮喘急性發(fā)作的療效[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(4): 269-274.
[31] Konstantinou GN, Xepapadaki P, Manousakis E, et al.Assessment of airflow limitation, airway inflammation, and symptoms during virus-induced wheezing episodes in 4- to 6-year-old children [J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 131(1):87-93.e1-5.
[32] Benito-Fernandez J, Onis-Gonzalez E, Alvarez-Pitti J, et al.Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department [J].Pediatr Pulmonol, 2004, 38(2): 123-128.
[33] Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, et al. The Addition of Inhaled Budesonide to Standard Therapy Shortens the Length of Stay in Hospital for Asthmatic Preschool Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial [J]. Int Arch Allergy Immunol, 2015, 166(4): 297-303.
[34] Andrews AL, Teufel RJ, Basco WT Jr, et al. A cost-effectiveness analysis of inhaled corticosteroid delivery for children with asthma in the emergency department [J]. J Pediatr, 2012, 161(5):903-907.
[35] 申昆玲, 趙京. 中國兒童哮喘行動計(jì)劃的探索[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017, 32(4): 241-244.
[36] Balter M, Ernst P, Watson W, et al. Asthma worsenings:approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group [J]. Can Respir J, 2008, 15 Suppl B:1b-19b.
[37] Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing [J]. J Allergy Clin Immunol, 2008, 122(6): 1127-1135.e8.
[38] Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing [J].N Engl J Med, 2011, 365(21): 1990-2001.
[39] Teper AM, Colom AJ, Kofman CD, et al. Effects of inhaled fluticasone propionate in children less than 2 years old with recurrent wheezing [J]. Pediatr Pulmonol, 2004, 37(2): 111-115.
[40] 《中華兒科雜志》編輯委員會. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識（2014年版）[J]. 中華兒科雜志, 2015, 53(3): 168-171.
[41] 申昆玲, 李云珠, 李昌崇, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識[J]. 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 86-91.
[42] 王立波. 兒童慢性咳嗽的病因及治療[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2006, 21(4): 194-196.
[43] Tsukagoshi H, Ishioka T, Noda M, et al. Molecular epidemiology of respiratory viruses in virus-induced asthma [J].Front Microbiol, 2013, 4: 278.
[44] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議[J]. 中華兒科雜志, 2012, 50(10): 743-745.
[45] Hayes D Jr. A review of bronchiolitis obliterans syndrome and therapeutic strategies [J]. J Cardiothorac Surg, 2011, 6: 92.
[46] Fischer GB, Sarria EE, Mattiello R, et al. Post infectious bronchiolitis obliterans in children [J]. Paediatr Respir Rev,2010, 11(4): 233-239.
[47] Konen E, Gutierrez C, Chaparro C, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome in lung transplant recipients: can thinsection CTfindings predict disease before its clinical appearance[J]? Radiology, 2004, 231(2): 467-473.
[48] Williams KM, Cheng GS, Pusic I, et al. Fluticasone,Azithromycin, and Montelukast Treatment for New-Onset Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Hematopoietic Cell Transplantation [J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2016, 22(4):710-716.
[49] Calabrese C, Corcione N, Rea G, et al. Impact of long-term treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators on lung function in a patient with post-infectious bronchiolitis obliterans [J]. J Bras Pneumol, 2016, 42(3): 228-231.
[50] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(5): 323-354.
[51] Chung KF, Pavord ID, Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough [J]. Lancet, 2008, 371(9621): 1364-1374.
[52] Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 260s-283s.
[53] Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, et al.Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report [J]. Chest, 2017, 151(4):884-890.
[54] Todokoro M, Mochizuki H, Tokuyama K, et al. Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma [J].Ann Allergy Asthma Immunol, 2003, 90(6): 652-659.
[55] Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. Characteristics of patients with chronic cough who developed classic asthma during the course of cough variant asthma: a longitudinal study[J]. Respiration, 2005, 72(6): 606-611.
[56] Fujimura M, Hara J, Myou S. Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma: effect of inhaled corticosteroids [J].Cough, 2005, 1: 5.
[57] Zhou X, Hong J, Cheng H, et al. Budesonide suspension nebulization treatment in Chinese pediatric patients with cough variant asthma: a multi-center observational study [J]. J Asthma,2016, 53(5): 532-537.
[58] Chung KF, Lalloo UG. Diagnosis and management of chronic persistent dry cough [J]. Postgrad Med J, 1996, 72(852): 594-598.
[59] 于興梅, 朱海艷, 郝創(chuàng)利, 等. 不同病因兒童慢性咳嗽氣道高反應(yīng)的特征[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 55-58.
[60] Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidencebased clinical practice guidelines [J]. Chest, 2006, 129(1 Suppl):1s-23s.
[61] Durrani SR, Viswanathan RK, Busse WW. What effect does asthma treatment have on airway remodeling? Current perspectives [J]. J Allergy Clin Immunol, 2011, 128(3): 439-448;quiz 449-450.
