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傷寒論 腹診總結(jié)

腹診方法:腹診時(shí),讓患者排空二便后仰臥于床上,兩手放在身體兩側(cè),頭部墊起,大致與身體呈一平面,袒露胸腹,全身放松,體態(tài)自然。待情緒安定后,先觀察患者腹外有無異常變化,然后,用觸、摸、按(見切診)三種方法,自上而下,先左后右,由輕到重按切腹部。

腹診的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中就有許多記載,至《傷寒雜病論》,腹診內(nèi)容大為豐富,且與辨證論治密切結(jié)合,在中醫(yī)腹診史上具有十分重要的作用和地位。其中《傷寒論》398條條文有114條論及腹診,《金匱要略》25篇,有近一半的篇章中論及腹診。

仲景腹診中多次提到的腹?jié)M、腹脹等腹候,除了可以是患者的自覺癥狀外,客觀體征上是指腹部的膨脹及皮肉(腹壁)的鼓張,即張力。腹部按壓時(shí)可感到抵抗增強(qiáng)。腹壁的緊張度、腹腔充實(shí)感。


涉及原文

一、按胸脅

胸為胸廓之前面,脅為胸廓側(cè)面腋下之部分。

胸脅苦滿(含:脅下滿、脅下硬滿、脅下痞硬、胸滿脅痛等等):

    腹證出現(xiàn)胸脅苦滿征,是使用柴胡劑的指征。如:

        “往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,……小柴胡湯主之。”

        “傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。”

        “陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯?!?/p>

        “本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯?!?nbsp;   


脅下痞:脅下捫及痞塊,固定不移??赡苁歉骨荒[瘤。

    “病脅下素有痞,連在臍傍,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結(jié),死。”


按心下

心下痞:心下痞是指病人自覺劍突下非脹非痛,滿悶不適,醫(yī)者按之不痛或有輕微之疼痛感。


心下痞分為兩種,一為心下痞軟(濡),一為心下痞硬。


心下痞濡者,心下按之濡軟無抵抗,多見于三黃瀉心湯證,大黃黃連瀉心湯證等。如:

    “心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之?!?/p>

    “心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之?!?/p>

    “傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。

    解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯?!?/p>


心下痞硬者,為上腹部扁平而按之腹肌較為緊張,疼痛不明顯,腹肌無底力和彈性者為人參證。多見于使用含有人參的方劑。如:

    “其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安,……甘草瀉心湯主之。”

    其中解釋心下痞硬是下之后,胃中空虛,客氣上逆所致,為使用人參的指征。論中別處也云:“陽微不可下,下之則心下痞硬?!?/p>

    “胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之。”

    “心下痞硬,噫氣不除者,旋復(fù)代赭石湯主之?!?/p>

    《外臺(tái)》云大半夏湯:“治嘔,心下痞硬者?!?/p>

    “利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?!?/p>


2 心下軟痛:心下常規(guī)手法按之腹肌柔軟,但在沖擊性觸診時(shí),劍突下壓痛明顯,同時(shí)可出現(xiàn)劍突下腹肌的緊張收縮,咽喉多見充血,病人多覺胸骨后窒悶,呼吸不暢,此為梔子證。


3 心下硬痛

心下按之腹肌緊張,觸痛明顯。(瀉心湯的痞也會(huì)有壓痛,但不明顯)

小陷胸湯證:

    “小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”

大柴胡湯證:

    “傷寒,發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之?!?/p>

    “按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯?!?/p>

    “嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈?!?/p>

    “熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯?!?/p>

大陷胸湯證:

    “若心下滿,而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之?!?/p>

    “結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之?!?/p>

    “從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之?!?/p>



二、按腹

腹?jié)M:腹?jié)M一方面是病人的自覺癥狀,滿悶不適,另一方面是一種客觀指征,望之腹部形態(tài)飽滿。如金匱“石水其脈自沉,外證腹?jié)M不喘”。


腹?jié)M有虛實(shí)二端:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之?!?/p>

腹?jié)M按之痛者為實(shí),如:

    “發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯?!?/p>

    “腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯?!?/p>

腹?jié)M按之不痛者為虛,如:

    “太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬。”



另有虛實(shí)夾雜:虛為素體虛,是為病癥實(shí),如:

    本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;

    大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。


桂枝加芍藥湯見于拘攣性腹痛,見于桂枝體質(zhì)兼有芍藥腹證者,即腹部按之拘急,疼痛不適者;桂枝加大黃湯多見于桂枝體質(zhì)兼有大黃腹證者,即腹部脹滿,觸痛明顯,拒按,或可捫及痞硬結(jié)塊者。桂枝體質(zhì)之腸梗阻,克隆恩病等等常常表現(xiàn)為此二方證。