[62] Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Airway inflammation,airway responsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilic bronchitis [J]. Eur Respir J, 2000, 15(4): 682-686.
[63] 岳麗萍, 程家永. 布地奈德混懸液霧化吸入治療慢性咳嗽的療效觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2009, 14(10): 1400.
[64] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會. 中國兒童百日咳診斷及治療建議[J]. 中華兒科雜志, 2017, 55(8): 568-572.
[65] Kilgore PE, Salim AM, Zervos MJ, et al. Pertussis:Microbiology, Disease, Treatment, and Prevention [J]. Clin Microbiol Rev, 2016, 29(3): 449-486.
[66] 崔云, 張育才, 戎群芳, 等. 兒童重癥百日咳及類百日咳綜合征的臨床特征比較[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2014,29(4): 270-273.
[67] Chiappini E, Stival A, Galli L, et al. Pertussis re-emergence in the post-vaccination era [J]. BMC Infect Dis, 2013, 13: 151.
[68] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會疫苗可預(yù)防疾病兒童百日咳臨床調(diào)查研究協(xié)作組. 持續(xù)性咳嗽兒童百日咳臨床多中心調(diào)查研究[J]. 中華兒科雜志, 2010, 48(10): 748-752.
[69] Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (9): CD003257.
[70] Winrow AP. Inhaled steroids in the treatment of pertussis [J].Pediatr Infect Dis J, 1995, 14(10): 922.
[71] 吳芝蘭, 余文華, 徐力. 布地奈德聯(lián)合沐舒坦及沙丁胺醇霧化吸入治療類百日咳綜合征的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2016, 28(4): 498-500.
[72] 張艷, 張朋, 李晶海. 嬰幼兒重癥百日咳臨床分析[J]. 中國婦幼保健, 2013, 28(2): 258-260.
[73] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會. 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(17): 1304-1308.[74] Watanabe H, Uruma T, Nakamura H, et al. The role of Mycoplasma pneumoniae infection in the initial onset and exacerbations of asthma [J]. Allergy Asthma Proc, 2014, 35(3):204-210.
[75] Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, et al. Nebulised steroid in the treatment of croup: a systematic review of randomised controlled trials [J]. Br J Gen Pract, 2000, 50(451): 135-141.
[76] Brown JC. The management of croup [J]. Br Med Bull, 2002,61: 189-202.
[77] Johnson D. Croup [J]. BMJ Clin Evid, 2009, 2009. pii: 0321.
[78] Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, et al. Glucocorticoids for croup[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 1:CD001955.
[79] Johnson DW. Croup [J]. BMJ Clin Evid, 2014, 2014. pii: 0321.
[80] Roberts GW, Master VV, Staugas RE, et al. Repeated dose inhaled budesonide versus placebo in the treatment of croup [J].J Paediatr Child Health, 1999, 35(2): 170-174.
[81] Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs [J]. Neonatology, 2008, 93(4): 302-308.
[82] Barrette AM, Roberts JK, Chapin C, et al. Antiinflammatory effects of budesonide in human fetal lung [J]. Am J Respir Cell Mol Biol, 2016, 55(5): 623-632.
[83] Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, et al. Inhaled versus systemic corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 5: CD002058.
[84] Shah VS, Ohlsson A, Halliday HL, et al. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in very low birth weight preterm neonatesm [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 1: CD001969.
[85] Bassler D, Plavka R, Shinwell ES, et al. Early inhaled budesonide for the prevention of bronchopulmonary dysplasia[J]. N Engl J Med, 2015, 373(16): 1497-1506.
[86] Onland W, Offringa M, van Kaam A. Late (≥7days) inhalation corticosteroids to reduce bronchopulmonary dysplasia in preterm infants [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 8:CD002311.
[87] Bassler D. Inhaled budesonide for the prevention of bronchopulmonary dysplasia [J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2017, 30(19): 2372-2374.
[88] Maas C, Poets CF, Bassler D. Survey of practices regarding utilization of inhaled steroids in 223 German neonatal units [J].Neonatology, 2010, 98(4): 404-408.
[89] 杜立中. 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良防治新理念[J]. 中國實(shí)用兒科雜志, 2014, 29(1): 12-15.
[90] 梁明, 郭剛智. 布地奈德混懸液治療早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的臨床觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2017, 33(14): 60-61.
[91] Abbasi S, Moradi S, Talakoub R. Effect of nebulized budesonide in preventing postextubation complications in critically patients: A prospective, randomized, double-blind,placebo-controlled study [J]. Adv Biomed Res, 2014, 3: 182.
[92] Akcora B, Celikkaya ME, Ozer C. Bronchoscopy for foreign body aspiration and effects of nebulized albuterol and budesonide combination [J]. Pak J Med Sci, 2017, 33(1): 81-85.
[93] Wong GW, Kwon N, Hong JG, et al. Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey [J]. Allergy, 2013, 68(4): 524-530.
[94] Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing [J].N Engl J Med, 2011, 365(21): 1990-2001.
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