三、按少腹

少腹癥象,包括少腹急結(jié),少腹硬滿,少腹?jié)M,少腹弦急,少腹拘急,少腹不仁等。病機(jī)其有實(shí)有虛,實(shí)者拒按,疼痛明顯,或有結(jié)塊,多與瘀血水飲癥瘕積聚等相關(guān),較為多見;虛者疼痛相對較輕,喜溫喜按,多與精氣營血不足,失于溫養(yǎng)所致。


1 實(shí)證:包括瘀血證,蓄水證,血水俱結(jié)證等等。瘀血證與蓄水證的區(qū)別在于小便利否。

瘀血證:

    主要表現(xiàn)為少腹壓痛,壓痛部位可以位于少腹之或左或右或中央,痛處固定不移,拒按有抵抗,或可捫及腫塊。其中左少腹壓痛桂枝茯苓丸證多見。右少腹壓痛要注意排除闌尾炎之可能。

    “太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,……但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?!?/p>

    “太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?!?/p>


蓄水證:

    “太陽病,身黃脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也;

    小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之?!?/p>


血水俱結(jié)證:

    婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴,生后者,此為水與血俱結(jié)在血室也,大黃甘遂湯主之。


2 虛證:少腹或見緊張拘急而按之無底力,或見軟弱,為精氣營血不足,失于溫陽所致。

“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”

“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?!?/p>

崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁。(不仁,有痿軟之意??滴踝值洌骸斗綍肥肿沭?,爲(wèi)不仁。)


悸動(dòng)

悸動(dòng)為一種搏動(dòng)感,悸動(dòng)部位有不同,常見者為心中悸,心下悸,臍下悸等等悸動(dòng)常見者為虛性之悸動(dòng)和水氣之悸動(dòng)。虛性之悸動(dòng)為體質(zhì)虛弱,沖氣上逆所致,多見于桂枝體質(zhì)。水氣之悸動(dòng)為飲停心下,水飲凌心或者臍下沖氣夾水上逆所致。


虛性之悸動(dòng)

“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?!?/p>

“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯之?!?/p>

“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?!?/p>

“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?!?/p>


水氣之悸動(dòng):

“假令瘦人有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之?!?/p>

“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸?!?/p>

“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。”

“傷寒厥而心下悸者,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也?!?/p>

“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之?!?/p>



,從以上原文看出《傷寒論腹診的范圍主要是胸脅及全腹。如:“腹?jié)M、胸滿、心下滿、胸滿肋痛、少腹?jié)M、腹脹滿、心下逆滿、胸肋苦滿、肋下滿痛、肋下滿、胸肋滿、少腹當(dāng)硬滿、硬滿而痛、胸肋滿、心下痞硬而滿、腹大滿不通、喘滿、胸中滿而煩、腹?jié)M而吐、腹?jié)M時(shí)痛、胸滿心煩、胸肋煩滿、小腹?jié)M、心中滿而煩、腹脹滿、心腹?jié)M、浮腫滿痛、脹滿、氣短胸滿、口干喘滿、胸脹滿、胸肋逆滿、心下滿痛、胸肋支滿、肋下支滿?!?/span>


一、腹脹滿:

    腹部望診可見膨大充盈,切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)

    腹,仲景講的腹部的范圍指“從心下到少腹”(《傷寒論》137條),這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下,直至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全腹范圍。

    在全腹部出現(xiàn)的癥狀和體征有滿、脹、里急、痛等。

    《靈樞·脹論》:“夫脹者皆在于臟腑之外,排臟腑而郭胸脅,脹皮膚,故命曰脹。”可見脹從望診可得知。

    滿,在《說文解字》中有兩個(gè)涵義,一是滿通悶,煩悶是主觀感覺,二是盈溢、充盈,是客觀征象,看上去膨大、飽滿。

     因此,腹脹、腹?jié)M的病人,腹部望診可見膨大充盈,切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)。腹脹滿或腹?jié)M在仲景書中頗為多見,如腹?jié)M,《傷寒論》中有25處,《金匱要略》有18處。


    腹脹滿或腹?jié)M的病機(jī)十分復(fù)雜,寒熱虛實(shí)均可出現(xiàn)腹脹滿或腹?jié)M,在與臟腑的關(guān)系中以與肝、脾、胃、腸的關(guān)系最大,但其他臟腑病變亦可見腹脹滿或腹?jié)M。

    

    ①腹?jié)M按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之(《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇)。

    ②腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯(《傷寒論》255條)。

    ③腹?jié)M時(shí)減或伴有間歇性隱痛,多為虛寒證(《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》,《傷寒論》273條、279條)。

    ④黃疸或虛勞病見腹?jié)M提示病情較重(《金匱要略·黃疸病》,《金匱要略·血痹虛勞病》)。

    ⑤陽明病便閉腹?jié)M,應(yīng)多考慮用攻下法(《傷寒論》241條)。

    ⑥陽明病見腹?jié)M而噦應(yīng)考慮病重(《傷寒論》232條)。

    ⑦客觀檢查腹部不脹大,而患者自覺腹脹嚴(yán)重,往往是嚴(yán)重的血瘀氣滯證(《金匱要略·瘀血病》)。    

    ⑧腹?jié)M提示腹水(《金匱要略·水氣病》)。


    腹?jié)M可分為虛實(shí)兩大類,虛者以脾胃虛寒證為多,特點(diǎn)是按之不痛或時(shí)有隱痛或伴有噦;實(shí)者以邪實(shí)為主,病邪有熱邪、寒邪、濕邪、宿食、水飲、瘀血等等。虛實(shí)夾雜者,往往提示病情較重。

二、胸脅苦滿:(苦于胸悶

   脅,指側(cè)胸部,為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱(“脅”本義指從腋下至腰上的部分,引申也指肋骨)。胸脅,即前胸和兩腋下肋骨部位的統(tǒng)稱?!?/span>醫(yī)宗金鑒.刺灸心法要訣》:“胸者,缺盆下,腹之上,有骨之處也?!薄夺t(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》:“其兩側(cè)自胸以下,至肋骨之盡處,統(tǒng)名曰脅。”

    胸脅苦滿,即胸脅部位滿悶不舒服。胸脅包括胸腔兩側(cè),這里是肝膽經(jīng)巡行的部位。少陽病小柴胡湯證主要是肝膽經(jīng)郁結(jié)不通的毛病,所以在這個(gè)肝膽經(jīng)巡行部位上,會(huì)出現(xiàn)滿悶不舒服(胸悶)

 胸脅,沿左右肋骨弓緣向上直至乳下。在這一部位有滿悶不適,既可是自覺癥狀,又可以是一個(gè)他覺的體征,即切按胸脅肋弓下緣,向乳頭方向推進(jìn),可感到抵抗,并或引起病人脹悶,甚則壓痛。如《傷寒論》231條說:“……腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通……?!?胸脅苦滿只在《傷寒論》96條提到,其余如104條、147條、229條等提到“胸脅滿”,其他條文提到的“胸脅煩滿”,《金匱要略》中提到的“胸脅逆滿、胸脅苦痛”等,均當(dāng)屬此候。

    病變臟腑主要為肝膽。證屬病邪侵犯肝膽或胸脅部位,氣機(jī)不暢,但亦可由其他臟腑病變,如脾胃、肺等的病證影響肝膽或胸脅部位而產(chǎn)生胸脅苦滿。病邪主要是熱邪,如《傷寒論》中小柴胡湯證所見,但亦可是寒邪,如《金匱要略》中附子粳米湯證見胸脅逆滿,或由飲邪所致,如《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯證見胸脅滿微結(jié),《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯證見胸脅支滿。至于《金匱要略·水氣病》篇第21條中的“胸脅苦痛”,當(dāng)屬劇烈咳喘而引起的。


三、心下痞硬:

    病變臟腑主要是脾胃。從仲景所述病證和用藥看,病變性質(zhì)有虛有實(shí),或虛實(shí)夾雜。病邪有寒有熱或寒熱交錯(cuò),亦可夾有濕邪、痰飲、食積或氣機(jī)逆亂等。如《傷寒論》163條桂枝人參湯證見心下痞硬,屬脾胃虛寒;165條大柴胡湯證的心中痞硬,其性質(zhì)與心下痞硬相同,部位可能高些,緊靠劍突,證屬實(shí)熱;157條生姜瀉心湯證和158條甘草瀉心湯證均見心下痞硬,證屬中焦寒熱交錯(cuò),虛實(shí)夾雜。161條旋復(fù)代赭湯證見心下痞硬,乃由脾胃氣虛,氣機(jī)上逆所致。


四、腹痛:

    腹痛,有的是指病人自覺癥狀,但有不少是指客觀體征,即腹診時(shí)按之則痛,如《傷寒論》137條:“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”,340條:“小腹?jié)M,按之痛”,《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》:“腹中寒氣,雷鳴切痛”,及“腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”等等。涉及范圍有全腹、中上腹、臍周、少腹等。該腹候在《傷寒論》中凡15見,在《金匱要略》中凡22見。


五、少腹硬滿與少腹急結(jié):

    少腹部的腹候提示病變涉及的臟腑主要有大腸、膀胱、子宮及附件,病機(jī)以瘀血最多。14處中有10條為瘀血,如《傷寒論》106條桃核承氣湯證、124條抵當(dāng)湯證、《金匱要略·婦人雜病》溫經(jīng)湯證和大黃甘遂湯證等。此外,實(shí)熱、痰飲、停水、氣滯寒凝、氣血虧虛等均可出現(xiàn)少腹部腹候。如《傷寒論》137條結(jié)胸證見少腹硬滿而痛,治用大陷胸湯,《金匱要略》中淋證見小腹弦急,腸癰見少腹腫痞,治用大黃牡丹湯,虛勞見少腹拘急,治用八味腎氣丸。


-- 作者:北冥有魚

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